唐樂(lè)劍 葉 震 夏學(xué)巍 丁乙夫 廖紅展

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西桂林市 541000)

脊髓內(nèi)腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%～4%，占椎管內(nèi)腫瘤的15%[1]。在治療脊髓內(nèi)腫瘤的過(guò)程中需要切開(kāi)脊髓暴露病灶，這可導(dǎo)致脊髓功能受損，進(jìn)而使患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、排尿排便功能障礙。如何在保證患者神經(jīng)功能不受損的前提下盡可能地完全切除腫瘤，是近年來(lái)研究的重點(diǎn)。我科在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下應(yīng)用顯微手術(shù)切除脊髓內(nèi)腫瘤，且術(shù)中采用聯(lián)合軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖的多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)全面監(jiān)測(cè)患者的脊髓功能，獲得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2020年6月我科收治的11例脊髓內(nèi)腫瘤患者，其中男性3例、女性8例，年齡17～69歲，平均年齡41歲，病程2～27個(gè)月，平均病程11.2個(gè)月。所有患者均行病變節(jié)段X線(xiàn)、CT及MRI增強(qiáng)掃描，證實(shí)存在脊髓內(nèi)腫瘤，且對(duì)脊髓造成不同程度的壓迫，其中頸段腫瘤6例、下胸段腫瘤2例、頸胸段腫瘤3例。臨床表現(xiàn)：受累節(jié)段以下淺深感覺(jué)減退者11例，雙下肢肌無(wú)力者8例，單側(cè)下肢肌無(wú)力者2例，伴有不同程度排便排尿功能障礙者4例，伴有性功能障礙者1例。術(shù)前根據(jù)McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者的脊髓功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)1例。

1.2 麻醉方式 患者均采用低劑量吸入性麻醉藥七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：2062031)靜吸復(fù)合麻醉，吸入麻醉劑<1.0 MAC。同時(shí)，采用小劑量瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20A09051)0.05 μg/(kg·min)、丙托酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號(hào)：2211261)50 μg/(kg·min)或右旋托咪啶(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：20220702)0.003～0.005 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入維持麻醉，并根據(jù)血壓、心率變化調(diào)整藥物劑量。氣管插管前注射靜脈單次劑量的肌松藥羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：SE221001)0.6 mg/kg，術(shù)中不再追加肌松藥，以避免影響術(shù)中電生理的監(jiān)測(cè)效果。

1.3 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè) 術(shù)中使用Cadwell公司生產(chǎn)的Cascade Elite型電生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)SEP、MEP、肌電圖，參照國(guó)際10/20系統(tǒng)[3]放置電極。手術(shù)和電生理監(jiān)測(cè)分別由同一術(shù)者和同一監(jiān)測(cè)者完成。

1.3.1 SEP監(jiān)測(cè)方法：SEP主要用于評(píng)價(jià)患者脊髓感覺(jué)傳導(dǎo)束的完整性。將雙上肢記錄電極置于C3與C4，參考電極置于前額部，用于記錄雙手腕部正中神經(jīng)分布區(qū)域的誘發(fā)電位；將雙下肢記錄電極置于頭頂，參考電極置于前額部，用于記錄踝關(guān)節(jié)脛后神經(jīng)分布區(qū)域的誘發(fā)電位。將地線(xiàn)連接一側(cè)上肢或下肢，采用連續(xù)單個(gè)脈沖電刺激，刺激強(qiáng)度為50 mA，頻率為4.7 Hz，波寬100 ms，濾波30～500 Hz，疊加300～500次。

1.3.2 MEP監(jiān)測(cè)方法：MEP主要用于監(jiān)測(cè)患者的脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路。將刺激電極分別放置在C3和C4，并將用于記錄電極置于雙上肢拇短展肌、雙下肢拇收肌等肌肉處，左右兩側(cè)相互參考，刺激波為單相波，刺激強(qiáng)度100～800 V，刺激頻率3～5 Hz，刺激波寬75 μs，刺激間隔2 ms，濾波30～3 000 Hz。

1.3.3 肌電圖監(jiān)測(cè)方法：肌電圖主要用于監(jiān)測(cè)患者的大小便功能。采用自由描記肌電圖監(jiān)測(cè)，用一對(duì)針狀電極對(duì)稱(chēng)刺入雙側(cè)肛門(mén)括約肌，連續(xù)記錄括約肌的靜息電位活動(dòng)，一旦出現(xiàn)高頻爆發(fā)式的電活動(dòng)波形則報(bào)警。

1.4 手術(shù)方法 患者取俯臥位，頸椎病變者給予頭架固定。術(shù)前通過(guò)X線(xiàn)定位或術(shù)中在C型臂X線(xiàn)透視下定位病變脊椎節(jié)段，取后正中入路，用單極電刀進(jìn)行分離，逐層暴露至椎板，用高速磨鉆在棘突兩側(cè)椎板上磨一小槽，整體取下棘突-椎板復(fù)合體。顯微鏡下切開(kāi)硬膜，采用“脊髓地形圖”法確定“生理后正中線(xiàn)”，沿脊髓后正中溝或在腫瘤最靠近脊髓皮質(zhì)處縱向銳性切開(kāi)蛛網(wǎng)膜及軟脊膜并予懸吊；在電生理監(jiān)測(cè)下沿腫瘤邊界小心分離，在盡量保留神經(jīng)功能的同時(shí)盡可能地切除腫瘤。術(shù)中如出現(xiàn)SEP、MEP、肌電圖任意一項(xiàng)提示報(bào)警，應(yīng)暫停操作，查明報(bào)警原因，或反復(fù)沖洗生理鹽水，直至波形恢復(fù)為止。術(shù)畢，止血滿(mǎn)意后依次將軟脊膜、蛛網(wǎng)膜及硬脊膜緊密縫合，椎板復(fù)位固定或使用釘棒系統(tǒng)固定，留置引流管，分層縫合肌層及皮膚。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間3～24個(gè)月，評(píng)估患者以McCormick分級(jí)了解其脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況，復(fù)查MRI以判斷腫瘤切除程度及有無(wú)復(fù)發(fā)。比較患者術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后1年的McCormick分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 11例患者中，行腫瘤全切除術(shù)7例、次全切除術(shù)3例、部分切除術(shù)1例。術(shù)后病理結(jié)果提示室管膜瘤6例、星型細(xì)胞瘤3例、網(wǎng)織狀血管母細(xì)胞瘤1例、脂肪瘤1例。術(shù)后平均隨訪(fǎng)14個(gè)月，其中10例患者的癥狀較術(shù)前有不同程度的改善，1例患者病情加重，無(wú)死亡病例。

2.2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果及患者預(yù)后 11例患者全部應(yīng)用SEP+MEP監(jiān)測(cè)，其中2例下胸段部位病變患者同時(shí)聯(lián)合肌電圖監(jiān)測(cè)肛門(mén)括約肌，術(shù)中均獲得滿(mǎn)意數(shù)據(jù)結(jié)果。所有患者術(shù)中均出現(xiàn)SEP和/或MEP報(bào)警，其中7例經(jīng)反復(fù)生理鹽水沖洗后恢復(fù)，4例未能恢復(fù)(病例6、病例7、病例8、病例11)，給予充分止血后終止手術(shù)。術(shù)后2周，McCormick分級(jí)加重者3例(病例6、病例7、病例8)，均為術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)出現(xiàn)報(bào)警但未能恢復(fù)者，明顯改善者4例(病例2、病例4、病例9、病例10)，改善不明顯者4例(病例1、病例3、病例5、病例11)；術(shù)后1年，有1例患者M(jìn)cCormick分級(jí)較術(shù)前加重(病例11)，1例患者改善不明顯(病例7)，其余9例患者M(jìn)cCormick分級(jí)較術(shù)前均有不同程度改善，所有病例在隨訪(fǎng)期間復(fù)查脊髓MRI均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1。典型病例的MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

表1 患者一般情況及手術(shù)前后的McCormick分級(jí)情況

圖1 病例4患者術(shù)前MRI增強(qiáng)掃描

3 討 論

脊髓內(nèi)腫瘤可發(fā)生于脊髓的任何節(jié)段，以頸胸段多見(jiàn)[4]，其中最常見(jiàn)的是室管膜瘤及星型細(xì)胞瘤[5]，其次為血管母細(xì)胞瘤、脂肪瘤、海綿狀血管瘤，轉(zhuǎn)移瘤較少見(jiàn)，約占2%[6]。既往由于顯微神經(jīng)外科技術(shù)未成熟，切除脊髓內(nèi)腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此大部分神經(jīng)外科醫(yī)生推薦采取姑息治療辦法，如硬脊膜切開(kāi)減壓、椎板切除減壓、放射治療等[7]。近年來(lái)，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展與日益成熟，顯微外科手術(shù)切除術(shù)已成為脊髓內(nèi)腫瘤的主要治療方法，但由于腫瘤生長(zhǎng)部位的特殊性，手術(shù)易造成醫(yī)源性損傷，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、排尿排便功能障礙。目前脊髓內(nèi)腫瘤手術(shù)常用的輔助方法有術(shù)前3D打印技術(shù)、術(shù)中黃熒光顯影技術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)等，但這些方法都不能有效地在術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的脊髓功能。研究表明，在脊髓內(nèi)腫瘤手術(shù)中輔助應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可在最大限度切除腫瘤的同時(shí)，盡可能地保護(hù)脊髓神經(jīng)功能，可作為脊髓內(nèi)腫瘤手術(shù)首選的輔助方法[8-9]。

研究表明，麻醉藥物可直接影響術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的結(jié)果，甚至決定手術(shù)成敗[10]。吸入性麻醉劑對(duì)誘發(fā)電位的影響比靜脈麻醉劑更大，可引起SEP衰減，如氟烷、異氟醚等可使大腦皮層SEP波幅降低、潛伏期延長(zhǎng)[11]。但由于吸入性麻醉劑能降低患者術(shù)中覺(jué)醒及躁動(dòng)，并能減少患者術(shù)后麻醉反應(yīng)，因此，本研究采用低劑量吸入性麻醉，在保證麻醉質(zhì)量的基礎(chǔ)上，獲得滿(mǎn)意的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)效果。

SEP監(jiān)測(cè)是最早用于監(jiān)測(cè)脊髓功能完整性的方法，具有受肌松劑影響小、刺激電壓低、容易監(jiān)測(cè)并能連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。由于腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)而導(dǎo)致術(shù)中脊髓解剖標(biāo)志辨識(shí)不清，后正中溝難以辨認(rèn)，此時(shí)可連續(xù)監(jiān)測(cè)SEP以指導(dǎo)手術(shù)操作[9]。術(shù)中如腫瘤與周?chē)顾杞M織粘連嚴(yán)重，可在瘤內(nèi)分塊切除時(shí)使用黃熒光確定腫瘤邊界，避免損傷脊髓前動(dòng)脈及其主要分支，在切開(kāi)、分離后正中溝時(shí)，如SEP出現(xiàn)波動(dòng)或消失，此時(shí)可暫停手術(shù)并反復(fù)以溫生理鹽水沖洗，多能使SEP恢復(fù)正常。但SEP只能反映脊髓后索狀態(tài)，不能直接反映脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，從而導(dǎo)致了大量“假陰性”現(xiàn)象，即術(shù)中SEP正常而術(shù)后患者出現(xiàn)癱瘓現(xiàn)象。在本研究中，1例61歲男性頸段星型細(xì)胞瘤患者(病例7)，術(shù)中未出現(xiàn)SEP報(bào)警，但患者術(shù)后肢體功能較術(shù)前明顯變差，考慮術(shù)中操作過(guò)程中誤傷脊髓前動(dòng)脈及其分支，引起脊髓前角及側(cè)角灰質(zhì)區(qū)域缺血，從而導(dǎo)致脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，而脊髓后動(dòng)脈供血的后索正常，感覺(jué)通路SEP監(jiān)測(cè)未能發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能受損[12]。此外，SEP需要平均疊加，延長(zhǎng)了信號(hào)采集時(shí)間，具有時(shí)間滯后性，影響手術(shù)操作。

MEP監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)通路完整性最有效的輔助方法，能在術(shù)中提供實(shí)時(shí)反饋，有利于及時(shí)采取措施以避免脊髓永久性損傷。術(shù)中對(duì)脊髓的牽拉可造成脊髓缺血，而MEP對(duì)脊髓缺血信號(hào)極為敏感。在本研究中，3例星型細(xì)胞瘤患者(病例2、病例7、病例10)及1例脂肪瘤患者(病例6)的腫瘤與周?chē)顾杞M織分界不清，不易分離，在分離腫瘤與正常脊髓組織交界處時(shí)，這4例患者出現(xiàn)MEP基礎(chǔ)電位下降，考慮為手術(shù)器械的直接操作和壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能減退，當(dāng)術(shù)中MEP較基礎(chǔ)電位下降達(dá)50%及以上時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)并反復(fù)用生理鹽水沖洗，等待波形恢復(fù)[13]。由于腫瘤與周?chē)尺B嚴(yán)重，我們采用了分塊切除腫瘤的方法，以避免過(guò)度牽拉脊髓和壓迫導(dǎo)致脊髓前索或脊髓前動(dòng)脈損傷而影響脊髓功能，術(shù)后僅有1例星型細(xì)胞瘤患者(病例7)出現(xiàn)癥狀加重，McCormick分級(jí)無(wú)改善。因此，為了更好地監(jiān)測(cè)脊髓功能，可在術(shù)中采用SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)方法，結(jié)合手術(shù)具體位置和操作方式，分析MEP產(chǎn)生變化的原因，可減少監(jiān)測(cè)誤差。

肌電圖主要用于監(jiān)測(cè)排便功能，對(duì)于下段胸髓及脊髓圓錐附近腫瘤患者尤為重要。本研究采用自由描記肌電圖監(jiān)測(cè)，自由描記肌電圖可連續(xù)記錄肌肉靜息電位活動(dòng)，當(dāng)持續(xù)牽拉、壓迫脊髓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)電位連續(xù)釋放，形成肌電活動(dòng)的爆發(fā)；術(shù)中神經(jīng)直接受激惹或器械接觸神經(jīng)根等引起的機(jī)械性神經(jīng)根去極化所致的肌電活動(dòng)稱(chēng)為輕叩波，在臨床手術(shù)中較為常見(jiàn)[14]。上述兩種情況的發(fā)生均提示存在神經(jīng)根損傷的可能[15]，此時(shí)術(shù)者需及時(shí)改變手術(shù)策略或及時(shí)干預(yù)，避免嚴(yán)重的脊髓功能損傷。MEP、SEP沒(méi)有反映括約肌的功能，因此肌電圖是對(duì)MEP、SEP的有效補(bǔ)充，尤其是對(duì)于下段脊髓腫瘤患者，將其作為術(shù)中監(jiān)測(cè)手段更為實(shí)用。本組兩例下胸段腫瘤患者均采取MEP、SEP聯(lián)合肌電圖監(jiān)測(cè)肛門(mén)括約肌，其中網(wǎng)織狀血管母細(xì)胞瘤患者(病例3)未出現(xiàn)術(shù)中肌電圖報(bào)警，而脂肪瘤患者(病例6)術(shù)中多次出現(xiàn)肌電圖報(bào)警(7次)，兩者均給予切除大部分腫瘤后終止手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)小便困難、便秘，經(jīng)康復(fù)理療半年后恢復(fù)。

顯微鏡下手術(shù)是目前切除脊髓內(nèi)腫瘤的首選治療方案，術(shù)中沿脊髓縱軸分離病變組織，減少雙極電凝的使用，術(shù)中采用電生理監(jiān)測(cè)，可獲得良好的手術(shù)效果。麻醉藥物、患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等均會(huì)在一定程度上影響神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，甚至使監(jiān)測(cè)失去意義。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分析電生理結(jié)果，制訂適宜的處理方案。多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，能更全面準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者脊髓功能，彌補(bǔ)單獨(dú)應(yīng)用SEP或MEP的不足，使神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)更加準(zhǔn)確[16]，通過(guò)監(jiān)測(cè)信號(hào)變化及時(shí)預(yù)警，在脊髓功能發(fā)生不可逆損傷前及時(shí)指導(dǎo)術(shù)者調(diào)整手術(shù)策略，從而獲得良好的療效。但是，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)依然存在不足之處：首先，對(duì)于術(shù)前脊髓功能良好的患者，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可取得顯著效果，但對(duì)于術(shù)前存在嚴(yán)重脊髓功能障礙的患者，則可能無(wú)法誘發(fā)刺激電位；其次，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)不僅受如麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間、患者年齡等多種因素的影響，而且也受到手術(shù)室其他設(shè)備如呼吸機(jī)、電刀使用、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的影響，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確判斷需要術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)，并排除各方面影響因素；再次，目前的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)并不能反映脊髓丘腦側(cè)束的功能[17]，對(duì)脊髓功能仍不能全面監(jiān)測(cè)；最后，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)報(bào)警尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)仍需進(jìn)一步完善，需要術(shù)者和電生理監(jiān)測(cè)人員相互信任和配合，同時(shí)術(shù)中精細(xì)的顯微操作尤為重要，能減少副損傷，提高手術(shù)質(zhì)量。

由于脊髓內(nèi)腫瘤的臨床發(fā)病率低，本研究未能在短時(shí)間內(nèi)收集到大量病例進(jìn)一步深入分析多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用效果。因此，本研究更加注重術(shù)中電生理預(yù)警與神經(jīng)功能損失的一致性研究，即在保證患者神經(jīng)功能的前提下盡可能地完全切除腫瘤。同時(shí)，在切除長(zhǎng)節(jié)段(超過(guò)3個(gè)節(jié)段)脊髓內(nèi)腫瘤時(shí)，椎板復(fù)位固定術(shù)并不能加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后1～2年復(fù)查時(shí)患者常常出現(xiàn)頸椎后突畸形或“鵝頸”畸形，因此，神經(jīng)外科醫(yī)生在切除脊髓內(nèi)腫瘤時(shí)，不僅要關(guān)注腫瘤全切程度及對(duì)脊髓功能的保護(hù)，同時(shí)還必須注重加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，這樣才能盡可能減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生，從而達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，在脊髓內(nèi)腫瘤顯微鏡下切除術(shù)中采用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能有效避免或減輕脊髓損傷，提高手術(shù)安全性，改善患者預(yù)后，但其應(yīng)用方式仍需進(jìn)一步探索。