馬金麗 杜 娟 吳碧玉 肖銘慶

深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東深圳，518115

天皰瘡(pemphigus)是一種罕見且可危及生命的自身免疫性大皰性皮膚病，按照臨床和病理特征，原發(fā)性天皰瘡可分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型四種類型[1]。各型天皰瘡皮膚黏膜損害的共同特點為：水皰、大皰發(fā)生在紅斑或外觀正常的皮膚上、皰壁松弛、尼氏征陽性[2]。皰壁易破形成糜爛面，糜爛面上附有淡黃色或褐色痂皮[3]。此外，口腔、咽喉、食管、外陰、肛門外生殖器黏膜常常受累，嚴重者可泛發(fā)全身[3-4]，是自身免疫性大皰病中最常見且較為嚴重的皮膚病。

1 臨床資料

患者，男，54歲。10個月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干四肢、口腔多發(fā)紅斑、水皰、糜爛，伴劇烈瘙癢及疼痛，以頭面部為甚，輾轉多家醫(yī)院治療效果均不理想。上述癥狀再發(fā)加重1個月，2020年12月10日9點10分以天皰瘡收入我院皮膚科。入院時神志清楚，生命體征平穩(wěn)，皮膚科檢查:全身多發(fā)對稱性紅斑，見數(shù)個散在水皰，部分水皰破潰、糜爛，水皰最大直徑約3.5 cm×4 cm；尼氏征陽性 ；口腔見多處破潰、糜爛，最大糜爛面直徑約0.8 cm×0.9 cm；陰莖可見一個直徑約1 cm×1.5 cm圓形淺表潰瘍，基底紅潤，見黃色滲液，全身破潰處伴疼痛及瘙癢；肛周黏膜未累及。

輔助檢查：天皰瘡抗體四項檢查示：ELISA法檢測抗橋粒芯蛋白1抗體(抗Dsg1抗體)147.02 U/mL(正常值<14.0 U/mL)；抗橋粒芯蛋白3抗體(抗Dsg3抗體)144.01 U/mL(正常值≥20.00 U/mL)；凝血酶四項：APTT 24.4 s(纖維蛋白原 2.26 g/L)；血常規(guī)白細胞 12.9×109/L；中性粒細胞百分比75.89%；超敏C反應蛋白3 mg/L；血沉5 mm/h。根據(jù)皮損特點及天皰瘡抗體確診為尋常型天皰瘡。

2 治療

治療方案：醋酸潑尼松片60 mg日1次頓服并聯(lián)合雙膜血漿置換治療[5]，雙膜血漿置換治療后控制病情有效利于減少糖皮質激素用量，2周減少醋酸潑尼松片10 mg逐步遞減，紅、藍光輔助治療方案?；颊哂谘甘?，嚴格無菌操作下行右側股靜脈穿刺，置入雙腔導管，使用健帆( DX-10)血液凈化機，雙膜血漿置換模式，意大利貝爾克MPS07(一級膜)分離出血漿，再通過日本川橙EC-2A20(二級膜)去除含有致病性的血脂蛋白、免疫復合物、天皰瘡抗體等大分子量致病物質成分從血漿中截留濾出，而白蛋白等小分子蛋白與血細胞成分及同型新鮮冰凍血漿600 mL勻速回輸體內，隔日 1 次，連續(xù) 3 次，每次 2～3 h。術中血流速度維持在100～120 mL/min,血漿分離的速度為血流速度的0.25倍，血漿分離總量5000 mL。棄漿與置換漿比為1∶1，后兩次治療結束下機時均使用魚精蛋白6.25 mg靜脈推注，普通肝素鈉25 mg/mL封管。過程順利，無不良反應發(fā)生。

3 護理

3.1 皮膚護理 ①環(huán)境空氣及被服消毒。將患者置于單人間，空氣消毒機持續(xù)開放，紫外線燈照射每日兩次，病室保持濕度以50%～60%，溫度以20～22℃，保證病室每天通風兩次，每次半小時；地面及物體表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，每日更換被服，高溫消毒；限制陪護和探視；醫(yī)務人員及家屬進出佩帶口罩，防止繼發(fā)感染；②每日用溫水沖洗或擦浴，皮膚破潰創(chuàng)面保持清潔、干燥，陰莖皮損滲液處用生理鹽水100 mL+慶大霉素16 U+地塞米松15 mg濕敷，30 min/次，日2次，忌用堿性肥皂；③紅斑處使用紅、藍光治療20 min日1次，加速血液循環(huán)，增加新陳代謝，從而促進創(chuàng)面的愈合；④涂用丙酸氟替卡松乳膏、多黏菌素B乳膏；大皰形成處及時換藥，在嚴格無菌操作下，用無菌注射器抽吸皰液，并保持皰壁完整水皰直徑<1 cm，讓其自行吸收；水皰直徑>1 cm且皰液混濁或水皰位于受壓部位時，用無菌注射器在無菌條件下進行低位抽皰液[6]，(避免因針頭過粗或抽吸力量過大而造成局部損傷面積擴大的不良后果，并選擇利于引流的水皰最低點作為穿刺進針，將水皰內的皰液充分吸凈后拔出針頭，用生理鹽水再次消毒)。清除全部水皰和皰壁使創(chuàng)面暴露，與保留小水皰和皰壁的方式相比能明顯縮短干燥結痂時間，以促進愈合；⑤口腔糜爛者指導患者禁止刷牙、勤漱口，多飲水，如嘴唇干裂處涂凡士林油膏，做好口腔護理[7]。

3.2 疼痛護理 疼痛評分4分，予患者單間病房，指導患者適時聽輕音樂，看電視等分散注意力，持續(xù)關注患者疼痛評分，疼痛難忍時遵醫(yī)囑予止痛藥物。

3.3 心理護理 天皰瘡病程漫長、治療效果慢、護理難度大、醫(yī)療花費高等問題給患者及家屬身心健康和生活質量造成嚴重影響[8]。全身嚴重皮損等因素給患者帶來極大痛苦[9]，所以患者希望通過雙膜血漿置換治療的方法，減輕治療過程中生理上的痛苦。經過評估，該患者 SAS焦慮量表評分為63分，患者存在焦慮。交談中也發(fā)現(xiàn)患者對社會具有仇恨厭世心理。所以護理過程中護士應該保持和藹的態(tài)度，勸導家屬多給予關心及心理支持；動態(tài)關注患者SAS焦慮評分量表數(shù)值，以了解患者的焦慮情緒變化；幫助患者聯(lián)系社會人士(醫(yī)院春暖社工)，解決患者生活難題；為患者展示國內外此類病例成功及治療進展，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 預防血漿置換術潛在并發(fā)癥的護理

3.4.1 防止體外凝血 上機前所有管路充分預沖。排凈雜質與空氣，充分肝素化，避免凝血事件發(fā)生，提高生物相容性，降低過敏、低血壓發(fā)生率等。

3.4.2 防止過敏反應及低鈣 開始血漿置換時，給予地塞米松注射液5 mg靜脈推注及5%葡萄糖250 mL+葡萄糖酸鈣3.0 g靜脈滴注。

3.4.3 防止低血壓護理 血流速維持在100～120 mL/min，過快易造成一過性血壓下降，過慢容易發(fā)生凝血。根據(jù)血壓調整各泵速度，密切觀察血壓變化，15～30 min記錄一次，回血端連接生理鹽水為處理突發(fā)事件做準備，建立外周靜脈通道，準備復方氯化鈉、膠體液，如有血壓下降，報告醫(yī)生予處理。

3.4.4 預防出血護理 使用100 mg肝素加入生理鹽水3000 mL中進行管路充分預充，引血上機前用生理鹽水1000 mL充分排出管路中的肝素鹽水，治療時用普通肝素鈉抗凝，首劑25 mg，追加10 mg/h，追加肝素在血漿置換結束前30 min停止。術中及術后密切觀察患者置管口及皮損處出血，胃腸道出血情況，同時觀察管路及分離器是否有凝血跡象。下機時根據(jù)凝血酶指標使用魚精蛋白6.25 mg靜脈推注,第二天查凝血酶指標。

3.4.5 血漿分離器破膜 治療前血漿分離器應細致檢查與核對，血漿分離器避免碰撞；按照規(guī)程預沖，保持管路順暢，正確設置分漿比、置換比，動態(tài)觀察跨膜壓變化，波動不超過50 mmHg；提供備用血漿分離器，視情況更換。準備急救用物。

3.4.6 導管護理 上下機使用碘伏對置管口周圍皮膚進行嚴格消毒，觀察皮膚有無紅腫、觸痛和導管滑脫，以及有無滲血、滲液現(xiàn)象；使用無菌敷料覆蓋固定，保持清潔、干燥；下機后使用25 mg/mL肝素鹽水封管，并更換肝素帽。做好留置導管自我護理宣教。

3.4.7 健康教育 指導患者健康飲食，避免營養(yǎng)不足或營養(yǎng)不良導致傷口愈合的延緩。依據(jù)患者情況制定詳細且全面的方案，以高蛋白、高鈣、高鉀、高熱量、低糖飲食為宜，避免辛辣、寒涼等刺激性食物；多食用蔬菜、蛋、肉、魚、奶類食物，少量多餐；若患者病情處于急性期則需要限制水的攝入[10]。

3.4.8 延續(xù)護理 告知患者及其家屬疾病基本知識和正規(guī)治療的必要性和重要性。貼身內衣選擇純棉衣物;皮膚瘙癢時勿用手搔抓；遵醫(yī)囑用藥，尤其是糖皮質激素類藥物，耐心解釋使用糖皮質激素的必要性、堅持用藥的重要性、使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應，避免隨意增量或者減量。病情好轉后，務必遵循醫(yī)囑，逐漸減量，否則將導致治療效果不佳，甚至使病情加重[11]。告知隨訪的重要性，實施責任制護理，并建立隨訪病歷，。囑患者出院1、3、6個月來院復查，根據(jù)情況適當?shù)恼{整藥物劑量。出院后，注意勞逸結合，積極配合治療。

4 結果

4.1 患者皮膚破損明顯減輕，原水皰吸收，水皰縮小直徑至2 cm×3 cm；糜爛面痂殼變薄、 部分脫落，未再出現(xiàn)新發(fā)皮損；口腔破潰、糜爛逐步愈合；陰莖處潰瘍縮小直徑至0.8 cm×1 cm，無滲液滲出。天皰瘡抗體滴度明顯下降。

4.2 睡眠質量提高(疼痛評分從4分下降到0分)。

4.3 生理、心理上舒適感有明顯增強(SAS焦慮量表評分從63分下降到50分)。

表1 雙重血漿置換前后抗橋粒芯蛋白1、3抗體對比

4.4 嚴格遵守操作規(guī)程，未出現(xiàn)雙膜血漿置換治療所帶來的并發(fā)癥。

4.5 患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、惡心、頭痛等不適?；颊咦≡?7天順利出院。一個月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，原有厚痂部分變薄。醋酸潑尼松片減量至40 mg，日1次。繼續(xù)紅、藍光照射治療。三個月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，原有破潰水皰愈合。醋酸潑尼松片減量至20 mg，日1次。6個月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，醋酸潑尼松片20 mg，日1次維持，院外繼續(xù)紅、藍光照射治療。出院后一年及2022年7月20日微信聯(lián)系患者，自訴生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、惡心、頭痛等不適。無新發(fā)皮損。醋酸潑尼松片10 mg口服，日1次。在我院治療后達到預期目標，患者逐步消除了社會仇恨心理，并能較好的處理人際關系與社會關系。

5 討論

患者在我院予雙膜血漿置換治療，治療同時使用糖皮質激素及紅、藍光照射治療。經過3次雙膜血漿置換治療后，原有皮損明顯好轉、結痂、無新發(fā)皮損，天皰瘡抗體滴度明顯下降，癥狀明顯緩解。可見雙膜血漿置換能快速清除自身抗體、免疫復合物，降低血液中炎性遞質的濃度，調節(jié)人體免疫系統(tǒng)、恢復補體、凝血因子和調理因子功能，從而減輕免疫炎癥反應，有利于迅速控制病情[12]。在整個治療過程中，護士準確的評估病情、采取針對性的護理措施，關注皮膚護理、疼痛及心理護理、導管護理、預防血漿置換術潛在并發(fā)癥的護理，使患者皮膚破損得到了有效控制并逐步愈合，未發(fā)生導管感染，睡眠改善，解除疼痛，焦慮得到了緩解，未發(fā)生雙膜血漿置換帶來的相關并發(fā)癥。經過對此患者的治療及護理，從而得出利用雙膜血漿置換治療尋常型天皰瘡患者有以下優(yōu)勢：(1)操作便捷，易懂，效果顯著，縮短患者住院日，減輕患者痛苦；(2)雙膜血漿置換能快速清除自身抗體、免疫復合物，降低血液中炎性介質的濃度，調節(jié)人體免疫系統(tǒng)、恢復補體、凝血因子和調理因子功能， 從而減輕免疫炎癥反應，有利于迅速控制病情；(3)相對單膜血漿置換治療，既節(jié)約了血漿，減輕醫(yī)保負擔，也為患者節(jié)省了醫(yī)療費用；(4)據(jù)史應龍等[13]報道，用5%白蛋白液代替血漿行血漿置換，相對選用白蛋白液置換，新鮮血漿中含有全部凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白和抗體，具有調節(jié)人體免疫系統(tǒng)、恢復補體、凝血因子和調理因子功能，減輕免疫炎癥反應，有利于迅速控制病情，所以在條件允許的情況下我們選擇了新鮮冰凍血漿；(5)相對生物制劑治療，血漿置換治療，護士更容易掌握操作，關注的點和面更為具體，醫(yī)療費用更低，容易取得患者的配合。此患者經過3次雙膜血漿置換取得了滿意的效果，但遺憾的是因為患者經濟原因，在沒有出現(xiàn)自覺癥狀的情況下，未定期到醫(yī)院進行血生化檢查。在天皰瘡感染發(fā)生率高達60.65%[14]，其中最常見的感染類型為皮膚細菌感染的情況下[15]，使用雙膜血漿置換治療的同時僅采取了最簡單、經濟、實惠的方法，取得了滿意的效果，減少了護士對皮膚護理的難度，患者皮膚感染得到有效控制，給天皰瘡患者減輕了痛苦。