李小輝

二甲雙胍問世于1957年，現(xiàn)已成為全球應(yīng)用范圍十分廣泛的口服降糖藥物之一。

二甲雙胍降糖療效顯著，且不受體重影響，多年來一直治療2型糖尿病的一線首選藥物。二甲雙胍耐受性、安全性較高，不易發(fā)生低血糖事件，并且胃腸道反應(yīng)通常為一過性，不損傷腎臟，亦不會(huì)提升乳酸酸中毒、高乳酸血癥發(fā)生率，所以較之其他降糖藥物，二甲雙胍的成本—效益比更好，若無使用禁忌證，可以一直保留在糖尿病治療方案中。

臨床上，二甲雙胍的降糖機(jī)制主要包括：（1）抑制肝臟糖異生，從而降低空腹血糖水平；（2）減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收；（3）增強(qiáng)脂肪和肌肉攝取、利用葡萄糖的效果，從而降低餐后血糖；（4）抑制線粒體氧化磷酸化、線粒體復(fù)合物I，減少脂肪合成，改善胰島素抵抗。

二甲雙胍依據(jù)“小劑量起始，逐漸加量”的原則確定劑量，一般開始服用時(shí)每日500～1000毫克，用藥1～2周后增加到每日1000毫克，之后每1～2周增加1次劑量，最佳劑量為每日2000毫克，通常在餐時(shí)、餐后服用；若是緩釋劑，則每日晚餐時(shí)或餐后服用1次即可。不過考慮到服藥依從性與臨床療效，可以適當(dāng)簡(jiǎn)化用藥方案，即：起始劑量為500毫克，每日2次；若是未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，則服藥2周后調(diào)節(jié)為1000毫克，每日2次。值得注意的是，肝腎功能不全、老年患者等特殊群體均需在醫(yī)生指導(dǎo)下合理調(diào)節(jié)劑量。

此外，二甲雙胍能夠控制體重，而格列酮類、磺脲類等藥物會(huì)顯著增加體重，所以當(dāng)聯(lián)合二甲雙胍與上述藥物時(shí)，能夠減輕上述藥物對(duì)于患者體重的影響。

但需注意的是，二甲雙胍與以下藥物有相互作用——

西咪替丁 該藥屬于選擇性H2受體拮抗劑，通常用于治療消化性潰瘍，能夠通過影響MATE1或OCT2依賴通路，從而抑制二甲雙胍從腎小管排泄，但是不影響二甲雙胍經(jīng)尿液排出總量，同時(shí)在二甲雙胍腎臟清除率方面的影響存在時(shí)間依賴性。因此，針對(duì)聯(lián)合采用西咪替丁與二甲雙胍的患者，必須加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)觀察，以及監(jiān)測(cè)血乳酸水平，必要時(shí)還需降低二甲雙胍使用劑量。

乙胺嘧啶 該藥可以抑制瘧原蟲的二氫葉酸還原酶，影響其正常葉酸代謝，一般用于治療弓形蟲病或是預(yù)防瘧疾。乙胺嘧啶也對(duì)二甲雙胍代謝有一定的影響，可以降低腎臟清除率，升高血肌酐水平，并且大量、長(zhǎng)期口服乙胺嘧啶會(huì)造成葉酸缺乏，以及影響骨髓、消化道黏膜等細(xì)胞的增殖功能。因此，聯(lián)用乙胺嘧啶、二甲雙胍時(shí)有必要監(jiān)測(cè)血葉酸、腎功能、血象。

頭孢氨芐 該藥屬于第一代頭孢菌素，可以抑制細(xì)胞壁合成，促使細(xì)胞內(nèi)容物膨脹、破裂、溶解，從而發(fā)揮殺菌效果，且對(duì)革蘭氏陰性、陽性菌均有明顯抑制作用。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭孢氨芐還會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性抑制二甲雙胍在腎臟的排出情況，降低其腎臟清除率，且此影響具有時(shí)間依賴性，因此，聯(lián)合頭孢氨芐、二甲雙胍時(shí)也需注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

抗膽堿藥 普魯本辛是常見抗膽堿藥，常用于治療胰腺炎、多汗癥、十二指腸潰瘍、胃潰瘍等，此藥雖然不影響二甲雙胍腎臟清除率、體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，但是會(huì)延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，影響胃腸動(dòng)力，增加二甲雙胍在小腸停留時(shí)間。因此，聯(lián)合抗膽堿藥、二甲雙胍時(shí)需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，且注意觀察有無藥物不良反應(yīng)。

碘造影劑 碘造影劑具有腎臟毒性，容易降低腎小球?yàn)V過率，而二甲雙胍通常從腎臟濾過排出，一旦出現(xiàn)造影劑腎病，容易發(fā)生二甲雙胍蓄積，提升乳酸酸中毒發(fā)生率，而乳酸酸中毒死亡率高、病情進(jìn)展快、起病急。因此，在采用碘造影劑前48小時(shí)至使用碘造影劑后48小時(shí)內(nèi)，需暫停服用二甲雙胍。