王思遠(yuǎn)，杭苒楓，韋瑩玨，劉建英，石武祥，黃照權(quán)

桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣西 桂林 541001

當(dāng)前是十四五開局之年，健康中國建設(shè)進(jìn)入新階段，我國醫(yī)療服務(wù)體系的快速轉(zhuǎn)型給基層醫(yī)療體系帶來了相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。我國基層衛(wèi)生服務(wù)是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)、計劃生育技術(shù)服務(wù)等六位一體的衛(wèi)生服務(wù)體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的樞紐，是以保障居民健康為中心，提供一系列基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等綜合服務(wù)，同時承擔(dān)相應(yīng)衛(wèi)生管理職能的基層醫(yī)療機構(gòu)[1]。但是，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的制約，醫(yī)療資源下沉質(zhì)量難以保證，與農(nóng)村地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求仍有差距，服務(wù)能力有待提高。本文擬對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力現(xiàn)狀及影響因素等方面進(jìn)行綜述，旨在更深入了解農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，找出我國農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的薄弱環(huán)節(jié)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升尋求進(jìn)一步研究方向，也為完善相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力現(xiàn)狀

1.1 基本醫(yī)療服務(wù)

國內(nèi)關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的研究較多，多數(shù)研究表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)能力在不斷萎縮，較少研究得出相反的結(jié)果。從研究地區(qū)分布來看，東部地區(qū)：管雯雯(2017)以浙江省溫州市蒼南縣為例，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診量探究基本醫(yī)療服務(wù)能力，總體來看，2014—2016年門急診量呈上升趨勢，增長了17.65%[2]。張萍(2014)等學(xué)者針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行現(xiàn)狀，著眼于資源配置和服務(wù)產(chǎn)出指標(biāo)兩個維度開展研究，結(jié)果顯示，對比2010年，吉林省2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年診療、門急診、住院人次數(shù)均有所下降，其中住院人次數(shù)下降了13.88%。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源配置和服務(wù)產(chǎn)出等指標(biāo)在不斷完善，但因上級醫(yī)院的快速擴張和迅速發(fā)展，其基本醫(yī)療的相對能力卻呈持續(xù)下降態(tài)勢[3]。中部地區(qū)：Zhong Li(2018)通過回顧性研究采用多階段分層抽樣方法，抽取湖北、河南兩省的4個樣本縣，對樣本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院外科手術(shù)能力進(jìn)行研究，顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供闌尾切除手術(shù)服務(wù)的總量從2012年的41.84 %下降到2015年的26.77%。研究者指出隨著手術(shù)模式趨向簡單化以及手術(shù)數(shù)量的減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供手術(shù)服務(wù)的能力逐漸下降[4]。對于西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，楊練(2012)將研究視角轉(zhuǎn)向四川省少數(shù)民族地區(qū)，分別從手術(shù)、檢驗、中醫(yī)基本技術(shù)、婦產(chǎn)科常見疾病診治等10個方面，調(diào)查不同級別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)開展情況，研究顯示醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況均不理想，特別是手術(shù)服務(wù)項目，中心衛(wèi)生院平均開展手術(shù)項目不足1項，僅占應(yīng)開展項目數(shù)的1.75%，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)開展項目更少[5]。張琳潔(2021)通過抽樣調(diào)查四川省涼山州82家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人力、科室設(shè)置、病種診療情況，調(diào)查結(jié)果顯示內(nèi)科疾病開展率較好，而外科疾病一般衛(wèi)生院開展率均低于50%。樣本縣開展疾病數(shù)超過50種的僅3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，常見病診療能力不足[6]。蔣佩(2017)以塔城市為例對北疆農(nóng)牧區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行研究，研究人員選擇實驗室檢查、常見病診療、家庭診療和轉(zhuǎn)診3個大類共57項指標(biāo)展開調(diào)查，調(diào)查結(jié)果表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)項目開展平均占比42.1%(24/57)，低于全國平均水平(48.9%)，基本醫(yī)療服務(wù)功能呈弱化趨勢[7]。

針對基本醫(yī)療服務(wù)中兒童、婦女等重點人群以及中醫(yī)藥服務(wù)等方面，國內(nèi)也有一些相關(guān)研究。秦江梅(2019)選取設(shè)備數(shù)、門急診人次等指標(biāo)，對我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒科衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行描述性統(tǒng)計研究，表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒科診療量在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科診療量中的占比由2010年23.88%降至2017年18.08%，說明我國農(nóng)村地區(qū)兒科醫(yī)療服務(wù)能力不足[8]。羅榮(2012)對孕產(chǎn)婦診療服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行探究，結(jié)果顯示與縣醫(yī)院相比，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩的人數(shù)呈下降趨勢，只有14.6%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備6項產(chǎn)科應(yīng)急服務(wù)，需要進(jìn)一步提升孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)水平[9]。對于基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，劉爽(2019)等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展率大于50%以上的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目中，大部分是所需設(shè)備要求較低的針灸、拔罐、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)療法。相對來說，東部地區(qū)擁有更豐富的中醫(yī)藥資源，但其所能提供的中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)量反而少于中部和西部地區(qū)。研究結(jié)果表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥資源配置與服務(wù)能力發(fā)展較弱，地區(qū)差異明顯[10]。

1.2 公共衛(wèi)生服務(wù)

國內(nèi)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)的研究大多數(shù)集中在描述分析不同地區(qū)資源配置、服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r、影響因素分析和相關(guān)政策建議。東部地區(qū)：王蕾(2013)對北京市郊區(qū)3個區(qū)縣共32個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括預(yù)防接種、婦幼保健、計劃生育等36個服務(wù)項目開展情況，結(jié)果顯示，3個區(qū)縣公共衛(wèi)生服務(wù)項目平均開展情況中預(yù)防接種的開展率最好達(dá)到了100%，計劃生育的開展率較低為83%[11]。宋愛芹(2013)采用橫斷面調(diào)查方法，對山東省80家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行公共衛(wèi)生資源配置及服務(wù)提供情況研究，研究者發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健服務(wù)、健康管理項目開展率均達(dá)到70%以上，但康復(fù)管理服務(wù)開展率較低為51.2%，信息管理服務(wù)開展率僅40.7%，公共衛(wèi)生監(jiān)測與傳染病控制項目整體開展稍好，但地方病和寄生蟲病檢測服務(wù)開展不足半數(shù)，有待加強[12]。中部地區(qū)：王睿(2014)對安徽省蕪湖市58家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生資源配置及服務(wù)情況進(jìn)行研究，研究數(shù)據(jù)表明居民健康檔案建檔、兒童及孕產(chǎn)婦保健管理比例在60%以上；公共衛(wèi)生檢驗項目開展情況較好，平均開展10.3項，項目開展率為93.6%。研究者認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)取得了一定成效，但仍需提高專業(yè)人才素質(zhì)并加強監(jiān)管[13]。西部地區(qū)：熱娜·艾克拜爾(2016)通過隨機分層抽樣方法抽取新疆6縣共65家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，分別就基本情況、資源配置和公共衛(wèi)生服務(wù)能力進(jìn)行分析，調(diào)查顯示國家規(guī)定的11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容已實現(xiàn)100%全覆蓋，但整體服務(wù)開展效果東疆地區(qū)好于南疆和北疆地區(qū)，地區(qū)差異明顯[14]。蔣小娟(2018)在調(diào)查甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生職能承擔(dān)情況時發(fā)現(xiàn)重大傳染病和慢病管理承擔(dān)率達(dá)100%，但職業(yè)病報告和放射安全防護(hù)職責(zé)承擔(dān)情況不理想，尚不足30%[15]。劉利(2021)調(diào)查了四川秦巴山區(qū)12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民健康檔案管理、孕產(chǎn)婦健康管理、65歲以上老年居民健康管理等5項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展情況，大部分能夠達(dá)到到國家要求，但慢性病管理情況不佳僅為34.47%，應(yīng)加強人群覆蓋率并提高服務(wù)質(zhì)量[16]。

當(dāng)前疫情防控常態(tài)化背景下，學(xué)界對公共衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注度提到了新高度。趙睿(2021)通過結(jié)構(gòu)化訪談法，對安徽省蚌埠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員共50人進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨時，在上級醫(yī)療機構(gòu)和疾控部門的預(yù)案及應(yīng)急指導(dǎo)下，基層醫(yī)療機構(gòu)與上級部門之間的協(xié)同性較好。但由于基層在應(yīng)急方面財政投入不足，應(yīng)急人員的素質(zhì)和應(yīng)急事件的處理能力水平較低，無法有效應(yīng)對[17]。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響因素

2.1 人才數(shù)量和質(zhì)量

國內(nèi)多位學(xué)者研究表明衛(wèi)生人才的數(shù)量、質(zhì)量、培訓(xùn)滿意度以及認(rèn)知情況等因素影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力。馬愛軍(2018)等學(xué)者將成都市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，將醫(yī)療服務(wù)項目開展數(shù)作為因變量構(gòu)建多重線性回歸模型，控制混雜因素后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衛(wèi)技人員數(shù)對項目開展數(shù)具有正向影響(b=0.157，t=2.136，P=0.037)，即衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)越多，所開展的醫(yī)療服務(wù)項目越多[18]。楊曉宇(2021)對山東省的一項調(diào)查研究表明，學(xué)歷和培訓(xùn)滿意度是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力的正向影響因素(P<0.05)，學(xué)歷越高以及對培訓(xùn)的滿意度越好，其中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力越高[19]。古麗巴哈爾·卡德爾(2017)對新疆地區(qū)進(jìn)行了定性研究，通過歸納分析研究結(jié)果表明人力資源是制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力的主要原因[20]。梁崢嶸(2018)利用因子分析法和路徑分析法對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)能力影響因素做了進(jìn)一步研究，研究表明年齡、文化程度、專項培訓(xùn)、認(rèn)知、行為傾向等9個因素對公共衛(wèi)生服務(wù)能力產(chǎn)生直接影響，其中影響最大的是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知因素，認(rèn)知因素主要包括醫(yī)務(wù)人員對基本公共衛(wèi)生服務(wù)重點對象、服務(wù)規(guī)范、相關(guān)政策和補助標(biāo)準(zhǔn)的了解程度等方面[21]。

2.2 基礎(chǔ)設(shè)施配置

在基礎(chǔ)設(shè)施配置方面，國內(nèi)學(xué)者既往研究顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響因素包括業(yè)務(wù)用房面積以及科室設(shè)置、藥品數(shù)、床位數(shù)、設(shè)備數(shù)等。楊梓鈺(2017)和趙茜(2017)均以成都市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，分別研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院服務(wù)量和門診服務(wù)量，并通過多因素回歸方法對其影響因素進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置和病床數(shù)對門診量有正向影響(P<0.05)，設(shè)置有口腔科的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量比未設(shè)置口腔科的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量更高；病床數(shù)越多，門診量越高。住院服務(wù)量與住院床位數(shù)和藥品數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院服務(wù)量的提高有賴于硬件設(shè)施床位和藥品的全面提升[22,23]。錢思洋(2020)以珠海市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，通過多元逐步回歸對其影響因素進(jìn)行分析，將入院人次數(shù)作為因變量，研究發(fā)現(xiàn)床位數(shù)對入院人次數(shù)呈正相關(guān)(b=524.615,t=77.199,P<0.001)。床位數(shù)每增加一個，入院人次將增加約524人[24]。馬愛軍(2018)的研究顯示業(yè)務(wù)用房面積和設(shè)備數(shù)(P<0.05)正向影響服務(wù)項目開展的數(shù)量。業(yè)務(wù)用房面積越大，設(shè)備數(shù)越多，服務(wù)項目開展數(shù)越多[18]。

2.3 衛(wèi)生政策

國內(nèi)大量研究表明衛(wèi)生政策是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行的重要影響因素，主要包括醫(yī)保政策、基藥政策、財政補償、績效考核等方面。姚瑤(2019)以四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象，以醫(yī)師年均門診量為因變量，控制混雜因素后構(gòu)建回歸方程。結(jié)果顯示醫(yī)保定點對醫(yī)師年均門診量具有正向作用(b=0.0386,t=2.424,P<0.05)。與非醫(yī)保定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，是醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中平均每年門診量增長了3.86%。醫(yī)保相關(guān)政策的實施提升了農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)利用率[25]。何平(2013)則將研究視角放到補償和激勵政策變化對醫(yī)療服務(wù)提供量的影響，采用現(xiàn)況研究方法，對財政補助收入和服務(wù)提供量進(jìn)行描述性分析，研究結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入結(jié)構(gòu)中，財政補助收入構(gòu)成比顯著增高，業(yè)務(wù)收入構(gòu)成比明顯下降。服務(wù)提供量呈先增加后增速不斷減小直至大幅下降趨勢，服務(wù)提供積極性明顯下降[26]。趙世超(2020)從基藥政策、績效考核以及補貼機制等衛(wèi)生政策入手，通過定性研究發(fā)現(xiàn)，在基藥政策與醫(yī)保報銷比例的雙重影響下，患者基層首診意愿降低，導(dǎo)致上級醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”加劇。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟效益、患者就醫(yī)流動以及醫(yī)務(wù)人員的工作積極性等都受到不同程度的影響，政策的協(xié)同性有待加強[27]。

2.4 信息化建設(shè)水平

馮俊劍(2016)通過實地訪談和問卷調(diào)查相結(jié)合的方法，研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)建設(shè)基本涵蓋了醫(yī)院信息管理、基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)3個主要功能，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息管理功能主要用于財務(wù)管理，績效考核及藥品采購等功能被邊緣化。基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力發(fā)揮作用有限，居民電子健康檔案和慢性病健康管理的工作滯后?；踞t(yī)療服務(wù)方面體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與上級醫(yī)院之間信息互通效率低下，結(jié)果互認(rèn)困難[28]。王思琦(2021)采用雙重差分法研究縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響，結(jié)果表明，信息化建設(shè)能夠增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)，有助于更好的實現(xiàn)分級診療；但是信息化建設(shè)會導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率下降，從而對醫(yī)療服務(wù)能力產(chǎn)生不利影響[29]。

2.5 地區(qū)經(jīng)濟情況及人口數(shù)量

馬愛軍(2018)根據(jù)成都市不同區(qū)域發(fā)展定位、經(jīng)濟水平等因素，將研究地區(qū)劃分為不同圈層，越靠近成都市中心的圈層發(fā)展?fàn)顩r越好，越外圍的圈層經(jīng)濟環(huán)境越差。研究顯示圈層是項目開展數(shù)的負(fù)向影響因素(b=-5.170，t=-3.094，P=0.003)，即所處位置越外圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其項目開展數(shù)越少[18]。史園園(2013)以老年人健康管理數(shù)為因變量構(gòu)建回歸方程，服務(wù)人口數(shù)和人均GDP對老年人健康管理數(shù)具有正向影響(P<0.05)。即服務(wù)人口數(shù)越多，人均GDP越高，所開展的老年人健康管理數(shù)目越多[30]。但值得關(guān)注的是，趙茜(2017)對成都市的研究中發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口數(shù)小于10萬人的情況下，服務(wù)人口數(shù)是住院服務(wù)量的正向影響因素(P<0.05)；而當(dāng)服務(wù)人口數(shù)大于10萬時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.349)，住院服務(wù)量沒有增長，因此應(yīng)根據(jù)覆蓋人口范圍合理規(guī)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地點[23]。

3 結(jié)語

總體來看，東中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)水平地區(qū)差異明顯，東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置較完善，基本醫(yī)療服務(wù)提供狀況稍好。中西部地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)功能有所弱化和萎縮，特別是常見病診療和外科手術(shù)服務(wù)開展情況不容樂觀，但中醫(yī)藥服務(wù)方面中西部地區(qū)群眾認(rèn)可度較高，開展情況較東部地區(qū)好。既往研究表明基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策增加了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人口覆蓋率，并減少了經(jīng)濟發(fā)展較高和較低地區(qū)之間的差距，但仍存在工作量大、缺乏專業(yè)公共衛(wèi)生人員以及服務(wù)質(zhì)量有待提高的發(fā)展瓶頸。對于影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的因素方面，國內(nèi)相關(guān)研究顯示人、財、物資源配置以及衛(wèi)生政策和經(jīng)濟環(huán)境等因素對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)項目開展數(shù)、門急診量、住院服務(wù)數(shù)量有影響。但是既往研究多通過對比分析或結(jié)構(gòu)化訪談等質(zhì)性研究得出，定量分析較少。其中一部分定量研究是描述性統(tǒng)計分析，缺乏對于影響因素中其他混雜因素的控制，這將是日后進(jìn)一步探討基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升方面的重要研究方向。

利益沖突無