薛中豪,石叢,褚延全,李曉東

臨沂市人民醫(yī)院,山東 臨沂 276002

“看病貴”是我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的突出問題之一,也是人民群眾熱切希望解決的民生問題,在農(nóng)村地區(qū)尤為明顯[1-2]。醫(yī)務(wù)人員為追求藥品利潤(rùn)而開具“大處方”“貴處方”則是產(chǎn)生這一問題的重要原因之一[3-4]。2009年我國(guó)實(shí)施基本藥物制度,目標(biāo)之一就是要減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[5]。2018年,為了進(jìn)一步優(yōu)化基本藥物制度,促進(jìn)基層合理用藥,國(guó)家衛(wèi)生健康委又頒布實(shí)施了2018版基本藥物目錄。作為農(nóng)村居民健康守門人和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底,村衛(wèi)生室承擔(dān)著農(nóng)村居民常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療診治以及大量公共衛(wèi)生服務(wù)工作,在促進(jìn)和保障農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著重要作用,也是農(nóng)村地區(qū)基本藥物制度最主要的執(zhí)行機(jī)構(gòu)[6-8],其對(duì)基本藥物制度的落實(shí)情況直接關(guān)系到居民的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。本研究擬對(duì)臨沂市某縣村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)分析,以期了解村衛(wèi)生室就診患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

采用多階段分層抽樣的方法,將該縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差3類,每類隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn);每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中所有村衛(wèi)生室均納入調(diào)查范圍,因部分村衛(wèi)生室的處方遺失,所以共納入31家村衛(wèi)生室。對(duì)村衛(wèi)生室2022年的門診處方進(jìn)行編號(hào),采用機(jī)械抽樣的原則,每隔(N/30)-1張(N為該村衛(wèi)生室各月份處方總數(shù))抽取1張?zhí)幏?每所村衛(wèi)生室抽取處方30張。處方的納入標(biāo)準(zhǔn)為字跡清楚且無損壞。排除標(biāo)準(zhǔn)為純中草藥處方。另外根據(jù)信息飽和的原則選取部分鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行定性訪談,以分析處方費(fèi)用的影響因素。

1.2 研究方法

對(duì)收集的處方進(jìn)行整理與信息轉(zhuǎn)錄,記錄處方的患者性別、年齡、疾病類別,以及處方類型、費(fèi)用。本研究中將藥品種數(shù)>5種的處方定為“大處方”[5]。村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用情況的測(cè)量指標(biāo)包括門診處方費(fèi)用水平、“大處方”費(fèi)用水平、抗生素處方費(fèi)用水平、激素類處方費(fèi)用水平、注射劑處方費(fèi)用水平、中成藥處方費(fèi)用水平。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(QR)]表示,不同類型患者處方費(fèi)用比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行。

2 研究結(jié)果

2.1 患者基本情況

本次調(diào)查共納入該縣村衛(wèi)生室門診處方795張。其中男性患者處方370張(46.5%),女性患者處方400張(50.3%);17歲及以下患者處方109張(13.7%),18～59歲患者處方304張(38.2%),60歲及以上患者處方292張(36.7%);經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好地區(qū)的處方288張(36.2%),經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等地區(qū)的處方382張(48.1%),經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差地區(qū)的處方122張(15.3%)。因?yàn)橛胁糠痔幏降幕A(chǔ)數(shù)據(jù)缺失,所以各類處方構(gòu)成比之和未達(dá)到100%。

2.2 村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用的現(xiàn)狀分析

調(diào)查顯示,該縣村衛(wèi)生室的門診處方費(fèi)用中位數(shù)為20.3元,“大處方”費(fèi)用中位數(shù)為23.3元,抗生素處方費(fèi)用中位數(shù)為22.5元,激素類處方費(fèi)用中位數(shù)為24.5元,注射劑處方費(fèi)用中位數(shù)為21.8元,中成藥處方費(fèi)用中位數(shù)為26.2元。依據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)對(duì)患者所患疾病進(jìn)行歸類分組分析,結(jié)果顯示,呼吸系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為23.6元,泌尿生殖系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為11.2元,循環(huán)系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為26.1元,消化系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為19.6元,皮膚和皮下組織疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為12.0元,內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為36.6元,肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為36.7元,其他疾病處方費(fèi)用中位數(shù)為17.0元。具體如表1所示。

2.3 村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用的比較分析

對(duì)不同類別的村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用分析顯示,“大處方”費(fèi)用與非“大處方”費(fèi)用、抗生素處方費(fèi)用與非抗生素處方費(fèi)用﹑激素類處方費(fèi)用與非激素類處方費(fèi)用、注射劑處方費(fèi)用與非注射劑處方費(fèi)用之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,處方費(fèi)用中位數(shù)均在20元左右。中成藥處方費(fèi)用與非中成藥處方費(fèi)用(Z=-4.87,P<0.01)、不同疾病類型處方費(fèi)用(χ2=-31.66,P<0.01)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中成藥處方費(fèi)用中位數(shù)相對(duì)較高(26.2元),非中成藥處方費(fèi)用中位數(shù)相對(duì)較低(18.1元);內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病處方費(fèi)用中位數(shù)(36.6元)和肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病處方費(fèi)用中位數(shù)(36.7元)相對(duì)較高,循環(huán)系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)(26.1元)和呼吸系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)(23.6元)次之,皮膚和皮下組織疾病處方費(fèi)用中位數(shù)(12.0元)和泌尿生殖系統(tǒng)疾病處方費(fèi)用中位數(shù)(11.2元)相對(duì)較低。具體如表1所示。

對(duì)不同特征患者的處方費(fèi)用分析顯示,不同性別、不同年齡組患者的門診處方費(fèi)用中位數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)意義。男性與女性患者的門診處方費(fèi)用中位數(shù)分別為22.8元和22.1元,17歲及以下、18～59歲和60歲及以上患者的門診處方費(fèi)用中位數(shù)分別為19.9元、24.1元和20.1元。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)患者的門診處方費(fèi)用中位數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好地區(qū)相對(duì)較高,為30.0元,經(jīng)濟(jì)發(fā)展中等地區(qū)次之,為20.5元,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差地區(qū)最低,為12.3元。具體如表2所示。

3 討論

3.1 村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用有所回升,不同類型處方的費(fèi)用差異不顯著

新醫(yī)改初期,研究者對(duì)村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用問題關(guān)注度較高。與這一階段的相關(guān)研究結(jié)果相比,村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用水平有所提升。如2012年一項(xiàng)在寧夏以及山東的調(diào)查結(jié)果顯示[2,9],村衛(wèi)生室門診處方費(fèi)用中位數(shù)水平均在11元左右,低于本研究的20.3元。此外,已有研究表明,抗生素使用率、激素使用率、注射劑使用率、“大處方”使用率都是處方費(fèi)用水平的重要影響因素,且老年患者處方費(fèi)用水平相對(duì)更高[1,10-11]。然而,本研究顯示,不同類型(是否抗生素處方、是否激素處方、是否注射劑處方、是否“大處方”)處方及不同人口學(xué)特征患者(性別、年齡)處方的費(fèi)用中位數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明基本藥物制度實(shí)施后,各類藥品價(jià)格間的差異被大幅壓縮,這對(duì)于減少抗生素、注射劑和激素藥物的過度使用具有積極意義。

3.2 區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平、中成藥使用情況是處方費(fèi)用的主要影響因素

分析顯示,經(jīng)濟(jì)水平越好、中成藥使用越多,患者的門診處方費(fèi)用水平越高。綜合訪談信息和文獻(xiàn)資料,可能的原因有兩點(diǎn):一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū),患者的健康意識(shí)相對(duì)較高,支付能力較強(qiáng),且醫(yī)療保障的覆蓋范圍和保障水平相對(duì)較高,患者傾向于使用相對(duì)較好的藥物,以期獲得更好的用藥體驗(yàn)[13-14]。二是受原材料供給、制作工藝等因素影響[15],中成藥價(jià)格相對(duì)較高,因而含有中成藥的處方費(fèi)用相對(duì)較高。但是中成藥處方費(fèi)用偏高可能在一定程度上降低中成藥在基層衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

門診處方費(fèi)用水平是患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的直接體現(xiàn),也是患者對(duì)新醫(yī)改政策獲得感的直接影響因素之一。衛(wèi)生行政部門在今后的醫(yī)改工作中,應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化基本藥物目錄,加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平的監(jiān)督與培訓(xùn)。同時(shí)應(yīng)做好健康教育和慢病管理工作,尤其是針對(duì)門診處方費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較高的肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病患者與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病患者等高危人群,切實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù),多措并舉,減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

利益沖突無