曾瑜，黃雪梅，趙玲，熊竹娟，丁福全，左明

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所/四川省癌癥防治中心/電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 臨床營養(yǎng)中心

食管癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，多數(shù)患者存在吞咽梗阻、疼痛等癥狀。食管癌術(shù)后患者由于攝入不足、吸收障礙、消耗增加等原因?qū)е聽I養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。有研究表明，食管癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達60%～85%［1］。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險是影響手術(shù)患者預(yù)后的獨立因素，會增加手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［2］。研究表明營養(yǎng)支持能夠為食管癌患者帶來明顯益處，并改善預(yù)后［3］。因此，科學(xué)有效地評估患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)狀況并及時采取干預(yù)措施至關(guān)重要。人體成分分析是一種利用生物組織與器官的生物電阻抗特性及其變化規(guī)律，提取與人體生理、病理狀況相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息的檢測技術(shù)，具有簡單、無創(chuàng)的特點，廣泛應(yīng)用于評估患者營養(yǎng)狀況。而其中相位角（phase angle，PA）是一個客觀、精準(zhǔn)和不依賴計算公式的參數(shù)，研究表明，監(jiān)測肺癌患者的相位角水平有助于判斷其預(yù)后［4］，患者的營養(yǎng)狀況對相位角的影響較大［5］。本研究測定食管癌手術(shù)患者圍手術(shù)期人體成分分析和相關(guān)生化指標(biāo)的變化，探索相位角預(yù)測及評估食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月至2019年9月納入本院初治并擬行食管癌擇期手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，小于90歲；②經(jīng)胃鏡檢查，細胞學(xué)或組織學(xué)證實為食管癌；③無手術(shù)禁忌，計劃在近期（2周內(nèi)）進行食管癌根治手術(shù)；④肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤患者；②非首次進行食管癌根治手術(shù)患者；③安裝心臟起搏器或動脈支架術(shù)后的患者；④合并如大出血、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑤其他原因無法繼續(xù)配合本研究者。本研究獲得四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，收集資料前對患者進行知情告知，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1人體測量身高體重均采用直立式測量。 研究對象要求晨間空腹、排盡大小便，統(tǒng)一服裝，脫鞋測量。

1.2.2人體成分分析分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后 1月對患者進行人體成分測量，測量儀器采用韓國Biospace Inbody S10人體成分分析儀，測量人員均經(jīng)統(tǒng)一系統(tǒng)培訓(xùn)后操作，測量時間為清晨患者未進行靜脈輸液前。受檢者要求：空腹8 h以上，排盡大、小便，統(tǒng)一著裝，赤腳平躺于硬板床上，輸入相關(guān)信息后，通過雙上肢和雙下肢8個接觸式電極片進行測量。測量指標(biāo)包括：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、PA、水分比率（extracellular water/total body water， ECW/TBW）、體細胞量（body cell mass，BCM）、去脂體重（fat free mass，F(xiàn)FM）、體脂率（body fat rate，BFT）。PA分級：參照Kyle相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］，生物電阻抗50 kHz下，男性PA ＜ 5°、女性PA ＜ 4.6°定義為低PA。

1.2.3生化指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后3日、術(shù)后1周 對患者相關(guān)生化指標(biāo)進行檢測。血清白蛋白（albumin， ALB）、前白蛋白（prealbumin， PALB）、血紅 蛋白（hemoglobin， HGB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-hyper sensitive c-reactive protein， hs-CRP）、白 細 胞（white blood cell， WBC）、中性粒細胞（neutrophil， NEU）均用全自動生化儀檢測。

1.2.4臨床結(jié)局相關(guān)觀察指標(biāo)觀察記錄患者住院時間及住院費用。

1.2.5預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI） PNI = 血清白蛋白值（g／L）+5×外周血淋巴細胞計數(shù)（×109）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)（四分位數(shù)間距）來表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用Dunnett-t檢驗、成組設(shè)計t檢驗、重復(fù)測量方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。P ＜ 0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

2019年4月至2019年9月納入本院初治并擬行食管癌根治手術(shù)的患者60例，年齡45～80歲，平均（63.6±6.9）歲。男47例（78.33%），女13例（21.67%）。組織學(xué)類型：鱗癌54例（90.00%），腺癌5例（8.33%），小細胞癌1例（1.67%）。腫瘤部位：胸上段4例（6.67%），胸中段30例（50.00%），胸中下段4例（6.67%），胸下段7例（28.33%），食管胃交界部5例（8.33%）。病理分期：I期9例（15.00%），II期20例（33.33%），III期23例（38.33%），IV期8例（13.34%）。手術(shù)方式：傳統(tǒng)手術(shù)4例（6.67%），腔鏡手術(shù)56例（93.33%）。

2.2 手術(shù)前后研究對象人體成分分析變化

對60名研究對象進行術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月人體成分分析檢測，結(jié)果如表1。結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，患者術(shù)后1周、術(shù)后1月PA明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.005，P ＜ 0.001），ECW/TBW較術(shù)前增加（P ＜ 0.001），BCM、FM和BFR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1月人體成分分析結(jié)果Table 1．Body Composition Indexes of Patients before Operation, 1 Week after Operation and 1 Month after Operation

2.3 手術(shù)前后研究對象營養(yǎng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)變化

對60名患者手術(shù)前、手術(shù)后3天，手術(shù)后1周進行營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)（ALB、PALB、HGB、PNI）和炎癥指標(biāo)（WBC、NEU、hs-CRP）檢測，結(jié)果見表2、3。結(jié)果顯示：與術(shù)前相比，患者術(shù)后3天、術(shù)后1周ALB、PALB、HGB、PNI均有明顯降低（均P ＜ 0.001）。炎癥指標(biāo)中，術(shù)后3日、術(shù)后1周WBC（P = 0.001）、NEU（P ＜ 0.001）、hs-CRP（P ＜ 0.001）水平較術(shù)前均明顯升高。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1周營養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果Table 2．Nutritional Indicators of Patients before Operation, 3 Days after Operation and 1 Week after Operation

表3 患者術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后1周炎癥指標(biāo)結(jié)果Table 3．Inflammatory Indicators of Patients before Operation, 3 Days after Operation and 1 Week after Operation

2.4 不同PA分組患者相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)術(shù)前PA的高低，將60名患者進行分組。以生物電阻抗50 kHz下，男性PA ＜ 5°、女性PA ＜ 4.6°為低PA組（n = 14）；男性PA≥5°，女性PA≥4.6°為正常PA組（n = 46）。采用成組設(shè)計t檢驗比較兩組患者住院時間、住院費用、術(shù)前PNI的差異，重復(fù)測量方差分析比較患者手術(shù)前后各生化指標(biāo)變化。

表4 ～ 7顯示，時間和組間對ALB（P = 0.285）、PALB（P = 0.082）、HGB（P = 0.874）、WBC（P = 0.458）不存在交互作用。時間對ALB、PALB、HGB、WBC主效應(yīng)顯著（均P ＜ 0.001）。組間對ALB，PALB主效應(yīng)顯著（P ＜ 0.001，P = 0.001），組間對HGB和WBC主效應(yīng)不顯著（P = 0.267，P = 0.767）。正常PA組患者術(shù)前及術(shù)后3日ALB水平明顯高于低PA組（P ＜ 0.001， P = 0.024），正常PA組術(shù)前PALB明顯高于低PA組（P ＜ 0.001）。兩組之間各時間點HGB、WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 不同PA分組ALB水平比較Table 4．ALB of Patients with Different PA

表5 不同PA分組患者PALB水平比較（±s）Table 5．PALB of Patients with Different PA

表5 不同PA分組患者PALB水平比較（±s）Table 5．PALB of Patients with Different PA

aCompared to the same group before operation， P ＜ 0.05；bCompared to the same group 3 days after operation， P ＜ 0.05；tComparison between two groups at the same time， P ＜ 0.05.PALB: Prealbumin； PA: Phase angle.

表6 不同PA分組患者HGB水平比較（±s）Table 6．HGB of Patients with Different PA

表6 不同PA分組患者HGB水平比較（±s）Table 6．HGB of Patients with Different PA

aCompared to the same group before operation， P ＜ 0.05；bCompared to the same group 3 days after operation， P ＜ 0.05；HGB: Hemoglobin； PA: Phase angle.

Variable (g/L) Before operation 3 days after operation 1 week after operation Low PA group （n = 14） 123.86 ± 18.48 112.43 ± 9.82a 103.43 ± 11.61ab Normal PA group （n = 46） 126.43 ± 12.91 116.09 ± 15.32a 108.00 ± 10.50ab F Fgroup = 1.259， Ftime = 50.545， Finteraction = 0.135 P Pgroup = 0.267， Ptime ＜ 0.001， Pinteraction = 0.874

表7 不同PA分組患者WBC水平比較（±s）Table 7．WBC of Patients with Different PA

表7 不同PA分組患者WBC水平比較（±s）Table 7．WBC of Patients with Different PA

aCompared to the same group before operation， P ＜ 0.05；bCompared to the same group 3 days after operation， P ＜ 0.05；WBC: White blood cell; PA: Phase angle.

Variable (×109/L) Before operation 3 days after operation 1 week after operation Low PA group （n = 14） 5.39 ± 1.69 9.58 ± 2.32a 7.17 ± 2.42b Normal PA group （n = 46） 5.17 ± 1.64 10.52 ± 3.13a 6.86 ± 2.82ab F Fgroup = 0.088， Ftime = 53.467， Finteraction = 0.793 P Pgroup = 0.767， Ptime ＜ 0.001， Pinteraction = 0.458

對hs-CRP值進行對數(shù)轉(zhuǎn)化后服從正態(tài)分布，進行重復(fù)測量方差分析。結(jié)果如表8顯示，時間和組間對hs-CRP存在顯著交互作用（P = 0.011），時間對hs-CRP主效應(yīng)顯著（P ＜ 0.001），組間對hs-CRP主效應(yīng)顯著（P = 0.008）。正常PA組術(shù)前和術(shù)后1周的hs-CRP值明顯低于低PA組（P = 0.001，P = 0.028）。

表8 不同PA分組患者hs-CRP水平比較［M （Q1，Q3）］Table 8．hs-CRP of Patients with Different PA

表9顯示，低PA組患者住院時間和費用明顯高于正常PA組患者（P = 0.026，P = 0.005），術(shù)前PNI則明顯低于正常PA組（P = 0.048）。

表9 不同PA分組患者臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 9．Clinical Outcome-Related Indicators of Patients with Different PA

表9 不同PA分組患者臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 9．Clinical Outcome-Related Indicators of Patients with Different PA

PNI: Prognostic nutritional index； PA: Phase angle.

3 討 論

手術(shù)是食管癌的常見治療手段之一。術(shù)后的高應(yīng)激狀態(tài)會引發(fā)高分解狀態(tài)，術(shù)后消化道重建對于患者飲食方式和攝入量影響較大，這些都會加重患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)不良［7］。而目前對于營養(yǎng)不良的評價方式多以量表為主，如NRS 2002、MNA、SGA等，這些方式的準(zhǔn)確性依賴于操作人員的專業(yè)性及患者自述。人體成分分析儀是一種相對客觀、簡單、安全的方式。人體成分分析是通過生物電阻抗技術(shù)，向人體導(dǎo)入微弱交流電后獲得阻抗來計算出對應(yīng)的人體成分?jǐn)?shù)據(jù)，其中PA是表示電抗和電阻關(guān)系的指標(biāo)，細胞膜產(chǎn)生的電抗決定PA的大小。因此，PA是反映人體細胞膜活力及能力的指標(biāo)，當(dāng)細胞膜結(jié)構(gòu)的完整性和功能性改善后相位角增加，而低PA則意味著細胞死亡及細胞性能降 低［7-8］。而且由于相位角不依賴于公式和其他指標(biāo)，其精確度較高，可以較好地反映人體的營養(yǎng)狀況。關(guān)于PA和NRS 2002、SGA的研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良與低PA具有高度一致性［9］。

本次研究中食管癌患者術(shù)后PA及營養(yǎng)指標(biāo)明顯降低，炎癥指標(biāo)及水分比率升高，表明患者術(shù)后營養(yǎng)狀況明顯下降，考慮與術(shù)后應(yīng)激及進食不足有關(guān)。白蛋白除了作為營養(yǎng)指標(biāo)之外，在疾病過程中更能反映炎癥的活動性。有研究表明，血清白蛋白水平在急性非細菌性炎癥反應(yīng)中與炎癥的關(guān)系，較與營養(yǎng)狀況的關(guān)系可能更加密切［10］。術(shù)后短期內(nèi)患者應(yīng)激狀態(tài)及液體輸注量較大，細胞外水分增加，患者處于水腫狀態(tài)，白蛋白水平也受到體液分布影響。因此，完全使用白蛋白水平和體重相關(guān)指標(biāo)評估患者營養(yǎng)狀況時有一定的局限性。而PA受這些因素影響較小，在一定程度上優(yōu)于其他營養(yǎng)評價指標(biāo)。

本次研究中，與術(shù)前高PA 患者相比，術(shù)前低PA患者PNI明顯降低，ALB和PALB水平也有所降低，住院時間及費用明顯增加。有研究表明，對于晚期非小細胞肺癌、喉癌、肝硬化、糖尿病患者［11-14］，PA可以作為一項獨立的預(yù)后指標(biāo)。相較于高PA患者，低PA患者住院時間延長［15］，生存期縮短、死亡風(fēng)險明顯升高［16］。PNI是通過白蛋白和淋巴細胞計算獲得，是一項反映人體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，有研究表明，PNI對原發(fā)性非小細胞肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤［17-19］等腫瘤患者預(yù)后具有重要意義，PNI較高者預(yù)后較好。本研究結(jié)果提示術(shù)前相位角的高低能反映食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)及預(yù)后情況。因此，在臨床工作中，術(shù)前相位角的測定可以協(xié)助明確營養(yǎng)干預(yù)的時機，改善患者預(yù)后情況。

本研究尚存在不足之處：（1）本研究為回顧性、觀察性研究，存在不可避免的選擇偏倚，在論證PA預(yù)測食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況方面的作用需要進一步縱向研究；（2）本研究作為前期探索，納入樣本量較少，在對PA分組研究統(tǒng)計時可能影響檢驗效能。在未來的研究中將增加樣本量和病種選擇，進一步明確PA在營養(yǎng)評估和營養(yǎng)治療中的應(yīng)用意義。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況降低，術(shù)前PA在預(yù)測食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況變化方面具有一定作用，可為確定營養(yǎng)干預(yù)時機和營養(yǎng)監(jiān)測方面提供切實可行的依據(jù)。

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