曹 蕾，靜如意，周潤(rùn)海，韓文峰，劉 斌

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.眼科；2.骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展，交通事故、襲擊及其他原因造成的眼眶、頜面及顴骨骨折發(fā)生率逐年增加，根據(jù)眼眶特殊的解剖結(jié)構(gòu)及外力作用于眼眶位置、強(qiáng)度、性質(zhì)的不同，可將眶壁骨折分為單純眶壁骨折、眶-上頜-顴骨(orbital maxilpry zygona，OMZ)骨折、鼻眶篩骨折、顱眶骨折及多發(fā)性骨折5類[1]，臨床上將OMZ骨折、鼻眶篩骨折、顱眶骨折及多發(fā)性骨折統(tǒng)稱為眼眶復(fù)合性骨折。OMZ位于面中部的突出部位，在各種外傷事故中骨折發(fā)生率較高，有研究表明，OMZ骨折在23～39歲頜面部骨折男性中的發(fā)病率為80%～90%，其中，80%由交通事故造成[2]。由于OMZ骨折區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血運(yùn)豐富，組織愈合力強(qiáng)，在臨床工作中，應(yīng)盡早準(zhǔn)確治療。但由于學(xué)科之間聯(lián)系不緊密，手術(shù)適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確，常出現(xiàn)眼眶骨折和頜面骨折分開(kāi)實(shí)施的情況，錯(cuò)失眶壁骨折的修復(fù)時(shí)機(jī)，出現(xiàn)永久性復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眼眶畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究旨在分析OMZ骨折手術(shù)治療的情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年6月至2019年6月收治的接受眶壁骨折修復(fù)術(shù)聯(lián)合顴骨上頜切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的40例(40眼)OMZ骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：骨折面積>2 cm2或骨折范圍>眶壁的50%，眼球突出度相差>2 mm或眼球向下移位，持續(xù)存在的復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)障礙(CT顯示存在眼外肌嵌頓)累及顴額縫、顴上頜縫、眶外緣、眶底、眶下緣，同時(shí)眶顴復(fù)合體向外下方移位。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，有嚴(yán)重顱腦外傷、意識(shí)不清、出血與休克等需要急救維持生命體征的患者需暫緩眼科手術(shù)，如眼科需要會(huì)診進(jìn)行清創(chuàng)縫合，則一期進(jìn)行眼瞼及頜面部皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)。

1.2.2 上下頜三維CT檢查 確定眼眶骨折范圍、位置、面積大小、眼外肌損傷及嵌頓程度。

1.2.3 常規(guī)檢查 患者均接受視力表檢查，不能配合的患者采用床旁近視力表檢查。術(shù)前記錄患者眼別、致傷原因、既往眼部手術(shù)史、受傷距離手術(shù)時(shí)間、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球突出度、兩側(cè)面中部張口高度及張口受限情況，術(shù)后記錄視力、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球突出度及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 手術(shù) 患者在全身狀況穩(wěn)定的情況下(一般在傷后10～14 d左右)行全身麻醉并接受結(jié)膜入路眶壁骨折修復(fù)術(shù)聯(lián)合顴骨上頜切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。植入物為鈦網(wǎng)、鈦板、鈦釘(上海強(qiáng)生辛迪思顱頜面外科內(nèi)固定系統(tǒng)；AO預(yù)成型鈦網(wǎng)200.0 mm×200.0 mm，厚0.6 mm；皮質(zhì)骨螺釘4.0 mm)。口腔外科醫(yī)師先完成顴上頜骨折手術(shù)：采用頭部冠狀-結(jié)膜-口內(nèi)切口，于眶外側(cè)壁及額骨骨面向下分離，顯露眶外側(cè)壁及顴骨顴弓骨折線，于結(jié)膜切口顯露眶下緣骨折線，于口內(nèi)切口顯露上頜骨前壁骨折線復(fù)位咬合關(guān)系，解剖復(fù)位顴弓、顴骨及眶外側(cè)壁。眼科醫(yī)師再完成眶壁骨折手術(shù)：術(shù)中充分顯露骨折區(qū)，將所有嵌頓于骨折區(qū)的肌肉和眶脂肪還納眶腔，根據(jù)骨折形態(tài)、術(shù)中測(cè)量眶深、術(shù)前CT掃描骨折區(qū)面積及形態(tài)大小調(diào)整鈦網(wǎng)位置，觀察眼位及眼球突出度，被動(dòng)牽拉無(wú)阻力，雙眼眼球突出度差值≤2 mm，依次縫合骨膜、結(jié)膜。術(shù)眼涂抗生素眼膏。單眼及頜面部加壓包扎，頭皮冠狀切口負(fù)壓引流，每天換藥1次，觀察視力和眼球運(yùn)動(dòng)、有無(wú)眼眶活動(dòng)性出血、有無(wú)引流不暢、有無(wú)感染等。術(shù)后全身抗炎消腫治療，3～5 d后術(shù)眼無(wú)明顯腫脹停用全身用藥。給予左氧氟沙星滴眼液每天4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次。眼部用藥療程2周。

1.3 觀察指標(biāo)及治療效果評(píng)價(jià) 術(shù)后3～5 d復(fù)查上下頜三維CT，觀察鈦網(wǎng)位置和嵌頓組織還納情況，與健側(cè)眼對(duì)比，觀察眶緣眶腔形態(tài)。記錄患者的一般資料。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較術(shù)前術(shù)后的Logmar視力和眼球運(yùn)動(dòng)分級(jí)，觀察復(fù)視治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。眼球運(yùn)動(dòng)分級(jí)：0級(jí)，眼球運(yùn)動(dòng)不受限；Ⅰ級(jí)，向1個(gè)或多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)受限；Ⅱ級(jí)，眼球非固定，向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)明顯受限；Ⅲ級(jí)，眼球固定不動(dòng)。復(fù)視：治愈，各方向檢查無(wú)復(fù)視；好轉(zhuǎn)，癥狀改善，但仍存在部分殘留；無(wú)效，癥狀與術(shù)前一致；進(jìn)展，癥狀較術(shù)前加重，甚至眼球固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位法中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(Q1，Q3)表示，組間比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者中，男性32例(32眼)，女性8例(8眼)；平均年齡(39.54±15.91)歲；左眼24例，右眼16例；口外聯(lián)合眶下壁10例，聯(lián)合內(nèi)下壁13例，聯(lián)合內(nèi)下外側(cè)壁17例；均有明確外傷史，交通事故23例，摔傷12例，攻擊5例；合并顱腦外傷16例，合并下肢骨折9例，清創(chuàng)縫合14例。患者術(shù)前Logmar視力為0.35(0.10,0.55)，術(shù)后為0.10(0，0.50)，術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前眼球運(yùn)動(dòng)分級(jí)0級(jí)8例，Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)1例；術(shù)后6個(gè)月時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)分級(jí)0級(jí)27例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)1例。術(shù)前復(fù)視的20例患者，術(shù)后治愈11例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效4例。術(shù)前外傷所致并發(fā)癥包括2例淚小管斷裂和2例上瞼下垂。2例淚小管斷裂患者于傷后3個(gè)月接受淚道支架植入術(shù)，恢復(fù)良好，溢淚明顯改善；2例上瞼下垂患者術(shù)后上瞼下垂由術(shù)前的遮擋瞳孔全部到術(shù)后6個(gè)月的遮擋瞳孔1/3。術(shù)后并發(fā)癥包括面部麻木4例、上瞼溝加深2例及眼球內(nèi)陷需要手術(shù)矯正2例。4例面部麻木患者接受甲鈷胺片(0.5 mg，每天3次)口服3個(gè)月、麻木面部皮膚熱敷、針灸等治療，其中，2例自覺(jué)好轉(zhuǎn)，2例自述無(wú)明顯改善，原因可能為患者接受手術(shù)時(shí)間分別為傷后17 d、12 d，眶下神經(jīng)損傷時(shí)間較長(zhǎng)且眶下壁骨折較重；2例上瞼溝加深患者對(duì)眼周美觀要求不高，未接受治療；2例眼球內(nèi)陷需要手術(shù)矯正患者于術(shù)后1年接受楔形體植入術(shù)，恢復(fù)良好。

3 討論

OMZ是由眶骨上頜骨和顴骨構(gòu)成的復(fù)合體，是面部的重要解剖結(jié)構(gòu)，由于面中部骨折相對(duì)薄弱，主要依靠鼻額縫、顴頜縫、翼上頜縫構(gòu)成的縱向支柱以及由眶上、下緣、顴骨、顴弓構(gòu)成的橫向支柱來(lái)維持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，受到外力襲擊時(shí)，骨折線常出現(xiàn)在縱向及橫向柱平面，而且眼眶骨壁薄弱，只在眶緣處增厚，眶外側(cè)壁、眶下壁及眶內(nèi)壁的骨折常合并上頜顴骨的骨折，因此，為了避免眼球內(nèi)陷和復(fù)視，術(shù)前需要周密的手術(shù)計(jì)劃[5-6]。很多醫(yī)院由于科室發(fā)展不均衡，科室之間聯(lián)系不緊密，臨床醫(yī)師多選擇先做頜面復(fù)位再擇期行眼眶骨折修復(fù)術(shù)，導(dǎo)致患者在眼科門診就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的眼球內(nèi)陷、不可逆的眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼瞼畸形等。

本研究納入患者平均年齡為(39.54±15.91)歲，交通事故為主要致傷原因，與劉洋等[7]研究結(jié)果一致。本研究部分納入患者受傷較重，全身狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)治療，骨折骨質(zhì)一般在傷后10～14 d自然愈合傾向，病程較長(zhǎng)會(huì)造成眶緣及面部畸形愈合，加大手術(shù)操作難度[8-9]。而眼眶骨折多存在眼外肌嵌頓，較長(zhǎng)的病程會(huì)造成肌肉壞死，導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視難以恢復(fù)。術(shù)后4例患者存在復(fù)視與此有關(guān)。眼眶骨折的復(fù)視原因之一為眼外肌損傷及組織腫脹眶周受力傳遞給眼眶，眶壓增高導(dǎo)致眼外肌腫脹，失去收縮功能或反應(yīng)遲緩。有研究表明，眶內(nèi)壓的升高會(huì)限制肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，眼眶受到外力打擊可造成眼外肌鈍挫傷或肌肉夾持、肌腱斷裂[10]。Demer等[11]研究表明，眶壁骨折發(fā)生時(shí)會(huì)引起眼外肌肌肉走向變化，肌肉力量起始點(diǎn)也發(fā)生變化，影響眼外肌的舒張和收縮，從而影響眼球運(yùn)動(dòng)；之二為神經(jīng)損傷，如滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)的損傷，影響支配肌肉的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后的復(fù)視難以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。本研究中，術(shù)后2例患者眼球內(nèi)陷?；颊呤軅跗诳魞?nèi)組織水腫、血腫，眼球內(nèi)陷不明顯，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，水腫、血腫消退，出現(xiàn)明顯的眼球內(nèi)陷。眼球內(nèi)陷還可表現(xiàn)為上瞼溝加深，假性上瞼下垂和復(fù)視[12]。有文獻(xiàn)表明，較長(zhǎng)病程會(huì)造成眶內(nèi)組織纖維化及脂肪萎縮，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷[13-14]。本研究結(jié)果顯示：患者術(shù)前Logmar視力為0.35(0.10,0.55)，術(shù)后為0.10(0，0.50)，術(shù)后視力優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，在復(fù)合性外傷患者中，眶壁骨折手術(shù)能夠改善視力，這與既往文獻(xiàn)[15-16]存在差異，考慮其原因有以下幾點(diǎn)：本研究納入對(duì)象均為較嚴(yán)重的復(fù)合性外傷，復(fù)合性眼眶骨折對(duì)患者視力影響較大，同時(shí)，隨著術(shù)后積血吸收，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素的治療等使得視力進(jìn)一步改善；部分患者術(shù)前臥床，意識(shí)欠佳，查體困難，對(duì)視力檢查的配合度較術(shù)后差。但筆者仍然建議，對(duì)于急診收治的面部復(fù)合傷患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)眼科?？漆t(yī)師會(huì)診，對(duì)患者視力及眼眶受傷程度進(jìn)行綜合評(píng)估，且營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及激素沖擊治療對(duì)早期的視神經(jīng)損傷非常必要[17-18]。有學(xué)者建議，眼眶骨折復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷2周內(nèi)[19-20]，優(yōu)點(diǎn)為骨軟組織不易粘連，容易分離，損傷較小，術(shù)后眼外肌功能恢復(fù)較快；而超過(guò)8周手術(shù)困難且難以達(dá)到理想效果[21]。

本研究術(shù)中應(yīng)用的植入物均為強(qiáng)生辛迪思AO預(yù)成型鈦網(wǎng)，鈦為惰性金屬，且預(yù)成型，具有良好的抗磁性，可塑性強(qiáng)，植入后不易變形，可較好地形成眼眶解剖結(jié)構(gòu)，具有良好的支撐力，且可與骨組織較好融合，適于眶壁骨折修復(fù)[22-23]。未選用可吸收網(wǎng)板是由于復(fù)合性眶壁骨折面積較大，骨折面較多，可吸收材料雖然相容性好，可降解吸收，但不能滿足復(fù)合骨折復(fù)位的需要。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者骨折面積的大小、眶深來(lái)對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行修剪，需要注意的是，如果修剪不整齊，鈦網(wǎng)邊緣會(huì)變得銳利和不規(guī)則，可能夾持肌肉及軟組織，對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)造成不利影響[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥有面部麻木4例，上瞼溝加深2例，未發(fā)現(xiàn)下瞼退縮、瞼內(nèi)翻或外翻等。有研究顯示，瞼緣下切口的眶壁骨折修復(fù)術(shù)常會(huì)發(fā)生下眼瞼退縮、外翻和暴露性角膜炎，這多由縫合骨膜時(shí)眶隔組織被牽拉入切口所致[25]。經(jīng)結(jié)膜入路眶壁骨折修復(fù)術(shù)可很好地避免這個(gè)問(wèn)題，不縫合骨膜，在縫合結(jié)膜切口時(shí)要注意結(jié)膜對(duì)合整齊，不可連帶骨膜和筋膜組織。

綜上所述，交通事故是OMZ骨折的首要致傷原因，眶壁骨折修復(fù)術(shù)聯(lián)合顴骨上頜切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療OMZ骨折的臨床效果良好，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。