王軍花，梅 艷，李 柳

(南昌市第一醫(yī)院/南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科,江西 330008)

高度近視是指屈光度(SE)≥-6 D及眼軸(AL)>26 mm的近視，通常與多種眼部損傷風(fēng)險增加有關(guān)，可能發(fā)展成為不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失。高度近視患者的各種脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜會發(fā)生病理變化，尤其是黃斑區(qū)[1]。然而，由于高度近視的發(fā)病機(jī)制不明確，治療近視黃斑病變(特別是黃斑萎縮)對高度近視患者而言仍然是一個重要挑戰(zhàn)。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)由神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突組成，在維持視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的生理功能中起重要作用[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者的視乳頭周圍RNFL厚度降低，且與近視程度呈負(fù)相關(guān)[3]。然而，目前臨床對高度近視患者黃斑RNFL的特點(diǎn)及其與近視程度的關(guān)系研究甚少。黃斑萎縮的發(fā)病機(jī)制可歸因于脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，同時伴有AL過度伸長，但具體機(jī)制仍有待明確[4]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(OCTA)是一種先進(jìn)、無創(chuàng)的成像技術(shù)，能同時獲得黃斑不同區(qū)域RNFL厚度和血流密度[5]。本研究利用OCTA，分析高度近視患者黃斑不同區(qū)域RNFL厚度特點(diǎn)及其與SE、AL、血流密度的關(guān)系，以理解高度近視所致黃斑萎縮的發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年6月在本院眼科就診的60例(60眼)近視患者，按照SE將患者分為高度組(38例)與超高度組(22例)。超高度組SE明顯高于高度組(P<0.05)，兩組間其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，研究方法符合《赫爾辛基宣言》原則。

表1 所有患者、高度組和超高度組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)SE≥-6.00 D，AL>26 mm，角膜曲率<41 D，最佳矯正視力<1.0；(2)光學(xué)介質(zhì)清晰，固定良好；(3)心理健康穩(wěn)定，具備正常溝通理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有黃斑裂孔、黃斑出血、視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔等病理性眼??；(2)有眼內(nèi)手術(shù)史、眼外傷史、眼部疾病家族史；(3)有高血壓、糖尿病或其他可能影響血管直徑的全身性疾病史；(4)有精神疾病；(5)孕婦及哺乳期人群。

1.3 方法

所有患者均使用同一臺Spectralis OCTA系統(tǒng)(Spectralis Heidelberg Engineering,德國)，在瞳孔擴(kuò)張后獲得OCTA圖像，采用以中央凹為中心的6 mm×6 mm體積掃描模式。自動實(shí)時模式設(shè)置為35幀(每次掃描B幀平均數(shù))，并重復(fù)掃描兩次以獲得最佳圖像。6 mm×6 mm體積掃描?？商峁┮粋€黃斑RNFL厚度圖像，自動畫3個同心圓，半徑分別為1.0、3.0、6.0 mm(相對于凹中心)；9個區(qū)域采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究網(wǎng)格進(jìn)行區(qū)分，包括黃斑中心凹區(qū)、旁中心凹區(qū)(上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)象限)及中心凹外區(qū)(上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)象限)。采用內(nèi)置軟件自動計算并生成每個區(qū)域的平均RNFL厚度。通過Spectralis OCTA系統(tǒng)所創(chuàng)建的任意分割線定義兩塊獨(dú)立的平板，自動實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)毛細(xì)血管層(SCP)、視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管層(DCP)及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(CC)的圖像分割。血流密度表示為血流信號占所測總面積的比例。使用ImageJ 1.49軟件，由同一名醫(yī)生測量黃斑SCP、DCP和CC的血流密度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同SE患者黃斑RNFL厚度及血流密度比較

高度組與超高度組黃斑RNFL厚度及血流密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 高度組與超高度組黃斑RNFL厚度及血流密度比較

2.2 黃斑不同區(qū)域RNFL厚度的特點(diǎn)

所有患者黃斑中心凹區(qū)、旁中心凹區(qū)及中心凹外區(qū)RNFL厚度分別為(13.96±2.80)、(88.47±10.25)、(151.36±28.75)μm，中心凹區(qū)RNFL厚度顯薄于旁中心凹區(qū)及中心凹外區(qū)(P<0.05)，旁中心凹區(qū)RNFL厚度明顯薄于中心凹外區(qū)(P<0.05)，見圖1A。旁中心凹區(qū)中，上方象限RNFL厚度最薄(P<0.05)，下方象限RNFL厚度最厚(P<0.05)，見圖1B。中心凹外區(qū)中，顳側(cè)象限RNFL厚度最薄(P<0.05)，見圖1C。旁中心凹區(qū)上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)象限RNFL厚度均明顯薄于中心凹外區(qū)各象限(P<0.05)，見表3。

表3 所有患者旁中心凹區(qū)與中心凹外區(qū)不同象限RNFL厚度比較

A:不同區(qū)域RNFL厚度；a：P<0.05,與旁中心凹區(qū)RNFL厚度比較；b:P<0.05,與中心凹外區(qū)RNFL厚度比較；c:P<0.05,與中心凹外區(qū)RNFL厚度比較。B：旁中心凹區(qū)不同象限RNFL厚度；a：P<0.05，與其他象限RNFL厚度比較；b：P<0.05，與其他象限RNFL厚度比較。C：中心凹外區(qū)不同象限RNFL厚度；b：P<0.05，與其他象限RNFL厚度比較。

2.3 黃斑不同區(qū)域RNFL厚度與SE、AL的相關(guān)性

中心凹區(qū)RNFL厚度與SE、AL均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。旁中心凹區(qū)上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)象限RNFL厚度與SE、AL均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。中心凹外區(qū)下方、鼻側(cè)及顳側(cè)象限RNFL厚度與SE、AL均無明顯相關(guān)性(P>0.05)；中心凹外區(qū)上方象限RNFL厚度與AL無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與SE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.356，P=0.024)，見表4。

表4 黃斑不同區(qū)域RNFL厚度與SE、AL的Spearman相關(guān)系數(shù)分析

2.4 黃斑不同區(qū)域RNFL厚度與各層血流密度的相關(guān)性

中心凹區(qū)RNFL厚度與SCP、DCP及CC血流密度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。旁中心凹區(qū)下方象限、旁中心凹區(qū)鼻側(cè)象限RNFL厚度與SCP血流密度均呈正相關(guān)(P<0.05)，與DCP及CC血流密度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)；旁中心凹區(qū)上方象限及旁中心凹區(qū)顳側(cè)象限RNFL厚度與SCP、DCP及CC血流密度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。中心凹外區(qū)上方象限、中心凹外區(qū)下方象限及中心凹外區(qū)鼻側(cè)象限與SCP血流密度均呈正相關(guān)(P<0.05)，與DCP及CC血流密度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)；中心凹外區(qū)顳側(cè)象限RNFL厚度與SCP、DCP及CC血流密度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表5。

表5 黃斑不同區(qū)域RNFL厚度與各層血流密度的Spearman相關(guān)系數(shù)分析

3 討 論

脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮是近視眼黃斑病變的主要表現(xiàn)，也是高度近視患者視力下降的主要原因之一[6]。利用OCTA超高分辨率優(yōu)勢，可檢測并分析高度近視患者黃斑不同區(qū)域RNFL厚度和各層血流密度，探討近視性黃斑病變的潛在病理機(jī)制。

有學(xué)者利用OCTA研究了近視眼的結(jié)構(gòu)變化，例如視乳頭周圍RNFL變薄[7]、黃斑微血管網(wǎng)受損[8]，而沒有在高度近視中發(fā)現(xiàn)視乳頭周圍RNFL厚度與黃斑血流密度之間的相關(guān)性[9]。目前，較少有關(guān)于高度近視黃斑RNFL厚度與黃斑血流密度之間關(guān)系的報道。利用OCTA聚焦黃斑，同時觀察不同區(qū)域RNFL的厚度分布和各層血流密度的分布，可以提供更全面的黃斑顯微結(jié)構(gòu)圖像，有助于檢測高度近視眼黃斑神經(jīng)營養(yǎng)和微血管網(wǎng)絡(luò)的潛在聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，高度近視患者的RNFL厚度在黃斑區(qū)分布不均勻，從黃斑中心凹區(qū)到旁中心凹區(qū)、中心凹外區(qū)，RNFL厚度逐漸增加，這與LIU等[10]的研究結(jié)果一致。這一分布剖面可能導(dǎo)致黃斑中心區(qū)域?qū)曆鄄±頁p傷更為敏感，如AL伸長引起高度近視眼缺血、缺氧。在象限上，旁中心凹區(qū)上方象限RNFL厚度最薄，下方象限RNFL厚度最厚，中心凹外區(qū)中顳側(cè)象限RNFL厚度最薄。對于RNFL厚度分布的不均勻，RNFL的解剖可能起重要作用，其中顳黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突通過上、下黃斑丘斑束并終止于視盤，顳象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維比周圍黃斑亞區(qū)其他象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維少。在高度近視眼中，后鞏膜不平衡的生物力學(xué)拉伸可能進(jìn)一步導(dǎo)致黃斑RNFL厚度分布在不同象限和亞區(qū)域出現(xiàn)異質(zhì)性[11-13]，需要結(jié)合其他相關(guān)參數(shù)，如高度近視的區(qū)域眼球擴(kuò)張，通過進(jìn)一步分析來給出更完整的解釋。相關(guān)分析顯示，中心凹外區(qū)上方象限RNFL厚度與SE呈負(fù)相關(guān)，這與以往研究報道的結(jié)果一致[14]。有證據(jù)表明，SE降低導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜缺氧，這可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性，進(jìn)而誘導(dǎo)RNFL變薄[15]。由于缺乏局部神經(jīng)營養(yǎng)，黃斑RNFL的變薄可能導(dǎo)致近視黃斑病變。

本研究還發(fā)現(xiàn)，旁中心凹區(qū)下方象限及旁中心凹區(qū)鼻側(cè)象限RNFL厚度與SCP血流密度呈正相關(guān)，中心凹外區(qū)上方象限、中心凹外區(qū)下方象限及中心凹外區(qū)鼻側(cè)象限與SCP血流密度呈正相關(guān)。有證據(jù)表明，在高度近視眼中，視乳頭周圍RNFL功能障礙可能導(dǎo)致氧供應(yīng)和營養(yǎng)需求減少，視乳頭周圍血流損失，中高度近視眼黃斑SCP血流密度明顯低于正常人群[16]，但黃斑RNFL和血流密度的關(guān)系仍需探索。研究表明，隨著SE減少和AL伸長，高度近視可能引起缺氧和灌注不足，導(dǎo)致Bruch’s膜破裂，視網(wǎng)膜色素上皮發(fā)生改變[17]。因此，高度近視眼的AL伸長導(dǎo)致RNFL變薄，由于后鞏膜的擴(kuò)張，黃斑區(qū)的毛細(xì)血管進(jìn)一步拉伸，可能損傷Bruch’s膜，并損傷后極的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜循環(huán)[18]。此外，有研究表明SCP和DCP血流密度是彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的保護(hù)因素[19]。因此，AL的過度伸長會機(jī)械地拉伸視網(wǎng)膜組織，導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度降低，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和RPE進(jìn)一步變性。這一過程也可能減少血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致血流密度的相對降低，高度近視眼脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜厚度逐漸變薄，黃斑萎縮。

本研究中，高度近視患者與超高度近視患者的黃斑RNFL厚度及血流密度無明顯差異。邢瀟英[3]研究發(fā)現(xiàn)，超高度近視患者的視網(wǎng)膜血流密度低于高度近視患者，可能原因是隨著近視程度的增加，AL伸長更加明顯，而AL伸長所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜變薄會促使其需氧量降低，從而使血液循環(huán)減少，最終降低血流密度。郭文駿等[20]的研究顯示，與中度近視患者比較，高度近視患者的SCP和DCP血流密度明顯增高，可能與近視患者AL伸長過程中視網(wǎng)膜血管的代償作用加強(qiáng)有關(guān)，但還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究，以明確結(jié)論。

綜上所述，高度近視患者黃斑不同區(qū)域RNFL厚度存在分布不均勻的特點(diǎn)，部分區(qū)域RNFL厚度與SE、血流密度存在一定相關(guān)性。本研究仍存在某些局限性。(1)本研究以高度近視患者為研究重點(diǎn)，分析其黃斑區(qū)RNFL綜合分布特征及與SE、AL、血流密度的關(guān)系，試驗(yàn)設(shè)計中沒有納入健康對照組。為了完善和驗(yàn)證研究結(jié)果，需要納入健康對照組開展進(jìn)一步比較研究。(2)樣本量相對較小，需要加大樣本量。