初同勝 劉殿昌 槐鵬程 劉 健 張福仁

山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

山東省曾是我國麻風流行的重點省份。幾十年來，我省積極落實“查、收、治、管、研、宣”等綜合防治措施，自1986年開始實施世界衛(wèi)生組織推薦的麻風聯合化療方案，于1994年在全國率先以縣(市、區(qū))為單位達到原衛(wèi)生部“基本消滅”(患病率小于1/105)麻風的目標。截止到2010年底，全省麻風患病率由1960年的4.5‰下降至2010年的0.2/105以下。截止到2010年底，全省尚有麻風現癥患者196例，其中94例正在接受麻風聯合化療。除郯城縣麻風患病率超標以外，其余136個縣(市、區(qū))均穩(wěn)定處于低流行狀態(tài)。2010年前，我省麻風現癥病例主要由屬地管理，開展相應的聯合化療、病例隨訪、麻風反應及神經炎救治和病例判愈等工作。隨著麻風流行程度逐漸下降，如何在獨立建制皮膚病防治站(所)不斷被撤銷、合并，專業(yè)防治業(yè)務人員被轉崗、分流情況下持續(xù)做好麻風現癥病例管理工作成為我省麻風防治工作中一個亟待考慮和解決的問題。

1 麻風現癥病例管理措施

1.1 常規(guī)管理措施

1.1.1 專業(yè)人員培訓 參加國家級培訓：我省每年組織省、市、縣三級麻風防治單位專業(yè)人員參加國家疾病預防控制中心麻風病控制心和中國麻風防治協會舉辦的業(yè)務培訓和學術會議。十年期間，共組織80余人參加了國家級麻風防治有關培訓。

省級培訓：山東省皮膚病性病防治研究所(山東省皮防所)舉辦了9期省級麻風防治專業(yè)人員培訓班，培訓內容包括麻風的診斷和治療、麻風反應的診斷和處理、神經功能檢查和畸殘康復、全國麻風防治管理信息系統(tǒng)工作內容和要求等，共培訓市、縣兩級麻風防治專業(yè)人員1151人次。

1.1.2 耐藥監(jiān)測 《規(guī)劃》實施期間，對于治療效果欠佳或接受治療后細菌指數下降不明顯的患者，我省采集患者生物學標本后，送到國家麻風控制中心進行耐藥監(jiān)測。

1.1.3 病例信息化管理 我省于2011年7月啟動麻風防治管理信息系統(tǒng)，對全省的市級系統(tǒng)管理員進行了使用培訓，部署了病歷及隨訪信息的錄入要求。截止2012年底，全省原17市均已完成病歷和隨訪信息的錄入和審核工作，實現系統(tǒng)正常運轉。2013年，省皮防所要求各市、縣進一步開展了查遺補漏。截止2020年底，我省麻風防治管理信息系統(tǒng)中歷史新發(fā)病例增加至52 740例，復發(fā)病例增加至2196例，最大程度的還原了歷史數據。系統(tǒng)工作的開展，實現了歷史數據的永久保存和信息管理過程的可追溯。

1.1.4 工作督導和技術指導 為加強市、縣兩級麻風防治工作者的現癥病例管理水平，省皮防所通過專項督導與不定期檢查相結合的方式加強了對各市、縣，尤其是技術力量薄弱市縣的現癥病例管理工作的督導檢查和技術指導。

1.2 我省特色管理措施

1.2.1 氨苯砜(DDS)超敏綜合征精準預防 2013年，山東省皮防所張福仁科研團隊在國際上首次采用全基因組關聯技術(GWAS)和目標區(qū)域測序技術，成功定位了麻風治療藥物DDS所致超敏綜合癥的風險位點HLA-B*13:01，為開展藥物不良反應精準預防提供了依據。至2020年底，山東省皮防所為21個省份的3197例新發(fā)麻風患者進行了藥物不良反應風險位點療前檢測。檢測陽性者有針對性避免服用DDS。

1.2.2 住院治療 為最大程度減少麻風現癥病例致死、致殘等情況發(fā)生，自2013年4月起，我省對新確診的麻風病例及重癥麻風反應、神經炎及嚴重藥物不良反應病例在濟南市麻風病院實施為期1～3個月的住院治療，進行健康教育，麻風聯合化療，畸殘預防與康復，麻風反應、神經炎及藥物不良反應監(jiān)測與救治等活動。病例住院期間，省皮防所專業(yè)人員每周巡視查房，并提出具體的治療建議。

1.2.3 省級統(tǒng)一管理 規(guī)劃期間，全省絕大多數麻風現癥病例在省皮防所統(tǒng)一接受隨訪管理，每次隨訪的工作內容包括：肝腎功能和其它常規(guī)實驗室檢測，麻風反應、神經炎和藥物不良反應監(jiān)測和救治，間發(fā)病和其它并發(fā)癥的發(fā)現和處置，每月監(jiān)服聯合化療首劑藥物等。山東省皮防所為患者及其陪同家屬報銷交通費和治療費。

個別年老體弱、畸殘嚴重及交通不便的現癥病例，由當地麻風防治單位進行隨訪管理。省、市兩級麻防專業(yè)人員每年至少巡查2次。

1.2.4 麻風反應、神經炎和藥物不良反應的省級確診與救治 規(guī)劃期間，為確保全省麻風現癥病例麻風反應、神經炎的發(fā)現率和及時救治率均達到100%，我省實行麻風反應、神經炎和藥物不良反應省級確診制度。各縣(市、區(qū))發(fā)現上述疑似病例后，上報至省皮防所。省皮防所安排專業(yè)人員進行現場確定診斷，提出具體的治療方案，并將危重患者收入濟南市麻風病院接受住院治療。

2 評價指標

(1)麻風反應和神經炎的監(jiān)測和救治率

(2)藥物不良反應監(jiān)測和救治率

針對污染情況比較嚴重的城市水環(huán)境，僅依靠水流自身的凈化功能顯然無法徹底改善污染問題，在此情況下，需要應用人工生態(tài)處理技術。人工生態(tài)技術處理即借助于各種人工生態(tài)技術對城市河流中的微生態(tài)加以改善，對河流中的污染物與其他污染源等物體進行處理，并且不會對河流造成二次污染，是一種安全有效的河流處理方法[2]。但是，該處理技術應用成本較高，并非所有城市河流都適用，為此，應選擇已經污染或問題比較嚴重的河流進行治理，促使其快速恢復到原有生態(tài)結構。

(3)接受聯合化療期間新畸殘發(fā)生率

3 結果

3.1 現癥病例概況 2011-2020年，我省共管理麻風現癥病例328例，其中包括2010年底現癥病例19例，2011-2020年新發(fā)病例113例，復發(fā)病例17例，重訪病例2例。

3.1.1 失訪病例 28例曾出現失訪狀態(tài)，除3例省外病例為聯合化療期間失訪外，其余病例均為治療結束后失訪。其中8例在規(guī)劃期內得到了重新隨訪。

3.1.2 死亡病例 26例患者愈前死亡，其中15例為聯合化療期間死亡，11例為聯合化療結束后死亡。死亡平均年齡為69.5歲，原因主要為老年病17例，其中心臟病12例，腦血管疾病2例、惡性腫瘤2例、糖尿病1例)、各種感染(3例，其中1例為DDS所致粒細胞缺乏引起的感染)、自然死亡(3例)、外傷(1例)、精神抑郁(1例)、上消化道出血(1例)。

3.1.3 外遷病例 2例原籍為外省的患者，根據其意愿將患者遷回原籍接受治療。

3.1.4 判愈病例 根據國家疾病預防控制中心麻風病控制中心制定的判愈標準，我省共判愈病例224例。

3.1.5 期末現癥病例 截止到2020年底，全省累計發(fā)現麻風患者54 160例，尚有56例現癥病例，其中9例需要接受聯合化療。2020年底的現癥病例數較2010年底減少了71.4%，超額完成了《規(guī)劃》要求降低50%的指標。

規(guī)劃期間，郯城縣為全省唯一麻風患病率超標縣，2013年底再次達標。截止到2020年底，全省所有縣(市、區(qū))麻風患病率均在1/105以下，無超標縣(市、區(qū))；麻風患者規(guī)則治療率等各項工作指標均達到《規(guī)劃》要求。

3.2 麻風反應、神經炎監(jiān)測和救治 全省共救治麻風反應患者312人次，神經炎患者106人次，所有不良反應病例均須由省皮防所的專業(yè)人員進行了現場確診，救治率達到100%，最大程度預防了新畸殘的發(fā)生。226例接受聯合化療病例中，只有3例(1.3%)發(fā)生了新畸殘。

3.3 藥物不良反應監(jiān)測和救治 規(guī)劃實施之初，我省主要通過各市縣上報DDS超敏綜合征疑似病例等藥物不良反應病例，省皮防所專業(yè)人員進行核查并提出診療意見的方式早發(fā)現、早治療氨苯砜超敏綜合征。規(guī)劃期間，除DDS所致輕度溶血性貧血外，全省共發(fā)現藥物不良反應病例8例，包括DDS綜合征4例，肝功能異常1例，利福平導致血小板減少1例，DDS導致粒細胞缺乏1例，長期應用皮質類固醇激素導致骨質疏松引發(fā)腰椎壓縮性骨折1例。除粒細胞缺乏病例因醫(yī)治無效死亡外，其余病例均得到及時救治和治愈。4例DDS綜合征均發(fā)生在2013年以前。自2013年山東省皮防所張福仁科研團隊成功定位DDS所致藥物超敏綜合征風險位點并開展療前檢測和精準預防以來，截止到2020年底，共為21個省份的3197例新發(fā)麻風患者都進行了HLA-B*13：01療前檢測，陽性者554例。所有陽性患者避免服用DDS，所有陰性者服用DDS后，均未發(fā)生DDS超敏反應綜合征。

3.4 新病例及重癥病例住院治療 截止到2020年底，濟南市麻風病院共收治新發(fā)及重癥麻風現癥患者41例，治療神經炎34例次，麻風反應41例次。通過開展住院治療，提高了健康教育、自我護理培訓，以及麻風反應、神經炎和嚴重藥物不良反應監(jiān)測和救治的工作效率，并對部分危重病例開展了有針對性治療，改善和提高了患者今后的健康狀況。

3.5 病例管理效果評價 通過實施上述現癥病例管理措施，我省麻風現癥病例的麻風反應、神經炎和藥物不良反應早期發(fā)現和及時救治率達到100%。聯合化療期間新畸殘發(fā)生率為1.3%，明顯低于國家規(guī)劃不超過10%的控制目標。根據WHO聯合化療方案使用指南，HLA-B*13：01檢測陽性的多菌型患者應用多菌型方案中的利福平和氯法齊明兩種藥物治療即可，少菌型患者用氯法齊明代替DDS，也可單用利福平治療。兩型患者的療效與同時服用DDS相當。

4 討論

麻風的主要危害是神經損害導致殘疾，嚴重藥物不良反應可導致死亡?，F癥病例管理是麻風防治工作的重要內容之一，涉及到患者的規(guī)范治療，麻風反應、神經炎和嚴重藥物不良反應的監(jiān)測和救治，間發(fā)病和其它并發(fā)癥的醫(yī)學處置，對于減少致殘和致死發(fā)生和提高麻風患者治愈率具有重大意義。

如何最大程度減少致殘和致死發(fā)生是麻風現癥病例管理的最重要目標。為早期發(fā)現和救治麻風反應、神經炎和藥物不良反應，需要定期對麻風現癥病例進行隨訪，開展體格檢查和實驗室檢查。體格檢查的內容包括皮膚損害的檢查和周圍神經檢查。定期開展周圍神經形態(tài)和功能檢查對于神經炎，尤其是無痛性神經炎，的及時發(fā)現和救治、預防新畸殘的發(fā)生非常關鍵，需要專職工作人員長期反復實踐才能熟練掌握。

及時發(fā)現和救治藥物不良反應是減少致死發(fā)生的關鍵。麻風治療期間較為常見的嚴重藥物不良反應是DDS超敏綜合征，是麻風患者最重要的致死原因之一[1]。國人DDS超敏綜合征風險位點HLA-B*13∶01的陽性率為2%～20%，明顯高于歐洲人和非洲人[2]。2009-2015年，國人服用DDS者中，DDS超敏綜合征的發(fā)生率為1.5%，其死亡率為9.6%[3]。自2015年2月以來，全國21個省份接受療前HLA-B*13∶01檢測的新發(fā)麻風病例中，陽性者避免服用DDS，陰性者服用DDS后均未發(fā)生DDS超敏綜合征。HLA-B*13∶01作為DDS超敏綜合征風險位點已在印度尼西亞人群中得到了進一步驗證[4]，有望為更多國家和地區(qū)開展DDS超敏超敏綜合征精準預防提供依據。其它藥物不良反應的防治工作有待進一步研究。

隨著麻風流行程度的下降，很多市、縣兩級麻風防治工作者普遍缺乏診斷和治療麻風患者的工作經歷。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，近年來越來越多的獨立建制皮膚病防治站(所)被撤銷或合并到同級疾控中心，原有的麻風防治工作人員被轉崗或分流，也嚴重影響了麻風現癥病例管理工作的正常開展。盡管山東省皮防所每年都對全省麻風防治專業(yè)人員進行培訓，但對于缺乏實際工作經驗的人員來說，麻風現癥病例的管理是個不小的挑戰(zhàn)。

為提高現癥病例管理質量，結合低流行狀態(tài)工作實際，我省在國內首先實行現癥病例省級統(tǒng)一管理模式?，F癥病例直接與省級麻風防治工作者聯系，隨時溝通病情變化情況，有利于麻風反應、神經炎、藥物不良反應和其它重大病情變化的及時發(fā)現和救治。通過實施麻風反應、神經炎和藥物不良反應的省級確診和治療，保證了診斷準確性和治療效果；通過實施住院治療，保證了重癥患者的治療效果；通過工作督導和技術指導，加強和提高了市級管理現癥病例的管理質量。通過采取上述綜合措施，最大程度減少了現癥病例致殘和致死的發(fā)生。