覃朝暉，唐靜，谷月，關(guān)雪凌，高澤方

1.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援研究中心，江蘇 徐州 221000；2.鹽城市疾病預(yù)防控制中心辦公室，江蘇 徐州 224000；3.徐州市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 徐州 221000；4.徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 徐州 221000

2022年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，在“十四五”期間將加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，做好老年人等重點(diǎn)人群的簽約工作[1]。老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的合理籌資與服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))和《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào))等文件提出優(yōu)先做好老年人等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)，構(gòu)建三方(醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)和簽約居民自付)籌資機(jī)制。2020年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》進(jìn)一步提出要研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任。鹽城大豐作為家庭醫(yī)生服務(wù)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)自2013年啟動(dòng)至今，已形成“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與個(gè)性化延伸服務(wù)相結(jié)合，個(gè)人付費(fèi)與醫(yī)保付費(fèi)相結(jié)合”的簽約服務(wù)模式[2]。本研究以鹽城市大豐區(qū)為調(diào)查地，分析鹽城大豐區(qū)農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿及其影響因素，以期從個(gè)人自付的維度為建立與完善老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的籌資機(jī)制提供意見(jiàn)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究采取分層整群抽樣方法，以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(高、中、低)為基準(zhǔn)將大豐區(qū)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為3層，每一層中隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再?gòu)某槿〉拿總€(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取2個(gè)行政村進(jìn)行整群抽樣。在抽中的行政村中選取60歲及以上老年人作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

在文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)自制問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)研究生發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括老年人的基本情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求、對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿等。其中支付意愿包括兩部分內(nèi)容：①是否愿意個(gè)人支付家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用；②愿意個(gè)人支付的簽約費(fèi)用水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入核對(duì)，應(yīng)用SPSS26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類(lèi)logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1 600份，回收有效問(wèn)卷1 480 份，有效回收率為92.5%。1 480名農(nóng)村老年人中，其中男性651人(44.0%)，60～69歲744人(50.3%)，在婚1 121人(75.7%)，文盲671人(45.3%)；經(jīng)濟(jì)收入方面，434人(29.3%)年收入低于5 000元，574人(38.8%)年收入5 000～8 000元；健康狀況方面，1 016人(73.4%)覺(jué)得健康狀況一般或差，976人(65.9%)確診患有慢性病。

2.2 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求情況

對(duì)提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生需求情況：① 對(duì)文化程度的需求：1 480名農(nóng)村老年人中792人(53.5%)認(rèn)為家庭簽約醫(yī)生需有本科及以上的文化水平；② 對(duì)職稱的需求：783人(52.9%)認(rèn)為家庭簽約醫(yī)生需有高級(jí)職稱；③對(duì)工齡的需求：935人(63.2%)認(rèn)為家庭簽約醫(yī)生需有15年以上工齡。見(jiàn)表1。

對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容需求從高到低依次為：基本醫(yī)療服務(wù)占97.8%，健康檔案服務(wù)占91.5%，健康評(píng)估服務(wù)占81.8%，隨訪服務(wù)占79.3%。見(jiàn)表1。

表1 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求情況

2.3 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支付意愿及影響因素分析

2.3.1 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支付意愿 被調(diào)查的農(nóng)村老年人中，462人(31.2%)愿意個(gè)人支付簽約家庭醫(yī)生費(fèi)用使其提供個(gè)性化簽約服務(wù)，1 018人(68.8%)認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)簽約費(fèi)用應(yīng)由政府財(cái)政或醫(yī)?；鹑砍袚?dān)，不愿意個(gè)人支付簽約費(fèi)用。

在愿意個(gè)人支付家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用的老年人中，210名(45.5%)老年人愿意支付100元以下費(fèi)用，252名(54.5%)老年人愿意支付100元～500元簽約費(fèi)用。

2.3.2 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿的影響因素分析

2.3.2.1 支付意愿影響因素的單因素分析 對(duì)可能與農(nóng)村老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿相關(guān)的人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況和對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求情況等變量作為自變量，進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，人均年收入情況、醫(yī)保參保情況、養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況、是否患慢性病、服藥情況、健康自評(píng)情況、患病對(duì)日常生活有無(wú)影響、有無(wú)生理失能、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、對(duì)簽約服務(wù)持何種態(tài)度、簽約情況等變量對(duì)老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿有影響(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿影響因素的單因素分析[n(%)]

2.3.2.2 個(gè)人支付意愿影響因素的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿為因變量(不愿意支付賦值為0，愿意支付賦值為1)，采用逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年收入高，知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(OR=2.286)，對(duì)簽約服務(wù)贊同(OR=2.697)，已簽約家庭簽約醫(yī)生服務(wù)(OR=1.864)的農(nóng)村老年人更愿意支付家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用，見(jiàn)表3。

表3 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求較高，以需求為導(dǎo)向強(qiáng)化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系

實(shí)行以需求為導(dǎo)向的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)需求較高，服務(wù)內(nèi)容的主要需求為基本醫(yī)療服務(wù)(97.8%)、健康檔案服務(wù)(91.5%)、健康評(píng)估服務(wù)(81.8%)等。相關(guān)研究指出健康自評(píng)差、患慢性病等老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求高[3]、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求意愿高[4]，本次調(diào)查結(jié)果也顯示農(nóng)村老年人健康自評(píng)較差、慢性病患病率較高，故大豐區(qū)農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的需求較高，政府應(yīng)根據(jù)老年人身體狀況制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有償服務(wù)包。此外，農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生有較高要求，53.5%老年人希望家庭醫(yī)生文化水平為本科及以上，52.9%老年人希望家庭醫(yī)生有高級(jí)職稱。但《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2020年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員文化程度主要是大專(zhuān)(42.8%)和中專(zhuān)(32.8%)，本科學(xué)歷及以上只占22.2%，專(zhuān)業(yè)技術(shù)高級(jí)職稱只占3.2%，與農(nóng)村老年人的期望相距較大，應(yīng)根據(jù)老年人對(duì)簽約服務(wù)的需求強(qiáng)化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系，注重對(duì)簽約家庭醫(yī)生的學(xué)歷、職稱提升等方面的教育和培訓(xùn)工作[5-6]，提升農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的臨床診療服務(wù)能力，保證簽約服務(wù)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

3.2 農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支付意愿有待提高

本研究結(jié)果顯示大豐區(qū)農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿為31.2%，高于北京市某區(qū)居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生支付意愿(19.3%)[7]，低于山東省農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)支付意愿(40.3%)[8]，農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支付意愿不高，有待針對(duì)農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生服務(wù)需求等設(shè)計(jì)多層次個(gè)性化的有償簽約服務(wù)包[9]，提高其對(duì)有償簽約服務(wù)的支付意愿。

3.3 收入高的農(nóng)村老年人更愿意支付簽約費(fèi)用

本研究結(jié)果顯示收入水平越高，農(nóng)村老年人支付意愿越高，與既往研究一致[10]。簽約服務(wù)的籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)的建立，是簽約服務(wù)工作開(kāi)展的先決條件[11]。提示應(yīng)通過(guò)合理的差異化籌資和個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容，引導(dǎo)居民從被動(dòng)接受到主動(dòng)享受個(gè)性化簽約[12]。進(jìn)行簽約服務(wù)的籌資時(shí)應(yīng)考慮農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)醫(yī)保支付能力合理規(guī)劃家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的個(gè)人籌資比例，設(shè)置不同類(lèi)型服務(wù)包以滿足不同收入水平老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)需求。同時(shí)也需要考慮低收入人群的經(jīng)濟(jì)承受能力，加大財(cái)政、醫(yī)保的支付比例保障低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，以確保家庭醫(yī)生服務(wù)包內(nèi)容和籌資可行性。

3.4 知曉、贊同和已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的農(nóng)村老年人更愿意支付簽約費(fèi)用

研究發(fā)現(xiàn)知曉、贊同、簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的農(nóng)村老年人支付意愿更高。調(diào)查結(jié)果顯示45.3%農(nóng)村老年人為文盲，文化程度較低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)村老年人文化程度較低，認(rèn)知能力較差的特點(diǎn)，采用老年人易理解的方式加強(qiáng)宣傳力度，增加農(nóng)村老年人對(duì)有償簽約服務(wù)的知曉情況。此外，本研究結(jié)果顯示已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)老年人的支付意愿(57.1%)顯著高于未簽約老年人支付意愿(22.1%)，說(shuō)明大豐區(qū)家庭醫(yī)生有償簽約服務(wù)包質(zhì)量好，已簽約老年人對(duì)其認(rèn)可度高，更愿意支付。提示應(yīng)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，增加老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)可，提高已簽約老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支付意愿，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)在個(gè)人層面的籌資可持續(xù)性。

綜上，農(nóng)村老年人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求較高，但對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支付意愿有待進(jìn)一步提高。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有償服務(wù)包的服務(wù)內(nèi)容和支付標(biāo)準(zhǔn)需綜合考慮農(nóng)村老年人認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生服務(wù)需求，以確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有償服務(wù)包在個(gè)人層面的籌資可行性。加強(qiáng)宣傳力度，并注重強(qiáng)化家庭醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系，提升農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生的臨床診療服務(wù)能力，完善老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量，促進(jìn)簽約服務(wù)籌資機(jī)制可持續(xù)發(fā)展。

利益沖突無(wú)