邵海榮 沈 艷 衛(wèi)粉蘭 董 晶

江蘇省連云港市中醫(yī)院口腔科，江蘇連云港 222000

根據(jù)全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)可知，近年來(lái)我國(guó)兒童的乳牙齲齒率呈逐年上升趨勢(shì)，臨床中出現(xiàn)乳牙深齲患者的數(shù)量也逐漸增多[1]。因乳牙釉質(zhì)薄、礦化度低、抗酸力弱，故齲病進(jìn)展迅速，一旦發(fā)現(xiàn)齲壞基本達(dá)深層[2]，若未得到及時(shí)治療就會(huì)波及牙髓。乳牙牙根發(fā)育有賴于健康的牙髓組織，因此，在齲病治療時(shí)，保存有活力的牙髓具有重要意義[3]。由于乳牙的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，臨床深齲治療去腐時(shí)常出現(xiàn)意外露髓的情況，乳牙的齲源性露髓，多視為早期的冠髓感染，通常采用的臨床治療方案為活髓切斷術(shù)[4]。乳牙活髓切斷術(shù)因蓋髓劑的制約在臨床中的應(yīng)用率并不高，近年來(lái)齲病的治療模式已有了較為顯著的改變，當(dāng)下齲齒的治療原則為在不影響臨床治療效果的前提下，盡可能地將健康的牙體組織保存，減輕患者的疼痛感，使得乳牙活髓切斷術(shù)的應(yīng)用價(jià)值重新被審視。同時(shí)隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，更多類型的生物材料逐漸進(jìn)入市場(chǎng)并應(yīng)用于臨床，這些新材料的使用使得活髓切斷術(shù)的成功率有所提升，進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[5]。在乳牙深齲意外露髓患者的臨床治療中應(yīng)用活髓切斷術(shù)可徹底清除牙齒冠部已經(jīng)受到感染的牙髓，從而保護(hù)根部相對(duì)健康牙髓，由此最大程度地維持牙髓的活性。有關(guān)學(xué)者的臨床試驗(yàn)證實(shí)，深齲露髓的患牙（乳牙）進(jìn)行影像學(xué)檢查分析與綜合判斷后，應(yīng)用活髓切斷術(shù)具有較好的臨床治療效果，臨床成功率可達(dá)83%以上。與此同時(shí)，在活髓切斷術(shù)的治療過(guò)程中嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范執(zhí)行無(wú)菌操作可進(jìn)一步降低術(shù)后出現(xiàn)感染的概率，有利于患者的預(yù)后質(zhì)量提升。

盡管因上述多方面的綜合因素影響，使得活髓切斷術(shù)在乳牙深齲患者的臨床治療中的應(yīng)用率有一定程度的提升，并且臨床實(shí)踐顯示該種方法在乳牙深齲意外露髓患者的臨床治療中應(yīng)用效果更為顯著，但就整體情況而言，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)選擇根管治療術(shù)作為主要治療手段，活髓切斷術(shù)的應(yīng)用率有待進(jìn)一步提升[6]。

本研究以上述為基礎(chǔ)，在研究期間對(duì)選擇的研究對(duì)象分別應(yīng)用不同材料行活髓切斷術(shù)治療，以此比較分析在乳牙深齲意外露髓患者的治療中，活髓切斷術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2022年1月在連云港市中醫(yī)院口腔科（我科）治療乳磨牙深齲意外露髓患者68例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組，將使用生物陶瓷根管修復(fù)材料開(kāi)展活髓切斷術(shù)治療的34例患者歸為觀察組，應(yīng)用氫氧化鈣糊劑行活髓切斷術(shù)治療的34例患者歸為對(duì)照組。其中觀察組女14例，男20例，平均年齡（5.80±1.52）歲；對(duì)照組女16例，男18例，平均年齡（5.74±1.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為乳磨牙；②均為深齲治療去腐時(shí)機(jī)械性露髓；③術(shù)前無(wú)自發(fā)疼痛、晚間痛；④口內(nèi)檢查患牙無(wú)松動(dòng)、無(wú)叩痛、無(wú)牙齦紅腫及瘺管；⑤術(shù)前X線片無(wú)牙根吸收者，根尖周、根分叉處無(wú)陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合在橡皮障下治療者；②露髓處出血呈暗紅色，長(zhǎng)時(shí)間不能止血者；③高敏體質(zhì)者；④依從性差，不能按要求定期復(fù)診者。本研究納入患者及家屬均知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[倫審號(hào)：2022-倫理審查（KY）-29]。

1.2 方法

本研究使用的材料為iRootBPPlus[創(chuàng)新生物陶瓷有限公司（加拿大）]，橡皮障[康特（美國(guó)）]，3%、5.25%次氯酸鈉[朗力生物（武漢）]，富士IX玻璃離子水門汀[而至（蘇州）]，Z350通用型光固化樹脂[3M（美國(guó)）]。儀器為OMS2350口腔手術(shù)顯微鏡[速邁（蘇州）]，EliparTMS10光固化機(jī)[3M（美國(guó)）]等。

對(duì)照組使用氫氧化鈣糊劑活髓保存治療。治療前上橡皮障，用小挖匙去腐，出現(xiàn)機(jī)械性露髓后先對(duì)患者患牙行局部麻醉處理，成功后，采用高倍速渦輪機(jī)上球形鉆將齲洞內(nèi)存在的腐質(zhì)感染物、軟化牙本質(zhì)徹底清除，0.9%的氯化鈉注射液沖洗齲洞后開(kāi)始開(kāi)髓操作，仔細(xì)揭開(kāi)髓室頂，充分暴露冠部牙髓，對(duì)牙髓進(jìn)行全面沖洗消毒。挖除冠髓，徹底清洗后用小棉球蘸干水分并止血，采用蒸餾水調(diào)和好的氫氧化鈣糊劑于患牙冠髓截面處敷蓋，以2 mm左右的厚度為準(zhǔn)，之后再進(jìn)行墊底、充填處理，對(duì)治療效果進(jìn)行持續(xù)觀察。

觀察組采用iRootBPPlus行活髓切斷術(shù)?；颊咝g(shù)前先用稀釋至1%的過(guò)氧化氫含漱1 min清潔口腔，操作前對(duì)患牙實(shí)施局部麻醉，同樣常規(guī)使用橡皮障隔濕，治療操作全程做到無(wú)痛、無(wú)菌，并在口腔顯微鏡微創(chuàng)下操作。Ⅱ類洞時(shí)先行樹脂假壁修復(fù)，使之成為Ⅰ類洞型。用滅菌的高速手機(jī)、慢速?gòu)潤(rùn)C(jī)及大號(hào)球鉆及銳利的挖匙先沿洞壁去凈腐質(zhì)，逐漸向內(nèi)側(cè)去腐至露髓處，無(wú)菌生理鹽水沖洗，吸唾器及時(shí)清除含牙本質(zhì)碎屑的污染液，暴露的牙髓創(chuàng)面用3%的次氯酸鈉溶液和0.9%生理鹽水充分沖洗，顯微鏡下揭除髓室頂，修整髓角處，完整地暴露冠髓，沖洗，后術(shù)中再次評(píng)估牙髓狀況，仔細(xì)觀察牙髓是否完整，冠髓的質(zhì)地、顏色和表面出血情況，確保符合活髓切斷適應(yīng)證。借助銳利的2號(hào)小挖匙，切斷冠髓的齊根管口處，去凈冠髓避免遺漏，顯微鏡下觀察髓室壁邊角牙髓完全去凈后，次氯酸鈉、生理鹽水交替沖洗，5.25%次氯酸鈉溶液棉球輕壓止血，2～3 min完全止血并干燥后放置蓋髓材料。用無(wú)菌充填器取適量膏狀iRootBPPlus均勻地敷蓋于牙髓斷面上，厚度在1.5 mm以上，用一次性涂藥小毛刷輕壓使之與牙髓貼合，清除邊緣多余材料，如果被血液或滲出液污染需重新放置，避免微滲漏，再次感染。放置材料時(shí)注意不能用力加壓，否則易造成術(shù)后腫脹疼痛，其上用富士IX玻璃離子水門汀將窩洞暫封，術(shù)后2周，若無(wú)異常癥狀出現(xiàn)，除去大部分暫封劑，采用光固化復(fù)合樹脂將其永久性封閉充填，其上視需要做預(yù)成品冠修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組乳牙深齲意外露髓患者的蓋髓效果：通過(guò)治療后1.5、3及6個(gè)月對(duì)患者治療牙的臨床檢查和拍攝X線片，來(lái)判斷蓋髓成功率情況；②兩組乳牙深齲意外露髓患者的并發(fā)癥發(fā)生率：在治療后進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者在臨床治療中的并發(fā)癥情況。具體包括有無(wú)術(shù)后不適、有無(wú)叩痛、有無(wú)牙齦紅腫或瘺管及牙根吸收的例數(shù)；③兩組乳牙深齲意外露髓患者的臨床滿意度：根據(jù)治療的實(shí)際情況形成自制問(wèn)卷，滿分為100分，患者及其家屬在入院前自行作答，若最終問(wèn)卷總分≥90分時(shí)，表示對(duì)治療過(guò)程十分滿意；問(wèn)卷總分60～＜90分時(shí)，則認(rèn)為患者對(duì)治療滿意；問(wèn)卷評(píng)分＜60分時(shí)，則表示患者對(duì)治療過(guò)程不滿意；該自制調(diào)查問(wèn)卷的KMO的值為0.908，Bartlett球形檢驗(yàn)顯著性P＜ 0.05，信度系數(shù)Cronbach’s α=0.857，問(wèn)卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳牙深齲意外露髓患者的蓋髓效果比較

治療后三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)隨訪，觀察組治療效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組乳牙深齲意外露髓患者的蓋髓效果比較[n（%）]

2.2 兩組乳牙深齲意外露髓患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在本研究過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)1例術(shù)后不適、1例牙齦瘺管的并發(fā)癥，在改做根管治療后得到徹底緩解，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為20.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組乳牙深齲意外露髓患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組乳牙深齲意外露髓患者的臨床滿意度比較

統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表結(jié)果，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的2例為不滿意，總滿意率為94.11%，對(duì)照組9例不滿意，總滿意率為73.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組乳牙深齲意外露髓患者的臨床滿意度比較[n（%）]

3 討論

乳牙深齲治療意外露髓的患牙，若對(duì)其進(jìn)行根管治療徹底清除牙髓組織，雖然可以達(dá)到較好的治療效果，但因乳牙的根管治療過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)、所用器械繁多，對(duì)患者的配合度要求極高。活髓切斷術(shù)可以在手術(shù)過(guò)程中徹底清除已經(jīng)發(fā)生病變的牙冠部牙髓，從而保存較為健康的根部牙髓，更為有效的清除病變牙髓并起到一定的終止作用[7]。此種方法使得意外露髓病例臨床操作變得簡(jiǎn)便易行，降低了臨床操作的技術(shù)敏感性。如果牙髓的病變是可逆、局限的，那么清除牙髓中感染物、保留健康的牙髓組織、維護(hù)剩余牙髓的正常生理功能，成為臨床上診治深齲意外露髓的重要目的[8]。乳牙的活髓切斷技術(shù)經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程。傳統(tǒng)材料氫氧化鈣糊劑因不能達(dá)到較為滿意的臨床效果，已非活髓切斷治療首選。iRootBPPlus作為新型生物陶瓷制劑，是可塑性相對(duì)較強(qiáng)的膏劑，其主要成分包括氧化鋯、碳酸鈣以及填充料等，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)證實(shí)，該材料因具有獨(dú)特的生物相容性、親水性和抗菌性[9-10]，在蓋髓術(shù)治療過(guò)程中較為適用。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1.5、3、6個(gè)月觀察組蓋髓效果均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。對(duì)照組9例不滿意，在于使用的氫氧化鈣糊劑其強(qiáng)堿性雖具有抗菌、中和炎性滲出物、滅活內(nèi)毒素的作用，但強(qiáng)堿性伴隨具有的毒性可引起接觸部位的牙髓壞死[11]，壞死牙髓在炎性狀態(tài)下，代謝產(chǎn)物增加，致使周圍環(huán)境pH降低[12]，從而導(dǎo)致治療失敗。同時(shí)，氫氧化鈣不能緊密結(jié)合牙本質(zhì)，在鈣化橋形成時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕微炎癥和少量出血，部分可能發(fā)生根管鈣化、牙髓壞死[13]。觀察組出現(xiàn)2例失敗病例，分析原因?yàn)榫驮\時(shí)對(duì)牙髓的狀態(tài)判斷不夠準(zhǔn)確，且乳牙牙髓的修復(fù)能力有限，導(dǎo)致治療失敗。因此，此治療的適應(yīng)證選擇尤為重要，在治療齲齒的過(guò)程中如果出現(xiàn)意外漏髓，須觀察露髓孔的大小以及牙髓此時(shí)的狀態(tài)，采取對(duì)應(yīng)的治療方法。雷玥等[14]研究報(bào)道，使用生物陶瓷材料行活髓切斷術(shù)12個(gè)月后成功率可達(dá)95%。王爽等[15]將iRootBPPlus和三氧化物聚合體（MTA）這兩種生物陶瓷材料用于乳磨牙牙髓切斷術(shù)研究，其中iRootBPPlus組3、6、12個(gè)月治療的成功率分別為100%、96%及96%，本研究結(jié)果與其相近。比較而言，應(yīng)用iRootBPPlus行活髓切斷術(shù)的蓋髓效果更好、成功率更高，在一定程度上可以保存更多的健康組織，有利于切斷部位的恢復(fù)，避免出現(xiàn)牙髓炎、根尖周炎，因此在乳牙、年輕恒牙深齲去除腐質(zhì)露髓等臨床狀況下更為適用。本研究不足之處在于納入的樣本量不足；成功率主要通過(guò)臨床檢查、患者及其家屬的自覺(jué)癥狀來(lái)判斷，缺少系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，可能存在誤差；隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效還需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)驗(yàn)證。

乳牙深齲意外露髓時(shí)應(yīng)用活髓切斷術(shù)，該治療方法可以更為徹底的清除已感染組織，保留具有活性的健康組織，蓋髓材料填充后可以有效殺滅細(xì)菌與毒素[16]，使患牙行使正常功能。綜上，使用iRootBPPlus行活髓切斷術(shù)治療，蓋髓效果較高，值得臨床推廣。