楊 俠 劉夢婷 王 莉 劉玉娥 梅 婷 支明峰

(武漢市第一醫(yī)院1 甲乳外科，2 護理部，湖北省武漢市 430030)

CT增強掃描技術作為多種疾病診斷和預后評估的重要方法，在臨床上廣泛應用。但有研究顯示，CT增強高壓注射外滲發(fā)生率為3.54%[1]，嚴重者可引起組織壞死、關節(jié)功能障礙甚至截肢[2]。而高壓注射外滲的風險與患者年齡、穿刺血管、注射速率、對比劑濃度、滲透壓、注射護士工作年限及患者化療史相關[3]。研究表明，通過靜脈留置針進行高壓注射能夠有效減少或杜絕造影劑外滲的發(fā)生[4]。 但目前我國靜脈留置針穿刺大多依靠個人經(jīng)驗，憑個人手感操作，無同質(zhì)性，缺乏具體流程管理及相關規(guī)范[5-7]。由于高壓注射對穿刺部位、血管條件、穿刺技術要求較高，而“醫(yī)-護-技”的分散式管理現(xiàn)狀使得接受CT增強掃描檢查的患者在行高壓注射前缺乏輸液評估，導致操作流程上難以達成共識，缺少連續(xù)性的監(jiān)管。在去年1年內(nèi)，我院因CT增強掃描檢查時輸液液體外滲或重復穿刺而導致的投訴或醫(yī)療糾紛達8起，占全院各類醫(yī)療投訴事件的5.6%?；诖?，我院靜脈治療團隊在血管評級的基礎上，指導不同能級的護士應用相應的視覺輔助技術進行靜脈留置針穿刺，優(yōu)化穿刺操作路徑，完善高壓注射質(zhì)量管理體系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2021年1—6月在我院行CT增強掃描檢查的82例患者作為研究對象。納入標準：(1)簽署同意書后實施CT增強掃描檢查的患者；(2)無認知、理解、溝通等障礙，能表達自我意愿及訴求的患者；(3)對本研究知情同意并簽署知情同意書的患者。排除標準: (1)造影劑皮試陽性或過敏體質(zhì)的患者；(2)因其他原因無法配合檢查的患者。按照患者入院行CT增強掃描檢查的時間順序，將2021年1—3月行CT增強掃描檢查的45例患者作為對照組，4—6月行CT增強掃描檢查的37例患者作為觀察組。兩組患者均來自配備有B超儀器的科室，包括腫瘤科、消化內(nèi)科、老年病科、肝膽外科、甲乳外科、胃腸外科，且科室患者構(gòu)成以老年患者為主，靜脈留置針穿刺頻率較高。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：由收治科室的責任護士對患者的靜脈條件進行經(jīng)驗性評估和操作，按照常規(guī)高壓注射穿刺進行靜脈留置針穿刺。

1.2.2 觀察組：基于患者的淺靜脈血管評級情況，選擇能級對應的護士及相應的視覺輔助技術進行靜脈留置針穿刺，規(guī)范分級穿刺流程。(1)建立靜脈治療小組。在護理部支持下，組建院級靜脈治療小組，小組成員包括各病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡員、各科室責任組長(≥N3級護士)1名和CT室護士1名，明確不同小組成員各自的職責。(2)淺靜脈血管狀況評級。參考相關文獻[8-9]，采用合適的淺靜脈血管評估工具對淺靜脈血管狀況進行評級，該項工作由靜脈治療聯(lián)絡員或相關科室責任組長負責，評級方法見表2。(3)分級培訓與考核。對納入科室的所有責任護士進行淺靜脈血管評級知識及評級工具的培訓，使其熟練掌握淺靜脈血管分級；對N2級護士進行紅外光血管顯像儀的培訓及考核；對責任組長及病區(qū)聯(lián)絡員進行B超機操作方法的培訓及考核。各級別護士須掌握淺靜脈血管評級工具與相應的視覺輔助技術(紅外光血管顯像儀和B超機)的相關操作后方可進行臨床操作。(4)確定靜脈留置針穿刺人員及路線。首先由科室聯(lián)絡員或責任組長收集患者資料，并進行血管評級、穿刺方法選擇及穿刺效果評價，然后由相應能級的該科室護士進行穿刺操作。具體操作如下：①血管0級患者由N0/1級護士進行常規(guī)穿刺，血管Ⅰ/Ⅱ級患者由N2級護士進行紅外光血管顯像儀引導下穿刺，Ⅲ/Ⅳ級血管患者由N3級及以上護士或科室聯(lián)絡員進行B超引導下穿刺；②由CT室護士再次評價穿刺結(jié)果、實施宣教并給予反饋；③如發(fā)生造影劑外滲，則按照我院外滲應急預案進行處理。穿刺路線圖見圖1。(5)追蹤與監(jiān)控。利用PDCA[計劃(P)-實施(D)-檢查(C)-處理(A)]循環(huán)管理模式進行穿刺質(zhì)量的持續(xù)追蹤與監(jiān)控，根據(jù)穿刺路線制訂穿刺路徑核查表，見圖2。每一操作階段涉及的操作人員均如實填寫相對應的表單內(nèi)容并簽名確認，CT檢查結(jié)束后，路徑表單與患者病歷等資料均須歸檔保存。

表2 淺靜脈血管評級表

圖1 CT增強掃描檢查高壓注射分級穿刺流程圖

日期評估姓名科室年齡性別住院號文化程度體質(zhì)指數(shù)診斷疾病診斷治療方案既往史過敏史血管穿刺禁忌證淺靜脈血管分級評估護士簽名計劃穿刺前宣教視覺輔助技術穿刺工具實施穿刺部位穿刺次數(shù)鹽水試推穿刺護士簽名評價鹽水試推一次造影成像結(jié)果不良事件發(fā)生情況處理結(jié)果CT護室簽名

1.3 觀察指標 比較兩組患者的靜脈留置針一次性穿刺成功率、一次性CT增強掃描成功率、造影劑外滲發(fā)生率及穿刺時間。其中，一次性穿刺成功是指一針即穿刺成功，不包括多次穿刺、反復同一血管處穿刺等；一次性CT增強掃描成功是指固定好靜脈留置針到CT增強掃描檢查結(jié)束，且掃描完成的圖像符合乎診斷要求；穿刺時間是指從血管評級到穿刺成功并妥善固定好靜脈留置針所用的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者的靜脈留置針一次性穿刺成功率、一次性CT增強掃描成功率均高于對照組，造影劑外滲發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，但兩組的穿刺時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者穿刺效果的比較

3 討 論

在臨床上，進行靜脈穿刺時需結(jié)合患者的血管條件與護士的穿刺水平進行評估，同時輔以合適的可視化工具，選擇一種或者多種方法相結(jié)合的穿刺方式，盡可能達到“一針見血”的效果，以減少穿刺次數(shù)，提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本[8]。

在B超、紅外光血管顯像儀等可視化儀器引導下進行靜脈留置針穿刺，可通過可視化成像直接觀察患者的血管分布及走行，實現(xiàn)對整個穿刺過程的可視化操作，具有操作簡單、安全性高、可重復的優(yōu)點，能連續(xù)動態(tài)地監(jiān)控整個穿刺過程[10]，顯著提高穿刺精準度，減少反復穿刺的發(fā)生，可較好地預防靜脈炎等并發(fā)癥[7]。采用淺靜脈血管評級工具評價和量化血管情況，可讓護士能更直接并客觀地評價患者的血管條件，為行高壓造影劑注射的患者選擇最適宜的血管進行操作。本研究中，根據(jù)我院護士能級標準對護士進行能級劃分，并根據(jù)患者的淺靜脈血管評級結(jié)果，由不同能級的護士在相應的視覺輔助技術引導下進行靜脈留置針穿刺。結(jié)果顯示，該方法可以提高靜脈留置針一次性穿刺成功率、一次性CT增強掃描成功率，降低造影劑外滲發(fā)生率(均P<0.05)。分析原因可能為：由于N0/1級護士工作經(jīng)驗相對不足，穿刺技術有待加強，對于肉眼可見、彈性好、能清晰觸摸的0級血管，一次性穿刺成功率相對較高，可在一定程度上增強新護士的靜脈穿刺信心，積累臨床操作經(jīng)驗。N2級護士均已工作5年以上，有一定的穿刺經(jīng)驗，但對血管解剖結(jié)構(gòu)、走行方向了解不深。而紅外光血管顯像儀對彈性或充盈度較差、皮下深度在6 mm范圍內(nèi)但不能明顯觸摸的Ⅰ/Ⅱ級血管進行清晰顯影，N2級護士可以借助紅外光血管顯像儀明確血管走向后再進行穿刺，進而提高一次性穿刺成功率。N3/4級護士具有豐富的靜脈留置針穿刺經(jīng)驗，操作能力強，但對皮下深度超過6 mm、完全觸摸不到的Ⅲ/Ⅳ級血管的深度及直徑把握性不高，穿刺效果不佳。B超可清晰顯示血管情況，且可以連續(xù)動態(tài)地監(jiān)測穿刺的全過程，有助于提高血管條件差患者的穿刺成功率。

根據(jù)淺靜脈血管評級情況匹配相應能級護士和視覺輔助技術進行靜脈留置針穿刺，可以有效減少甚至杜絕造影劑外滲的發(fā)生，以及患者不必要的醫(yī)療損傷，從而避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時，一系列穿刺流程的改進及質(zhì)量監(jiān)控，優(yōu)化了血管評級與護士能級的匹配，從而合理優(yōu)化了資源配置；將PDCA管理模式應用于患者的整個穿刺路徑，達到了護理質(zhì)量的連續(xù)性監(jiān)控，不斷改進臨床護理工作；加強了臨床、醫(yī)技科室的一體化管理，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。但本研究兩組患者的穿刺時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與培訓力度、操作人員對儀器的使用方法欠熟悉有關，且本研究樣本量偏小，可能導致研究結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚。今后將加強對護理人員進行不同視覺輔助技術操作方法的培訓，使其能更熟練地掌握操作技術，并加大樣本量以驗證相關結(jié)果。

綜上所述，在CT增強掃描檢查中，采用基于淺靜脈血管評級的護士能級匹配聯(lián)合視覺輔助技術進行靜脈留置針穿刺，可以提高靜脈留置針的一次性穿刺成功率、一次性CT增強掃描成功率，降低造影劑外滲發(fā)生率，確保醫(yī)療安全。