駱朝京 張春蘭

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院院感科，廣西南寧 530199；

2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院感染性疾病科，廣西南寧 530199

布魯氏菌病（簡稱“布病”）是由布魯氏菌屬引起的人畜共患傳染病，可感染人、牛、羊、豬、犬等動物，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，潛伏期可能短至3 d或長達(dá)幾周[1]。人體攝入布魯氏菌后，該菌進(jìn)入腸黏膜下層，在那里它們被巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至淋巴組織，癥狀通常持續(xù)數(shù)月，慢性感染可能持續(xù)數(shù)年[1-2]。布病與多種疾病具有相似或相近的臨床特征，給臨床診斷帶來困擾，尤其在布病非主要疫源地區(qū)，常見誤診病例。明串珠菌常應(yīng)用于食品工程中，1984年Shlaes等[3]首次證實(shí)明串珠菌為可導(dǎo)致人體發(fā)病的條件致病菌，此后其導(dǎo)致的相關(guān)血流混合感染鮮有報道。本文就1例布魯氏菌感染背景下明串珠菌致血流感染病例進(jìn)行報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女性，50歲，長期從事屠宰業(yè)工作，因“頸肩部疼痛伴左手麻木5月余，發(fā)熱4月余”于2018年8月28日2∶17急診平車入院?；颊哂?018年3月出現(xiàn)頸肩部疼痛伴左上肢麻痛，當(dāng)時無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛、消瘦，無尿頻、尿急、尿痛，無活動受限、肢體抽搐，無腹瀉、月經(jīng)異常等癥狀，未行特殊處理，上述癥狀未見明顯緩解。2018年4月患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5～38.5℃，伴畏寒，仍有肩部疼痛，無咳嗽、咳痰、咯血，無盜汗、鼻塞流涕，無腹瀉、腹脹、腹痛等不適，患者于2018年4月13日至康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診，查頸椎間盤CT：①C3/C4、C4/C5、C5/C6及C6/C7椎間盤突出。②頸椎退行性變。當(dāng)時醫(yī)生建議患者住院查明發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛的原因，但患者拒絕住院。患者回家后停止了屠宰工作，仍有頸肩部疼痛伴左手麻木、發(fā)熱等癥狀，持續(xù)約4月余，于2018年8月28日再次至該院就診，門診擬“頸椎間盤突出癥、發(fā)熱待查”收入感染性疾病科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近5個月體重減輕10 kg。

入院查體：體溫39°C，呼吸20次/min，心率90次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識清晰，精神一般，對答切題。心臟、肺臟、腹部檢查未見明顯異常。頸椎生理曲度變直，各椎體棘突無明顯壓痛，雙肩部局部壓痛，以左肩部明顯，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處壓痛明顯，左肩關(guān)節(jié)主動外展、上舉活動稍受限，左手示指、中指皮膚感覺稍遲鈍，遠(yuǎn)端血運(yùn)可。右肘部肱骨外上髁處局部壓痛，右肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動可，遠(yuǎn)端血運(yùn)正常。

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 11.07×109/L，NEUT% 81.4%。hs-CRP ＞5.0 mg/L，CRP 168.23 mg/L，F(xiàn)ERR 1484 ng/ml，PCT 0.88 ng/ml，ESR 85 mm/h。肝 功 能：DBIL 10.96 μmol/L，DB/TB 0.71，γ-GT 87 U/L，ALP 400 U/L，ADA 31 U/L，PA 74.7 mg/L，CHE 4894 U/L，5-NT：31 U/L，TP 60.36 g/L，ALB 31.3 g/L。腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物均未見異常。腫瘤標(biāo)志物全套大致正常。HIV：陰性。ANA、抗雙鏈DNA抗體：陰性?？购丝贵w譜：陰性。γ干擾素釋放試驗(yàn)：陰性。PPD皮試試驗(yàn)：陰性。找瘧原蟲：未找到瘧原蟲。尿液細(xì)菌培養(yǎng)：無細(xì)菌生長。雙側(cè)血標(biāo)養(yǎng)培養(yǎng)：明串珠菌，排除采樣及檢驗(yàn)操作污染。鏈球菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)：對氨芐西林、青霉素、氯霉素、左氧氟沙星敏感。胸部CT平掃未見明顯異常。心臟超聲、腹部超聲、泌尿系超聲均未見異常。DR：右肘未見骨、關(guān)節(jié)病變。骨盆未見骨、關(guān)節(jié)病變。CT提示：C6/C7椎間盤突出；C4/C5椎間盤突出（右側(cè)外側(cè)型？），建議MRI進(jìn)一步檢查。頸椎骨質(zhì)增生?；颊唛L期發(fā)熱，入院提升WBC、PCT、CRP明顯升高，但尿培養(yǎng)、胸部CT、心臟超聲、腹部超聲、泌尿系超聲均未見異常，考慮不除外血流感染，入院后暫予哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療。但患者仍有反復(fù)高熱伴有頸肩部疼痛?？紤]患者既往長期宰羊，發(fā)病前個3月才停止宰羊，現(xiàn)患者反復(fù)高熱、關(guān)節(jié)疼痛，考慮不排除布魯氏菌病導(dǎo)致發(fā)熱，屬地疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)流行病學(xué)調(diào)查，其夫妻兩人均從事同一種屠宰業(yè)工作，抽血外送具備資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室行布魯氏菌抗體檢測，結(jié)果：患者陽性（1∶400），其配偶陽性（1∶200）、子女陰性。根據(jù)《布魯氏菌病診療專家共識》和《布魯氏菌病診斷WS 269-2009》[1，4]，患者從事屠宰工作，臨床癥狀存在發(fā)熱、頸肩部疼痛，輔助檢查提示布魯氏菌抗體檢測陽性（1∶400）、雙側(cè)血標(biāo)養(yǎng)培養(yǎng)：明串珠菌，患者確診為布魯氏菌病合并明串珠菌感染敗血癥、頸椎病，予利福平（6周）+多西環(huán)素（6周）抗布魯菌病、左氧氟沙星抗細(xì)菌治療患者癥狀好轉(zhuǎn)；其配偶經(jīng)抗布魯氏菌病治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 布病疫情傳播風(fēng)險

布魯氏菌病是世界上人畜共患病之一，對人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界動物衛(wèi)生組織（OIE）推薦了根除或控制布魯氏菌病的策略和措施，在實(shí)施了長達(dá)數(shù)十年的計(jì)劃之后，只有23個參與國家和地區(qū)中的少數(shù)國家實(shí)現(xiàn)了免于動物布魯氏菌病的侵害[5]。隨著我國經(jīng)濟(jì)及運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了農(nóng)牧業(yè)交易。不同區(qū)域之間活羊調(diào)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，農(nóng)區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)的布魯氏菌病暴發(fā)風(fēng)險較高?；颊咚诘貐^(qū)非布病主要疫源地，畜牧布病疫情呈散發(fā)態(tài)勢[6]。對廣西某規(guī)?；N山羊養(yǎng)殖場羊群隨機(jī)抽取的羊血清進(jìn)行布魯氏菌感染情況調(diào)查，45份羊血清中，41份為布魯氏菌陰性，4份為陽性，陽性率為8.89%[7]。廣西某市羊布魯氏菌病抗體監(jiān)測，檢測結(jié)果：3661份羊血清樣品中2份為羊布魯氏菌病抗體陽性，總體陽性率為0.05%，群體陽性率為0.90%（1/111）。規(guī)模養(yǎng)殖場的羊布魯氏菌病抗體陽性率為0%（0/3074），群體陽性率為0%（0/90）；散養(yǎng)戶的羊布魯氏菌病抗體陽性率為0.34%（2/587），群體陽性率為4.76%（1/21），個別散養(yǎng)戶的羊群中存在布魯氏菌病[8]。本病例從事屠宰業(yè)，屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論，感染途徑源于所購當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)個體散養(yǎng)戶的活羊，說明該地區(qū)存在布病疫情傳播風(fēng)險。

2.2 布病癥狀及診斷

布魯氏菌為胞內(nèi)生長的革蘭陰性球菌，未被人體消滅的細(xì)菌感染細(xì)胞后進(jìn)入血液循環(huán)在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中形成新的感染灶，引起相應(yīng)的臟器出現(xiàn)漿液性炎性反應(yīng)和壞死等中毒癥狀[2，9]。人類一旦感染，需使用抗菌藥物規(guī)范治療，并防止復(fù)發(fā)。由于布病“隱匿”性特點(diǎn)及臨床癥狀具有多樣性，給臨床診斷治療帶來難度。有學(xué)者回顧性分析297例布魯氏菌病患者的病歷，根據(jù)開始治療前的病程將他們分為四組：＜10 d；11～30 d；31～90 d；＞90 d。開始治療前＞30 d的持續(xù)時間可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和結(jié)果，而＞90 d的疾病持續(xù)時間則進(jìn)一步加劇人布魯氏菌病的臨床進(jìn)展[10]。有系統(tǒng)評價和薈萃分析[11]，24篇文章提供了2148例患者的誤診信息，誤診病例主要發(fā)生在非牧區(qū)，首次就診時，大多數(shù)患者被誤診為其他疾病。骨關(guān)節(jié)疼痛是布病最為常見的并發(fā)癥，85%患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛[12]。結(jié)合本患者于2018年4月份出現(xiàn)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛癥狀，但因患者個人原因，未能進(jìn)一步明確診斷，遲至2018年8月份住院開始治療前的病程＞90 d，期間導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱，病情加重。因此，在布病非流行地區(qū)對于發(fā)熱合并關(guān)節(jié)痛的患者，需警惕有無合并布病的可能。

2.3 明串珠菌的特點(diǎn)

明串珠菌常應(yīng)用于生產(chǎn)發(fā)酵乳制品等食品加工，盡管被認(rèn)為致病性低，但在人類機(jī)體特殊條件下，如免疫力低下或有其他特殊基礎(chǔ)性疾病等，可致感染[13-14]。該菌可導(dǎo)致健康嬰兒膿毒癥[15]，也可致具有免疫能力的住院患者菌血癥，造成嚴(yán)重的感染[16]。與其他病原體合并感染雖較少見，但需引起重視。一例肝移植受者中與耐萬古霉素腸球菌混合感染[17]。有一例Boerhaave綜合征患者發(fā)生明串珠菌合并尼泊爾葡萄球菌感染，經(jīng)MALDI-TOF質(zhì)譜法確認(rèn)的明串珠菌來源于奶酪[18]；2015年，有中國學(xué)者從一名83歲的膽囊結(jié)石癥患者血液中分離出一株明串珠菌，并提出正確鑒別明患珠菌有助于發(fā)現(xiàn)由該病原體引起的感染的發(fā)生率和頻率的觀點(diǎn)，并提示食品發(fā)酵中使用條件致病微生物可能會引起質(zhì)疑[19]。Gagliardo也提出有必要提高人們對用于兒童的食品添加劑中的微生物易位相關(guān)的潛在并發(fā)癥的認(rèn)識[20]。

本病例布魯氏菌合并明串珠菌血液感染，是臨床上罕見病例之一。血液標(biāo)本采樣時間為入院48 h內(nèi)，可以明確明串珠菌為院外感染，其感染途徑不明，在院外無侵入性診療操作情況下，病原菌通過自然飲食，經(jīng)消化道感染人體的可能性較大。非布病主要疫源地群眾對該病的認(rèn)識不足，導(dǎo)致治療前病程長，造成人體功能的改變，可能是明串珠菌的易感因素之一。對于發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生需從多角度思考問題，以免誤診。