張皓倩 楊必安

營(yíng)衛(wèi)在經(jīng)脈內(nèi)外偕行人體五十度最終匯合于手太陰,即“合陰”?！鹅`樞·脈度》[1]48云:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)?！辈忌⒂谲|體外部,聯(lián)系腠理孔竅的為陽(yáng)絡(luò);布散于軀體內(nèi)部,散胃聚心,調(diào)節(jié)百脈氣血的為陰絡(luò)[2],肺之絡(luò)脈亦有營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行,以統(tǒng)帥一身氣血。因此營(yíng)衛(wèi)失常會(huì)在一定程度上對(duì)肺的體用產(chǎn)生影響[3-4],引起相關(guān)肺系病證。后世醫(yī)家探究肺痿、肺癰、肺脹三病,雖多從五行、寒熱、氣血津液等入手,但均可歸納于營(yíng)衛(wèi)之中。筆者將以《傷寒雜病論》《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等營(yíng)衛(wèi)基本理論為前提,對(duì)三病進(jìn)行系統(tǒng)的論述,以拓展中醫(yī)辨證用藥的新思路。

1 張仲景營(yíng)衛(wèi)觀與《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)觀一脈相承,而又有所創(chuàng)新發(fā)揮

張仲景在著書(shū)時(shí)“乃勤求古訓(xùn),博采眾方,撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《陰陽(yáng)大論》《胎臚藥錄》,并平脈辨證,為《傷寒雜病論》合十六卷”,可見(jiàn)《傷寒論》《金匱要略》中的營(yíng)衛(wèi)觀與《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》較為契合。而張仲景更加注重與臨床病證的結(jié)合,有所創(chuàng)新發(fā)揮,因此掌握營(yíng)衛(wèi)的陰陽(yáng)屬性、循行道路、生理病理對(duì)肺系乃至其他疾病的深層探究至關(guān)重要。

1.1 營(yíng)衛(wèi)同源,衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰,寸尺決斷

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出營(yíng)衛(wèi)是以胃化生的水谷精微為物質(zhì)基礎(chǔ),與人體百態(tài)息息相關(guān)的精氣。因此麥門(mén)冬湯的粳米,炙甘草湯、生姜甘草湯、射干麻黃湯等的生姜、大棗這些藥食兩用的藥物都能夠平補(bǔ)中焦以顧護(hù)化源之地,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

再根據(jù)《傷寒·辨脈法》[5]1-2對(duì)脈的陰陽(yáng)劃分,以及“陽(yáng)脈浮陰脈弱者,則血虛,血虛則筋急也”“其脈沉者,榮氣微也”“其脈浮,而汗出如流珠者,衛(wèi)氣衰也”等條文,可將衛(wèi)與陽(yáng)氣對(duì)應(yīng),營(yíng)與陰血對(duì)應(yīng)?！秱て矫}法》[5]23云:“寸脈下不至關(guān),為陽(yáng)絕;尺脈上不至關(guān),為陰絕?！边@與《難經(jīng)·二難》[6]23中“從關(guān)至尺是尺內(nèi),陰之所治也;從關(guān)至魚(yú)際是寸內(nèi),陽(yáng)之所治也”相符,說(shuō)明寸至關(guān)候陽(yáng)氣,即衛(wèi),尺至關(guān)候陰血,即營(yíng)。因此就可更好地理解“尺中遲”為“榮氣不足,血少故也”[5]70,“尺中脈微”為“里虛”[5]70,不可使用汗法,“須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈”。對(duì)于不滿足“津液自和”即榮血不足的肺痿,張仲景用方多偏陰柔以滋養(yǎng)營(yíng)陰,而不似肺癰、肺脹諸方多用通利辛散的藥物。

1.2 營(yíng)衛(wèi)同行合陰,以三焦為通路

“上焦開(kāi)發(fā),宣五谷味……中焦受氣取汁”[1]68,結(jié)合營(yíng)衛(wèi)的陰陽(yáng)屬性,以及營(yíng)衛(wèi)“別出兩行”[1]98,可推斷衛(wèi)出上焦,營(yíng)出中焦[7]和《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[1]49-50中三焦?fàn)I衛(wèi)的關(guān)系相呼應(yīng)?！盃I(yíng)在脈中,衛(wèi)在脈外”[3]49-50,《難經(jīng)·三十難》[6]27講“榮衛(wèi)相隨”,說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)互補(bǔ),殊途偕行,“合陰”于肺以司體用?！秱け婷}法》[5]4云:“陰陽(yáng)相搏,名曰動(dòng),陽(yáng)動(dòng)則汗出,陰動(dòng)則發(fā)熱。形冷、惡寒者,此三焦傷也。”《金匱要略》[8]60云:“陽(yáng)氣不通,即身冷?！薄峨y經(jīng)·六十六難》[6]51稱(chēng)三焦為“原氣之別使……經(jīng)歷于五臟六腑?！比羧共粫?則“表氣微虛,里氣微急,三焦相混,內(nèi)外不通,上焦怫郁……中焦不治……榮衛(wèi)不通,血凝不留”[5]12“榮衛(wèi)不能相符,三焦無(wú)所仰”[5]27?？梢?jiàn)營(yíng)衛(wèi)在四肢百骸、五臟六腑內(nèi)流通于三焦,結(jié)合麥門(mén)冬湯、炙甘草湯、桔梗白散等方未專(zhuān)一于肺臟而兼顧胃、心、大腸等其他臟腑,但又主治肺系病證的情況,可推斷三焦內(nèi)若有一處失和則可借營(yíng)衛(wèi)失和為傳導(dǎo)致他處發(fā)病,故“合陰”之肺受累,當(dāng)細(xì)心審查有無(wú)其他病位,這也是整體觀念在營(yíng)衛(wèi)理論上的體現(xiàn)。

1.3 營(yíng)衛(wèi)主導(dǎo)人體的生理病理

《靈樞·天年》[1]97云:“血?dú)庖押?營(yíng)衛(wèi)已通……乃成為人……營(yíng)衛(wèi)之行,不失其常……各如其常,故能長(zhǎng)久”,說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)對(duì)人身性命至關(guān)重要?！秱摗て矫}法》[5]16云:“榮衛(wèi)血?dú)?在人體躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通……榮衛(wèi)流行,不失衡銓?！笨梢?jiàn)張仲景在六經(jīng)辨證時(shí)重視營(yíng)衛(wèi)的狀態(tài),即素體的正氣虛實(shí),并在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上將營(yíng)衛(wèi)失和與外邪以及更多具體病證方藥相聯(lián)系:太陽(yáng)中風(fēng)之桂枝湯“陽(yáng)浮而陰弱”,當(dāng)為衛(wèi)氣不足,肌表不固,則惡風(fēng)汗出,又營(yíng)陰受損,津液不充,則衛(wèi)氣不得扶持?！盃I(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”是由于素體營(yíng)衛(wèi)俱不足,感受風(fēng)邪后,衛(wèi)氣暫起抗邪而郁,呈現(xiàn)相對(duì)一強(qiáng)一弱的狀態(tài)[9]。太陽(yáng)傷寒之麻黃湯“陽(yáng)氣重”[5]69,說(shuō)明此時(shí)機(jī)體應(yīng)為腠理閉塞,衛(wèi)陽(yáng)不暢,但營(yíng)血尚充足,因此可用麻黃桂枝相伍發(fā)汗。少陽(yáng)病之小柴胡湯亦是在疏利三焦的基礎(chǔ)上調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)通路,使得“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”[5]133。

此外,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》[8]27-31開(kāi)篇直接言明肺癰“風(fēng)中于衛(wèi)”“熱過(guò)于榮”的病機(jī)特點(diǎn),并引發(fā)咳嗽、咽干、吐膿血等癥狀,而肺痿、肺脹與肺癰在病位、癥狀等方面有相似之處,因此以營(yíng)衛(wèi)理論概括并深入鑒別三病的診治是在張仲景營(yíng)衛(wèi)觀范圍內(nèi)的一次合理的挖掘與創(chuàng)新。

2 從病機(jī)鑒別肺痿、肺癰、肺脹的營(yíng)衛(wèi)側(cè)重點(diǎn)

2.1 歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一,以營(yíng)衛(wèi)為綱更易統(tǒng)一

古代醫(yī)家對(duì)三病的認(rèn)識(shí)多從虛實(shí)、六淫、病理產(chǎn)物等出發(fā),觀點(diǎn)較為多樣,缺乏統(tǒng)一性。巢元方[10]95提出:“虛邪中于肺,肺萎之病也?！闭J(rèn)為肺痿屬虛證,而周學(xué)海[11]提及肺絡(luò)瘀滯可致肺痿。二者在肺痿虛實(shí)及是否生成病理產(chǎn)物上看法不一;陳實(shí)功[12]、黃元御[13]認(rèn)為火邪、濕邪等導(dǎo)致肺癰,陳世鐸[14]則講“因肺氣虛也……而后結(jié)為癰”,認(rèn)為正虛才是肺癰的根本原因;巢元方[10]64云:“咳病由肺虛感微寒所成……胃逆聚還肺,肺則脹滿,氣遂不下,故為咳逆”“肺主氣,肺氣有余,即喘咳上氣。若又為風(fēng)冷所加……氣聚于肺,令肺脹”,指出肺脹虛證為肺氣虛損致胃氣上沖,實(shí)證為肺氣壅滯,朱丹溪[15]卻認(rèn)為肺脹是痰瘀阻礙氣機(jī)所致。

在當(dāng)代醫(yī)家中,晁恩祥認(rèn)為肺痿為本虛標(biāo)實(shí),本虛多為肺、腎,標(biāo)實(shí)則多為風(fēng)、毒、痰、瘀,并提出肺纖維化可按中醫(yī)肺痿論治的觀點(diǎn)[16];龐立健立足于肺痿與肺纖維化的對(duì)應(yīng)關(guān)系,從絡(luò)病出發(fā),提出“絡(luò)虛不榮”為肺纖維化的主要病機(jī)[17];印會(huì)河認(rèn)為肺癰由熱傷肺氣,蒸液成痰,熱壅血瘀,肉腐血敗,成癰化膿造成[18];趙紹琴認(rèn)為肺癰可分為四期:初期相當(dāng)于溫病衛(wèi)分證,中期、極期、后期均屬于氣分證,中期將成氣分熱盛,極期已成熱盛肉腐,后期氣分邪熱未清,氣陰兩傷[19]。洪廣祥將慢阻肺歸屬于肺脹,認(rèn)為素體陽(yáng)虛為本,復(fù)感風(fēng)寒外邪,形成痰瘀伏肺為標(biāo),共同導(dǎo)致肺脹發(fā)病[20];周仲瑛認(rèn)為“肺病及心”、痰瘀阻肺是肺脹的基本病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合先賢理論與臨床研究,將外邪、正邪虛實(shí)變化以及病理產(chǎn)物等條件對(duì)病證進(jìn)行匯總,詳細(xì)論述其轉(zhuǎn)歸,并與一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病相聯(lián)系,他們的看法觀點(diǎn)較前人更加全面,在臨床上也更加準(zhǔn)確[21]。但目前關(guān)于營(yíng)衛(wèi)與臨床的探討仍占少數(shù),同時(shí)外邪犯人擾亂正氣以及素體的虛實(shí)都可投射到營(yíng)衛(wèi)是否充足,津液、痰飲、瘀膿等實(shí)邪也是以營(yíng)衛(wèi)為物質(zhì)基礎(chǔ)而成[22],臟腑間功能的協(xié)調(diào)也依賴(lài)營(yíng)衛(wèi)在三焦的正常循行,故以營(yíng)衛(wèi)對(duì)病證的理法方藥進(jìn)行統(tǒng)一概括是合理的。下面筆者試從營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)論述肺痿、肺癰、肺脹三病的病因病機(jī)以及治療方案。

2.1.1 營(yíng)虛致肺痿,營(yíng)滯致肺癰 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》[8]27-31認(rèn)為肺痿、肺癰一虛一實(shí),對(duì)比脈虛數(shù)與脈數(shù)且滑實(shí)的脈象可推斷肺痿屬營(yíng)虛證,肺癰屬營(yíng)實(shí)證[23]。

肺癰之“風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈”為風(fēng)邪傷衛(wèi),熱邪傷營(yíng)。《傷寒論·辨脈法》[5]11云:“諸脈浮數(shù),當(dāng)發(fā)熱,而灑晰惡寒,若有痛處,飲食如常者,蓄積有膿也?！惫蕫汉且驘嵝皩?dǎo)致?tīng)I(yíng)血凝滯,聚于肺而成膿,而不僅是衛(wèi)陽(yáng)不固引起的表之惡寒,應(yīng)為“振寒”。閻闖[24]在基于肺癰證治研究中指出在肺癰潰膿期及恢復(fù)期津血均傷,需滋陰養(yǎng)血、化瘀止血,血脈受累,肺癰必當(dāng)治血,也表明肺癰存在營(yíng)血瘀滯的病機(jī)。

綜上對(duì)比,肺痿為營(yíng)陰受損,上焦可兼有熱邪;肺癰為熱滯營(yíng)血成瘀[25],衛(wèi)氣開(kāi)合失司[26]。

此外,《金匱要略·婦人雜病脈證并治》[8]88云:“婦人之病,因虛積冷結(jié)氣,為諸經(jīng)水?dāng)嘟^,至有歷年血寒,積結(jié)胞門(mén)。寒傷經(jīng)絡(luò),凝堅(jiān)在上,嘔吐涎沫,久成肺癰,形體損分”,強(qiáng)調(diào)婦人諸病中也常見(jiàn)肺癰,但病機(jī)與第七篇相去甚遠(yuǎn),是因虛、寒、氣致婦人病,首當(dāng)其沖為月經(jīng)不調(diào),寒入營(yíng)血,胞宮不通。若寒邪停留上焦,肺之血脈不暢成瘀再成肺癰。曹穎甫[27]言:“大抵水寒血郁之證,久必生熱,若凍瘃家然,始則寒凝而痛,久乃熱郁而潰。”說(shuō)明此種肺癰日久也可化熱成膿,但在臨床治療中需把握疾病發(fā)展階段,分清寒熱,不可失治誤治。

2.1.2 衛(wèi)氣壅滯致肺脹[28]“上氣,喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”,喘兼躁,類(lèi)似于衛(wèi)郁熱甚的大青龍湯證,且汗法與衛(wèi)氣郁閉甚至壅滯的病機(jī)較為相符。《素問(wèn)·大奇論篇》[29]179云:“肺之壅,喘而兩滿?！薄鹅`樞·脹論》[1]72云:“肺脹者,虛滿而咳喘?！闭f(shuō)明肺脹的咳喘胸滿與脹病之衛(wèi)氣逆行相應(yīng)[26]。

此外,“上氣,面浮腫,肩息,其脈浮大,不治;又加利,尤甚”[8]27-31。此為上盛下虛之肺脹,脈浮大表明陽(yáng)氣浮越,又下利,更損耗陰液,不可局限于肺脹,可投以四逆加人參湯救亡存陽(yáng)。

但是還需注意,肺脹不及時(shí)治療則可轉(zhuǎn)化為“其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)”[8]56的風(fēng)水,因風(fēng)邪擾衛(wèi),但衛(wèi)氣已衰弱,又有水氣留于肌表,故肺脹也當(dāng)有衛(wèi)氣壅滯不行致津液停留而生水濕或痰飲[28]。相較于肺痿、肺癰,肺脹的病機(jī)更側(cè)重于衛(wèi)氣壅滯,兼有水液的停聚。

2.1.3 營(yíng)衛(wèi)失和可致肺癰、肺脹相互轉(zhuǎn)化 營(yíng)衛(wèi)匯合于肺,互相影響。若肺癰日久不愈,肺不能通調(diào)水道,凝聚水濕痰飲,與瘀膿互結(jié),使衛(wèi)氣壅滯于肺,則可轉(zhuǎn)化為肺脹。若感受風(fēng)寒外邪,衛(wèi)氣郁閉成肺脹,肺中水濕痰飲凝聚,長(zhǎng)久壅滯血脈,營(yíng)血成瘀化熱生膿,則可轉(zhuǎn)化為肺癰。即營(yíng)衛(wèi)失調(diào)可導(dǎo)致痰瘀,痰瘀也可進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)[30]。

2.2 肺痿癥狀偏營(yíng)虛,肺癰癥狀偏營(yíng)滯

相較于肺脹較為突出的咳喘,肺痿、肺癰的癥狀較為相似,雖然肺癰有胸部隱痛、振寒的特點(diǎn),但臨床上一些病人并不會(huì)在早期表現(xiàn)出來(lái),因此需要進(jìn)一步區(qū)分,根據(jù)二者營(yíng)虛、營(yíng)滯的病機(jī)不同,可從渴與不渴、咳吐物性質(zhì)方面進(jìn)行鑒別。

2.2.1 肺痿多咽干口渴,肺癰咽干不渴 參考犀角地黃湯所主熱入營(yíng)血證的“時(shí)欲漱水不欲咽”[31],肺癰應(yīng)為口干咽燥,但不欲飲即病人不主動(dòng)索水或淺嘗輒止,單純的口干咽燥不能作為判斷渴與不渴的指征。

肺痿為營(yíng)陰大損,兼有熱邪留于上焦,故《千金》生姜甘草湯治療肺痿所出現(xiàn)的咽喉干燥和口渴,當(dāng)為能飲多飲。

但甘草干姜湯之“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴”[8]27-31。是由于即使病人小便增多更傷陰液,但寒邪在肺,掩蓋了營(yíng)陰不足而干燥的本質(zhì),故以溫陽(yáng)散寒為先,如果服藥后病人出現(xiàn)了口渴的癥狀,則屬消渴,再依法施治。相較于服用小青龍湯后出現(xiàn)的口渴可以“少少與飲之”[5]76,肺痿仍重在營(yíng)陰受損,絕非飲水可解,故仍要重視口渴的癥狀。

2.2.2 肺痿咳吐物偏清稀,肺癰偏濃稠 肺痿未強(qiáng)調(diào)惡寒吐膿是因?yàn)樗伢w營(yíng)陰已有不足,無(wú)成膿的物質(zhì)基礎(chǔ),且肺體萎弱不能敷布精氣,反聚為“濁唾涎沫”[32],《說(shuō)文解字》[33]注“唾,口液也”“涎,慕欲口液也”“沫,水也”,說(shuō)明肺痿的“濁唾涎沫”泛指較為清稀的口涎唾沫;而因營(yíng)血在相對(duì)充足的情況下瘀滯為肺癰膿血,因此“吐如米粥”的質(zhì)地應(yīng)十分稠厚,甚至有肉眼可見(jiàn)的痰塊或膿塊,恰如米粥里的米,較為直觀,更符合二者營(yíng)虛和營(yíng)滯的特點(diǎn)。

3 起于營(yíng)衛(wèi),治于營(yíng)衛(wèi)

3.1 肺痿以復(fù)營(yíng)生津,調(diào)理中焦[34]為要

“治痿者,獨(dú)取陽(yáng)明”[29]169,營(yíng)衛(wèi)化源于陽(yáng)明,故應(yīng)調(diào)理中焦,這也符合“培土生金”的思想[35-36]。

麥門(mén)冬湯治療虛熱肺痿。《神農(nóng)本草經(jīng)》[37]6云“麥門(mén)冬,味甘,平。主心腹結(jié)氣,傷中,傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦,短氣。久服輕身,不老,不饑。”“上焦開(kāi)發(fā)……中焦受氣取汁”[1]68“飲食自倍,腸胃乃傷”[32]165。傷中、傷飽致胃絡(luò)脈受損,水谷不能被運(yùn)化,直接影響了營(yíng)衛(wèi)的物質(zhì)基礎(chǔ);胃絡(luò)不通,阻礙了營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的道路,營(yíng)不能上注于肺脈,也間接影響了心行榮血的功能,心肺陰血俱不足則生心火、肺火,易生肺痿;未能傳至上焦的衛(wèi)氣聚于胃中,影響了脾胃的沖和之氣而妄動(dòng),化而為火,上燔于肺[38],助生肺胃之火,因此有羸瘦、短氣之癥,“氣有余便是火”[15]37。也可考慮為衛(wèi)氣壅滯兼化火之肺脹。吳海鳳等[39]從陽(yáng)氣上亢、虛火炎上、痰飲咳逆3個(gè)方面分析并運(yùn)用麥門(mén)冬湯,表明麥門(mén)冬湯主要通過(guò)麥冬使逆亂于肺胃的衛(wèi)氣恢復(fù)正常并大補(bǔ)營(yíng)陰。麥門(mén)冬能清胃火滋胃陰,抑衛(wèi)助營(yíng),消散心腹結(jié)聚邪氣,恢復(fù)胃絡(luò)脈功用,調(diào)和胃、肺、心的陰陽(yáng)氣血,故麥門(mén)冬適用于因飲食過(guò)度導(dǎo)致胃運(yùn)及營(yíng)衛(wèi)失常之證。半夏再助麥門(mén)冬斂降上逆陽(yáng)明之氣,配以參、草及粳米溫養(yǎng)脾胃,滋補(bǔ)沖和之氣,成就麥門(mén)冬湯養(yǎng)陰清熱,止逆下氣的功效[40]103。張丹丹[41]認(rèn)為麥門(mén)冬湯可補(bǔ)土生金,恢復(fù)脾胃升降,則助營(yíng)陰化源。

《千金方》生姜甘草湯以參、姜、草、棗滋補(bǔ)脾胃,助營(yíng)衛(wèi)生化以治肺痿。甘草湯直接以生甘草恢復(fù)營(yíng)陰。炙甘草湯則以炙甘草、生地、阿膠為主滋養(yǎng)脾胃與腎水,兼用麥門(mén)冬,再配桂、參、姜、棗、酒扶助心陽(yáng),同時(shí)調(diào)治先后天使?fàn)I血化源,衛(wèi)氣暢達(dá)。治療寒性肺痿的甘草干姜湯所用干姜需炮,實(shí)則為炮姜,炮姜色黑味苦,黑入血分,與味甘之甘草相配有苦甘化陰之妙[42],故可復(fù)營(yíng)生津。

3.2 肺癰以通利營(yíng)衛(wèi),利氣排膿[23]為要

桔梗湯條文所列諸癥可以視為較為典型的肺癰表現(xiàn)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[37]27云:“桔梗,味辛,微溫。主胸脅痛如刀刺,腹?jié)M,腸鳴幽幽,驚恐悸氣?！毙孛{為肝膽經(jīng)循行處,肺宣發(fā)肅降失常,肝膽氣機(jī)亦受影響,氣滯不通則胸脅痛兼腹?jié)M;肺與大腸互為表里,肺氣不利,腸腑傳道不暢,則腸鳴;膽者中正之官,甲木升發(fā)受阻則驚恐悸氣。故桔梗主金、木氣機(jī),尤以恢復(fù)肺金升降為要,助肺中衛(wèi)氣通達(dá),破瘀血膿痰。再配以生甘草瀉火生津,使?fàn)I血流通,則肺癰可解。此外,高向軍[43]認(rèn)為桔梗湯中桔梗量較甘草量大者對(duì)于久病導(dǎo)致咽后壁濾泡增生出現(xiàn)的咽喉不適,能夠加大散結(jié)作用,使肺中痰癰排出。

《外臺(tái)秘要》桔梗白散由桔梗、貝母、巴豆組成,根據(jù)“若下多不止,飲冷水一杯則定”可判斷其所治肺癰在熱滯營(yíng)血的基礎(chǔ)上兼有寒象,而“病在膈上者,吐膿血;膈下者瀉出”表明此方既能排在肺之痰飲瘀膿,又能排在腸之積滯污穢,較桔梗湯而言更兼顧了下焦。徐則先[44]、王煥庭[45]運(yùn)用桔梗白散治療癰膿阻肺,上下不通型肺癰,且患者服后各自出現(xiàn)嘔吐、排泄穢物的癥狀后病情明顯好轉(zhuǎn),表明桔梗白散適用于上下焦穢濁較重的情況,較桔梗湯有更為明顯的通利營(yíng)衛(wèi)的作用。

《千金》葦莖湯中葦莖[46]象震,稟水中之真陽(yáng),中空能理肺氣,性涼而善升,其上升之力可至腦部而不僅于肺,即“其在上者,因而越之”,配葶藶子“破堅(jiān)逐邪,通利水道”[47],通利衛(wèi)氣與營(yíng)陰所化痰瘀交阻壅滯,再以大棗金土之氣剛?cè)嵯酀?jì),破壅滯兼顧護(hù)營(yíng)衛(wèi)生化之源[48]。石積會(huì)[49]運(yùn)用葦莖湯通利營(yíng)衛(wèi),治療熱毒蘊(yùn)結(jié)、肉敗血腐之肺癰,收到了較好的臨床療效。

3.3 肺脹以宣衛(wèi)化飲,辛散寒熱[50]為要

射干麻黃湯能散寒宣肺,降逆化痰,以恢復(fù)肺中衛(wèi)氣宣暢[51]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[37]48云:“射干,味苦,平。主咳逆上氣,喉痹咽痛,不得消息,散結(jié)氣,腹中邪逆,食飲大熱?！惫噬涓芍饕{(diào)治機(jī)體上逆的肺胃邪氣,消散熱毒,配麻黃、細(xì)辛解表,使壅滯的衛(wèi)氣得以宣發(fā),表寒亦可消除。紫菀、款冬、半夏化痰止咳,五味子收斂因咳嗽耗散的氣陰,生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),則肺脹可愈。

厚樸麻黃湯則主要以厚樸、麻黃、杏仁升降肺氣,宣通衛(wèi)氣,但重用石膏清氣分熱,因此適用于衛(wèi)氣壅滯,寒飲化熱之肺脹[28]。付興等[52]認(rèn)為《金匱》肺癰初期病機(jī)經(jīng)歷了風(fēng)邪傷衛(wèi),入肺化熱,耗傷氣陰,濕聚為痰,熱傷血脈,血凝不行的演變過(guò)程,指出厚樸麻黃湯為肺癰初期之主方。澤漆湯則為衛(wèi)氣壅滯于里而非肌表,寒熱邪氣積聚心腹,故以紫參通利九竅,兼以黃芩清熱,白前、桂枝恢復(fù)肺之升降,半夏、澤漆、生姜散飲止咳,治療衛(wèi)氣郁肺,飲熱互結(jié)之肺脹。

越婢加半夏湯以麻黃宣暢衛(wèi)氣,石膏清里熱,半夏化飲,姜、棗、草培中調(diào)和營(yíng)衛(wèi),用于衛(wèi)郁于表,飲郁化熱之肺脹。小青龍加石膏湯在小青龍湯外寒內(nèi)飲的基礎(chǔ)上以石膏清飲郁化熱,但此證應(yīng)為衛(wèi)郁于表,飲甚于熱之肺脹[40]114。

此外,皂莢丸治療肺脹是以大量皂莢清化頑痰來(lái)宣暢肺衛(wèi),屬于“急則治其標(biāo)”的范疇,亦可用于肺癰,只是不可長(zhǎng)期服用。李晶晶[53]、岳旭東[54]在臨床上運(yùn)用皂莢丸來(lái)開(kāi)破膠痰,也是以宣暢衛(wèi)氣來(lái)通利痰飲而使呼吸通暢。

4 總結(jié)

營(yíng)衛(wèi)理論在教材和現(xiàn)代中醫(yī)著作中大多只出現(xiàn)在太陽(yáng)病或外感表證等內(nèi)容里,但與內(nèi)科雜病的關(guān)聯(lián)卻缺乏相應(yīng)的重視,同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等古籍對(duì)營(yíng)衛(wèi)與臨床諸病的探究程度也絕不僅僅是蜻蜓點(diǎn)水般淺顯。本文嘗試根據(jù)營(yíng)衛(wèi)在人體循行五十度后匯合于手太陰肺,考慮營(yíng)衛(wèi)失常與肺系疾病的聯(lián)系,將正氣虛實(shí)、津液陰血、痰飲瘀膿、氣機(jī)升降、咳逆喘嗽與營(yíng)衛(wèi)產(chǎn)生關(guān)聯(lián),闡述營(yíng)虛之肺痿當(dāng)復(fù)營(yíng)生津、營(yíng)滯之肺癰當(dāng)利氣排膿、衛(wèi)氣壅滯之肺脹當(dāng)宣衛(wèi)化飲的治則,以及根據(jù)營(yíng)血虛損與充實(shí)從口渴飲水與否以及咳吐物質(zhì)地來(lái)區(qū)分肺痿、肺癰,并分析常用方藥的思路與側(cè)重點(diǎn),以期能夠使?fàn)I衛(wèi)理論在未來(lái)能夠更好地與臟腑、經(jīng)絡(luò)、八綱辨證互相融合,指導(dǎo)更多內(nèi)外科疾病的證治,開(kāi)辟出一條中醫(yī)診治新思路。