陳嘉悅 牛麗強(qiáng) 單敏敏 郭楠 蘇雪瑩 薛靜雯 滕羽鷗 梁騰霄

膿毒癥是指由感染所引起的宿主反應(yīng)失調(diào)而危及生命的器官功能障礙;膿毒性休克為膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝的紊亂,其較單純膿毒癥具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn),早期識(shí)別與采取適當(dāng)治療可改善膿毒癥患者預(yù)后[1]。

中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥屬“外感熱病”范疇,其以“熱、毒、瘀、虛、腑氣不通”為主要病機(jī)[2],呈現(xiàn)出腑實(shí)、熱、瘀起始,邪盛毒損,正氣虧虛甚至衰敗的變化特點(diǎn),至膿毒癥病入為正氣衰敗則預(yù)后不佳。結(jié)合膿毒癥愈后及病機(jī)變化,本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為早期識(shí)別膿毒癥,以早期干預(yù),能夠及時(shí)清除病理毒邪,截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢,減少膿毒癥向休克轉(zhuǎn)化為宜。本團(tuán)隊(duì)通過翻閱古籍與文獻(xiàn)探尋膿毒癥適宜的治療方法,發(fā)現(xiàn)通腑清熱活血法治療膿毒癥的大量依據(jù),此法在臨床上也取得一定療效。故本文旨在探明通腑清熱活血法“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”膿毒癥病勢的歷史源流和機(jī)理,為臨床提供理論支持。

1 通腑清熱活血法與截?cái)嗯まD(zhuǎn)法引入膿毒癥治療的演變

1.1傷寒學(xué)派以通腑法祛邪外出,奠定膿毒癥治療基礎(chǔ)

《傷寒論·序》記載張仲景時(shí)期的一次大疫“建安紀(jì)年以來,猶未十年,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”,張仲景立《傷寒雜病論》,從六經(jīng)闡釋外邪傷人的傳變規(guī)律和治療方法,其通腑驅(qū)邪法為后世膿毒癥的治療奠定了基礎(chǔ)。

傷寒多以太陽病為始,醫(yī)家多以汗吐下治之,然或用藥不及“汗先出不徹”,或用藥太過汗后下利而“亡津液,胃中干燥”皆可轉(zhuǎn)屬陽明,而見“不更衣,內(nèi)實(shí),大便難”的腑實(shí)之象。張仲景診病強(qiáng)調(diào)“但見一癥便是”,通常認(rèn)為腑實(shí)證以胃中燥為因,以大便難為象,然細(xì)讀傷寒,太陽病“若胃氣不和譫語者,少與調(diào)胃承氣湯”,又“傷寒十三日,過經(jīng),譫語者,以有熱也,當(dāng)以湯下之”,陽明病“胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之”,二陽并病太陽證罷“大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯”,少陰病“下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯”,可知譫語是提示病情進(jìn)展,提示用藥時(shí)機(jī)的標(biāo)志之一。

張仲景治病強(qiáng)調(diào)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,把握疾病傳變時(shí)機(jī),治法得當(dāng)方可阻邪傳變。腑實(shí)證常以承氣湯類通腑為治,若“傷寒十三日不解,過經(jīng),譫語者……若自下利者,脈當(dāng)微厥,今反和者,此為內(nèi)實(shí)也,調(diào)胃承氣湯主之”,此雖日久,但尚未及劇,故以調(diào)胃承氣兼顧脾胃,但仍以湯下以求蕩邪,以截?cái)喔行吧駚y而生壞證。若“不大便五六日,上至十余日”則可見“日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨(dú)語如見鬼狀;若劇者,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視”的癥狀,此腑實(shí)不通,熱甚于內(nèi),胃中水竭所致,張仲景以大承氣湯主之,急下以存陰,防陰津干涸而病勢難逆。脈弦轉(zhuǎn)澀而不治是陽明內(nèi)結(jié)“不治”之證的標(biāo)志之一,張仲景以大承氣湯截?cái)嘈盁嵘钊?神亂脈逆。以下法通腑,若時(shí)機(jī)不當(dāng)可致太陽之邪深入陽明而為壞證,若時(shí)機(jī)得當(dāng)脾胃得固,陰液得存,則疾病向愈。

除經(jīng)典的三承氣湯,治“熱結(jié)膀胱、其人如狂……少腹急結(jié)”之桃核承氣湯和治腸癰“少腹腫痞,按之即痛如淋”之大黃牡丹湯亦見于《傷寒雜病論》,此皆取承氣通腑之意,又加桃核、牡丹之類以求治血之效,是通腑法清熱結(jié)合活血法去邪毒的有效嘗試。

張仲景的《傷寒論》是外感熱病奠基之作,其通腑法對(duì)后世治療外感熱病影響深遠(yuǎn)。部分醫(yī)家沿襲張仲景的思想形成傷寒一派,承揚(yáng)通腑以療熱病的治療思想,如許叔微《傷寒九十論》言“臟有熱毒,雖衰年亦可下;臟有寒邪,雖壯年亦可溫”,臟熱不應(yīng)受限于形氣之盈虧而忌用下法。任越庵《傷寒法祖》提出“急下以存其真陰”,急下通腑以存陰液,可截?cái)酂岵〗騻?。另有醫(yī)家在傷寒的基礎(chǔ)上演變出新理論,河間學(xué)派即在其列,將火熱理論引入熱病認(rèn)識(shí),在通腑之上發(fā)展新的治療理論。膿毒癥由感染所誘發(fā),病勢傳變迅速且病勢深重,癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱及多臟器損傷,甚則休克,與傷寒傳變?nèi)肜锏谋憩F(xiàn)相應(yīng),故通腑為近現(xiàn)代治療膿毒癥的重要療法之一。

1.2河間學(xué)派以清熱法清解火熱邪氣,豐富膿毒癥治療理論

張仲景時(shí)代以傷寒為主,而劉完素出生的河間地區(qū)土性剛燥,時(shí)人喜飲酒食肉,故易蘊(yùn)生熱邪。且劉氏所處的南宋金元時(shí)期,因南北戰(zhàn)爭,災(zāi)荒紛至,疫癘橫行,而這些熱病療以《局方》所推行溫燥之品效不佳,故劉完素取前賢經(jīng)驗(yàn)和道教醫(yī)學(xué)理論,受《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條多屬于火的啟示,創(chuàng)立火熱論,一反當(dāng)時(shí)流行的善用溫燥藥的習(xí)慣,多以寒涼之品清熱瀉火,對(duì)后世產(chǎn)生很大影響,亦為豐富膿毒癥治療理論做出了貢獻(xiàn)。

劉完素認(rèn)為六經(jīng)傳變無寒熱之分,皆為熱病,如《傷寒直格》中言“厥后朱肱奉議作《活人書》,尚失張仲景本意,將陰陽字釋作寒熱,此差之毫厘,失之千里”“經(jīng)曰‘人之傷于寒也,則為病熱’……以至張仲景直言傷寒者,言外傷之寒邪也,以分風(fēng)、寒、暑、濕之所傷,主療不同,故只言傷寒,而不通言熱病也”,即張仲景所言傷寒為感邪之因,劉氏所言熱病為致病之機(jī),對(duì)后世溫病學(xué)的獨(dú)立起到重要作用。

劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提出“皆屬于熱”“皆屬于火”諸癥,將火熱證擴(kuò)大為50余種,其中惡寒戰(zhàn)栗、譫妄等熱證,躁擾狂越、嗌食不下等與膿毒癥的臨床癥狀相似。劉氏以清熱法祛除火熱邪氣,其《素問玄機(jī)原病式》中以“寒藥”論承氣湯,“以使熱極而為陽厥者,以承氣湯之類寒藥下之,熱退而寒得宣通,則厥愈矣。慎不可用銀粉、巴豆性熱大毒丸藥下之,而反耗陰氣,而衰竭津液”,認(rèn)為承氣湯除通腑瀉下之功外還有清里熱之效,繼承張仲景之理,又融入火熱之思,擴(kuò)展了承氣湯的功能及應(yīng)用范圍。其《傷寒直格》載“兩感勢甚者,通宜解毒加大承氣湯下之。熱不退者,宜再下之”,又載“腹?jié)M煩渴,脈沉實(shí)而有下證者,三一承氣湯下之”,自創(chuàng)三一承氣湯治邪熱郁結(jié)在里,蘊(yùn)含了以通腑法瀉熱的治療思路。更言“凡一切大熱狂躁喘滿及陰厥極甚,蓄熱內(nèi)深”者用黃連解毒湯清熱解毒,強(qiáng)調(diào)清熱解毒是截?cái)嗖莅l(fā)展的關(guān)鍵,“勢惡者,(三一承氣湯)加黃連解毒湯下之”,熱勢重者,則清熱解毒與通腑瀉下之法同用,表明通腑清熱合法是病情惡化時(shí)的重要治療手段。但若陽厥深重或失下熱極,不可“急下之”,否則陰絕陽脫,此時(shí)宜以“涼膈散或黃連解毒湯養(yǎng)陰退陽”,待熱散脈復(fù)而有力,方可予“三一承氣湯下之,或解毒加大承氣湯尤良”,進(jìn)一步闡明了通腑與清熱時(shí)機(jī)的把控。

劉完素受自然與社會(huì)環(huán)境的影響,在承襲古訓(xùn)之上,將火熱概念引入外感熱病體系,創(chuàng)立火熱論的學(xué)術(shù)思想,為治療熱病提供了新的思路,對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。馬完素在《傷寒醫(yī)鑒》中提出三陰三陽,均為熱證之理,承揚(yáng)劉完素的思想。張從正《儒門事親》曰“攻里不遠(yuǎn)寒”,即“若病在里者,雖堅(jiān)冰積雪之時(shí),不避司氣之寒,亦必以寒藥攻其里”,明確里熱之證需予苦寒藥涌泄之。后歷史將受火熱論影響深遠(yuǎn)的醫(yī)家統(tǒng)歸為河間學(xué)派,河間學(xué)派的歷史地位得以確立。此外,火熱思想的引入,也為百年之后明清溫病學(xué)說的成形和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1.3溫病學(xué)派以活血法祛除瘀邪,膿毒癥治療初具雛形

《難經(jīng)》載“傷寒有五:有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”,張仲景獨(dú)辨風(fēng)寒,劉完素立論火熱,王道安在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中劃寒熱之界,極大程度上劃清溫病與傷寒之界限。至明代崇禎辛巳年發(fā)大疫,史載“疫氣流行,感者多,于五六月益甚,或合門傳染”,時(shí)“醫(yī)者彷徨無措,病者日近危篤”,使吳又可意識(shí)到“夫溫疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,疫癘邪氣的確立極大豐富了溫病學(xué)說,其“異氣所感”之說也為現(xiàn)代中醫(yī)理解膿毒癥等感染性疾病奠定了基礎(chǔ)。其后葉天士《溫?zé)嵴摗烽_篇言“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌粽撝畏?則與傷寒大異”,明確熱病的發(fā)生并非均是傷于寒邪。吳鞠通《溫病條辨》提出“溫病有九”之說,言“有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧?以病因和相應(yīng)癥狀區(qū)分溫病,為后世依據(jù)膿毒癥病因與癥狀將膿毒癥歸于外感熱病提供了思路。

外感熱病從傷寒六經(jīng)傳變,到六氣皆從火化,至溫病階段發(fā)展出了以衛(wèi)氣營血辨淺深,以上中下焦定病位的辨證方法,更適用于全身癥狀的辨治?！霸谛l(wèi)汗之可也”與傷寒派汗吐下法治外感互參,“到氣才可清氣”與火熱派清熱之法互參,“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”“入血就恐耗血?jiǎng)友币讶簧婕扒鍩崤c治血時(shí)機(jī)的把握。吳又可《溫疫論》曰“大小便蓄血,便血……邪熱久羈,無由以泄,血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò)”,瘀熱互結(jié)于下焦,迫血流行,則下焦血出,“應(yīng)下稽遲,血竭氣耗,內(nèi)熱煩渴譫語”,熱灼陰血,熱耗血竭,則神志不識(shí)。與傷寒所言的腑實(shí)胃燥傷陰不同,疫疬之邪在傷陰的基礎(chǔ)上有動(dòng)血的趨勢,且易導(dǎo)致瘀熱內(nèi)生而產(chǎn)生嚴(yán)重疾病反應(yīng)。治療上,《溫疫論》載“溫疫發(fā)熱一二日,舌上白苔如積粉,早服達(dá)原飲一劑,午前舌變黃色,隨現(xiàn)胸膈滿痛,大渴煩躁,此伏邪即潰,邪毒傳胃也。前方加大黃下之,煩渴少減,熱去六七,午后復(fù)加煩躁發(fā)熱,通舌變黑生刺,鼻如煙煤,此邪毒最重,復(fù)瘀到胃,急投大承氣湯”,在達(dá)原飲清熱化濕祛除疫邪之上,再以通下、活血藥物急攻之,清熱、通腑、活血合法方能奏效,吳又可急癥需急攻的治療思想和三法適時(shí)應(yīng)用的時(shí)機(jī)把握是截?cái)嗖∏榘l(fā)展的關(guān)鍵,蘊(yùn)含急攻祛邪、截?cái)嗖葜?為膿毒癥“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”提供依據(jù)。葉天士《臨癥指南醫(yī)案》言“久病入絡(luò)”“久病血瘀”,《溫?zé)嵴摗份d入血分“直須涼血散血”,將活血化瘀法引入溫病治療。吳鞠通《溫病條辨》認(rèn)識(shí)到溫病發(fā)病并非單一衛(wèi)氣營血傳變,可見衛(wèi)氣營血同病,治宜清熱、活血、通腑諸法聯(lián)用,如“熱病經(jīng)水適至,十余日不解,舌痿飲冷,心煩熱,神氣忽清忽亂,脈右長左沉,瘀熱在里也,加減桃仁承氣湯主之”,氣營同病,需清除熱邪并活血化瘀,以祛熱瘀之邪從腸腑之道而出。急病急攻、適時(shí)施法、諸法聯(lián)合是確保溫病療效的關(guān)鍵,通腑清熱活血法治療膿毒癥的療法趨于成熟。

溫病諸家將活血法融入溫?zé)嶂匕Y的治療,極大豐富了熱病治療體系。溫病疫癘的提出同時(shí)啟迪了近現(xiàn)代傳染病學(xué),現(xiàn)今傳染病學(xué)的中醫(yī)治療與外感熱病治療體系息息相關(guān),通腑—清熱—活血治療膿毒癥的療法脈絡(luò)在歷史經(jīng)驗(yàn)及臨床驗(yàn)證中也逐漸成形。此外,溫病衛(wèi)氣營血概念的提出也為近現(xiàn)代“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”概念的提出打下基礎(chǔ)。

1.4“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”概念引入膿毒癥治療

溫病學(xué)的成熟為截?cái)嗯まD(zhuǎn)法的提出奠定基礎(chǔ)。姜春華教授依據(jù)溫病衛(wèi)氣營血治療總綱,首提 “截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的治療思路,即病之始用藥得力,可阻斷病勢,需警戒“前后不循緩急之法,慮其動(dòng)手便錯(cuò)”的錯(cuò)誤。具體治療上姜教授認(rèn)為清熱解毒是重要的截?cái)喾椒?通腑攻下是治療急癥快速截?cái)嗟闹匾侄?且需早用涼血化瘀[3]。貝潤浦[4]解讀其師“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”之思路為早期果斷采取措施和特效方藥以快速祛除病邪而打斷疾病傳變,若不能快速祛除病邪也要救急截危以阻止病情進(jìn)一步惡化,并根據(jù)姜教授行醫(yī)經(jīng)歷與用藥特點(diǎn)總結(jié)為“截?cái)嗯まD(zhuǎn)四法”,即重用清熱解毒,早用攻下直折,及時(shí)活血化瘀,迅速固正防脫。

其后顧伯華教授將“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”概念應(yīng)用在外感熱病范疇中膿毒癥的治療,并結(jié)合其師朱良春教授所提出治療溫?zé)岵⌒璐蚱菩l(wèi)、氣、營、血的傳變規(guī)律和通下重在存陰的學(xué)術(shù)理論,提出治療膿毒癥應(yīng)早、中期即蕩滌毒邪,急下存陰,以“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”膿毒癥病勢的觀點(diǎn)[5]。

隨著醫(yī)學(xué)對(duì)于膿毒癥的認(rèn)識(shí)不斷深入,在總結(jié)前賢治療膿毒癥的方法之上,現(xiàn)代醫(yī)家也意識(shí)到膿毒癥的干預(yù)節(jié)點(diǎn)也是治療膿毒癥的重要一環(huán),在把握以通腑清熱活血法治療膿毒癥的基礎(chǔ)上,也需要抓緊膿毒癥的治療時(shí)機(jī),及時(shí)干預(yù),以防病勢深入難以挽回。

2 從通腑清熱活血法截?cái)嗯まD(zhuǎn)論治探討膿毒癥的病機(jī)

2.1毒熱侵襲,正邪交爭

膿毒癥因感受毒邪而起,熱毒熾盛,熱邪與正氣交爭則發(fā)熱。臨床需警惕老年患者熱勢不高的情況,患者年老體衰,感受毒邪后熱勢低微,然正氣不充,毒邪入里傳變迅速,較早出現(xiàn)臟器損傷的表現(xiàn)。熱盛腠理開,則汗出,疫癘之疾邪熱夾濕可見汗液黏稠,正氣脫失可現(xiàn)渾身濕冷、大汗淋漓之表現(xiàn),臨床需仔細(xì)辨別。毒熱之邪灼傷陰液,陰津受損,則患者表現(xiàn)為咽干、口渴、皮膚干燥等津虧之象。中焦氣機(jī)是臟腑氣機(jī)升降的樞紐,熱毒阻滯氣機(jī),中焦氣機(jī)升降失衡,則見脘痞脹滿、惡心嘔吐。胃為水谷之海,熱灼水竭,胃腑受納腐熟之力受損,津液不行,則大便燥結(jié)。中焦癥狀的出現(xiàn)及轉(zhuǎn)變,對(duì)于膿毒癥病勢的傳變具有提示意義,毒邪損傷胃腑,胃氣衰敗,則飲食不下,甚者食入即吐,此為膿毒癥預(yù)后不良的征兆。熱毒侵襲臟腑,傷津煉血,瘀血內(nèi)生阻滯血脈,機(jī)體不得濡養(yǎng),可見舌色紫、四末微涼、脈澀等。此階段腑實(shí)、熱邪、瘀血壅滯臟腑氣血,以熱證與輕度可逆的臟腑損傷癥狀為主,為膿毒癥以通腑清熱活血法逆轉(zhuǎn)病勢的最佳節(jié)點(diǎn)。

毒邪侵襲,熱毒、腑實(shí)、瘀血之邪損傷臟腑的過程中,劇烈邪正交爭是膿毒癥產(chǎn)生嚴(yán)重疾病反應(yīng)的重要病機(jī)。如熱毒侵肺,肺熱壅盛,阻滯氣機(jī),肺失宣降則咳嗽、喘憋,然劇烈正邪交爭影響機(jī)體內(nèi)在平衡,邪熱壅滯瘀血內(nèi)生,氣血失調(diào),肺臟壅滯更甚,則可見面目青紫,呼吸微弱?，F(xiàn)代研究認(rèn)為由感染向膿毒癥的轉(zhuǎn)變是促炎介質(zhì)引起的過度機(jī)體免疫反應(yīng)的結(jié)果[6],與中醫(yī)認(rèn)為劇烈邪正交爭是膿毒癥嚴(yán)重疾病反應(yīng)產(chǎn)生的思想相應(yīng)。

2.2瘀熱毒邪,損傷臟腑

若未能及時(shí)清除毒邪,熱、瘀、腑實(shí)搏結(jié)致病,則病勢深入,累及多臟,造成毒損臟腑的結(jié)局。毒熱壅滯,胃中水竭,水谷不充,正氣來復(fù)無源。熱灼胃腑,津液不行,則大便燥結(jié),熱與腑實(shí)相搏結(jié),燥屎不下則腑氣不通,又進(jìn)一步影響氣機(jī)升降。氣機(jī)阻滯,血液不行,加之邪熱進(jìn)一步煉熬陰血,熱瘀互結(jié),四肢百脈失于濡養(yǎng),則四末涼,臟腑失于滋養(yǎng),則臟體受損而功能減弱。瘀熱阻滯脈絡(luò),血絡(luò)受損,則可見局部出血、斑疹。

熱、瘀、腑實(shí)交織,正虛邪盛,熱勢較前不顯,腑實(shí)、瘀血之證突出,然正氣未脫,若迅速祛除病邪,予機(jī)體恢復(fù)的時(shí)間,仍有截?cái)嗌踔聊孓D(zhuǎn)病勢的機(jī)會(huì)。此外,需謹(jǐn)防正氣損傷過度,正虛欲脫之證,臨床以飲食不下、神志改變、出血等為病勢深入的前兆。

2.3正氣損極,正虛欲脫

若病理毒邪未得到及時(shí)清除,使得毒邪持續(xù)損害人體,病邪不斷深入,正氣損耗更甚,以致正氣暴脫,則出現(xiàn)大汗淋漓、神昏、脈厥等一系列癥狀。邪盛正衰,正氣損耗以致攝血無力,氣虛血溢,輕則出現(xiàn)皮膚或孔竅的出血,重則出現(xiàn)臟器及體表的大范圍出血,血不得止又使得承載之氣不斷逸散,氣隨血脫。陽氣與陰血的亡脫均使得機(jī)體呈現(xiàn)一派暴脫之象,即進(jìn)入膿毒癥休克狀態(tài),難挽頹勢。

3 以通腑清熱活血法截?cái)嗯まD(zhuǎn)論治膿毒癥

3.1治療膿毒癥的關(guān)鍵在于抓住截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢的時(shí)機(jī),減輕臟腑受損

膿毒癥患者受毒邪侵襲,正氣受損,祛邪乏力,邪氣猖獗于內(nèi),正氣衰敗,轉(zhuǎn)為閉脫之證,即進(jìn)入膿毒癥休克階段,此時(shí)機(jī)體平衡徹底打破,古代多為“不治”之“死證”,即使有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的支持,也難以逆轉(zhuǎn)其頹勢。故臨床早期識(shí)別膿毒癥,以截?cái)嗯まD(zhuǎn)其病勢,阻斷臟器的損傷,才能獲得最大的生存機(jī)會(huì)?，F(xiàn)代研究[7]也發(fā)現(xiàn)若不阻斷機(jī)體過度應(yīng)答進(jìn)一步損傷組織臟器,將會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)循環(huán)休克、多臟器功能受損的休克階段,且組織細(xì)胞的損傷是不可逆的。故在自身過度應(yīng)答沒有引發(fā)多器官組織損傷前及時(shí)運(yùn)用有效手段進(jìn)行治療,截?cái)噙M(jìn)一步機(jī)體損傷是膿毒癥治療的關(guān)鍵。

所以抓住截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢的節(jié)點(diǎn)在膿毒癥的治療中尤為重要,此需結(jié)合膿毒癥表現(xiàn)出的癥狀及內(nèi)在病機(jī)轉(zhuǎn)變而辨識(shí)。毒邪侵襲人體,正邪交爭之時(shí),正氣有余,臟腑受損程度輕,此階段是截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥病勢最佳時(shí)機(jī)。若熱毒、血瘀、腑實(shí)夾雜致病以致多臟受累,仍有采取快速祛邪的治療方法以獲得病勢截?cái)嗌踔僚まD(zhuǎn)的機(jī)會(huì),使得臟器損傷得到控制,為機(jī)體正氣來復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

3.2通腑清熱活血法是實(shí)現(xiàn)膿毒癥截?cái)嗯まD(zhuǎn)的主要手段

在把握膿毒癥截?cái)嗯まD(zhuǎn)的時(shí)機(jī)之上,需予治療速清毒邪,截?cái)嗌踔聊孓D(zhuǎn)病勢,留存正氣以供機(jī)體恢復(fù)。結(jié)合膿毒癥病機(jī)及傳變,通腑清熱活血三法合用順應(yīng)病機(jī)病勢,可快速逐邪,以達(dá)截?cái)嗄孓D(zhuǎn)病勢之效。然臨床應(yīng)用需根據(jù)病機(jī)傳變不同,審證治之。

毒熱侵襲,正邪劇烈交爭之時(shí),熱毒熾盛,正氣尚充。故需急用以通腑清熱活血法為核心的祛邪之法祛除毒邪,平復(fù)劇烈邪正交爭反應(yīng),截?cái)嗉膊∩钊朐斐刹豢赡娴膿p傷。膿毒癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜,腑實(shí)、熱毒、血瘀之癥各有偏重,需隨證治之。若臨床以壯熱、面赤、口干咽燥等表現(xiàn)為突出,則重清熱,清瀉實(shí)熱可選用石膏、知母等清壯熱邪氣,佐以小劑量大黃、枳實(shí)等通腑瀉熱,并丹參、川芎等活血以行血散熱。若以舌暗、脈澀、唇紫、皮下見瘀點(diǎn)等為顯,瘀熱互結(jié),則重活血以逐瘀清熱,如用丹皮、赤芍等涼血活血,以桂枝通行血脈,小劑量三棱、莪術(shù)增加逐瘀之功,佐以枳實(shí)、厚樸等通腑調(diào)暢氣機(jī),黃連、梔子等清熱以預(yù)防血液進(jìn)一步凝煉。若腹脹、大便不通等為主要表現(xiàn),則重通腑,如生大黃、芒硝通腑瀉下,佐以玉竹、蘆根等滋胃陰清熱邪,桃仁、紅花等活血以預(yù)防血瘀加重氣機(jī)阻滯。

瘀熱毒邪,毒邪深入,正氣損耗,多臟受累,腑實(shí)、熱毒、瘀血互結(jié),故在治療上通腑清熱活血并重。如生大黃、厚樸、桃仁等攻下逐瘀,水牛角、黃連、丹皮等清熱涼血,生地、三棱等涼血逐瘀,若脾胃運(yùn)化功能差,也可采用中藥灌腸的方式。此外,雖需急攻毒邪,但要防范正氣進(jìn)一步損耗,正虛閉脫,治療上可加用人參補(bǔ)正防脫,臨床亦可應(yīng)用參附注射液、參麥注射液等中藥注射液固護(hù)正氣。此階段病勢險(xiǎn)急,傳變迅速,故用藥需緊隨病機(jī),若不能在此階段及時(shí)清除病理毒邪,予以機(jī)體正氣來復(fù)的時(shí)機(jī),則毒邪進(jìn)一步耗竭人體,由膿毒癥進(jìn)入膿毒癥休克的狀態(tài),病勢逆轉(zhuǎn)困難。

正氣損極,正虛欲脫之時(shí),古代醫(yī)家稱之為“死證”,予以重劑人參、四逆,也是“半生半死”,同時(shí)此階段急攻毒邪之法不再適用。即使醫(yī)學(xué)發(fā)展至今,仍難以完全攻克,膿毒癥休克的病死率高居不下。故在疾病發(fā)展的早、中期即需要積極干預(yù),截?cái)嗖?扭轉(zhuǎn)結(jié)局。

現(xiàn)代臨床及機(jī)制研究也證實(shí)了通腑清熱活血法是治療膿毒癥的重要治法。臨床研究上,顧伯華團(tuán)隊(duì)提出膿毒癥早、中期即采用蕩滌毒邪,急下存陰之法,以“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”膿毒癥病勢,化裁出錦紅湯。錦紅湯由大黃、紅藤、蒲公英組成,取大黃瀉下通腑、紅藤活血化瘀、蒲公英清熱解毒之效,以清除熱邪、活血化瘀,并通腑達(dá)到祛邪外出的目的[5]。后錦紅湯治療膿毒癥的臨床研究得出錦紅湯可抑制膿毒癥炎癥因子水平,緩解膿毒癥癥狀,改善膿毒癥患者預(yù)后,實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)錦紅湯對(duì)膿毒癥心肌損傷患者心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用[8]。王健等[9]觀察桃核承氣湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者,發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),且有較好的臨床安全性。相關(guān)機(jī)制研究也發(fā)現(xiàn)通腑、清熱、活血藥物通過作用于多個(gè)信號(hào)通路,調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6、高遷移率族蛋白B1等炎癥介質(zhì)水平及CD3+、CD4+等細(xì)胞免疫水平,起到改善膿毒癥癥狀,保護(hù)臟器細(xì)胞的作用[10-13]。

可見,膿毒癥早、中期,正氣未衰尚可與邪氣交爭,積極干預(yù)可取得良好療效,一旦進(jìn)入到膿毒癥終末期,邪盛正衰,則難以逆轉(zhuǎn)病勢。故臨床上應(yīng)增強(qiáng)對(duì)膿毒癥的診斷意識(shí),早期識(shí)別膿毒癥,及早干預(yù)以逆轉(zhuǎn)病勢,減少膿毒癥休克的發(fā)生。而通腑活血清熱之法應(yīng)用于膿毒癥早、中期,順應(yīng)膿毒癥病因病機(jī),得以截?cái)嗯まD(zhuǎn)其病勢,減輕臟腑損傷。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于外感熱病的研究已歷經(jīng)千年,傷寒學(xué)派提出通下瀉腑實(shí)之法,進(jìn)行了通腑活血并用的有效嘗試;河間學(xué)派基于傷寒將火熱的思想引入外感熱病體系,并提出通腑清熱并用除熱毒之邪的治療思想,同時(shí)也推動(dòng)了溫病學(xué)的發(fā)展;溫病學(xué)派“疫癘邪氣”的概念為近現(xiàn)代傳染病學(xué)奠定基礎(chǔ),同時(shí)“衛(wèi)氣營血”的提出將血瘀病機(jī)與活血療法引入外感熱病的治療。本團(tuán)隊(duì)結(jié)合三家學(xué)派的核心觀點(diǎn)與理論聯(lián)系,疏理出以通腑—清熱—活血法治療外感熱病的歷史脈絡(luò),為膿毒癥以通腑清熱活血法治療提供歷史依據(jù)。依據(jù)通腑清熱活血截?cái)嗯まD(zhuǎn)膿毒癥的治療,總結(jié)膿毒癥病機(jī)分為三個(gè)階段:熱毒侵襲,正邪交爭;瘀熱毒邪,損傷臟腑;正氣損極,正虛欲脫。膿毒癥病機(jī)復(fù)雜多樣,熱、瘀、腑實(shí)常搏結(jié)致病,故本團(tuán)隊(duì)從疾病傳變的角度探討不同階段的病機(jī),更符合臨床應(yīng)用。隨疾病逐級(jí)深入,至正虛暴脫則病勢難以扭轉(zhuǎn),故早期識(shí)別膿毒癥,在膿毒癥早、中期即以通腑清熱活血法快速祛除病理毒邪,輔助機(jī)體正氣恢復(fù),為機(jī)體正常功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件,是理想的膿毒癥的治療思路,望為膿毒癥的臨床治療提供方向。