竇蓉蓉，邵思泉，侯磊

1.濉溪縣衛(wèi)生健康信息中心，安徽 濉溪 235100；2.濉溪縣人民醫(yī)院，安徽 濉溪 235100

近年來(lái)，我國(guó)大力推進(jìn)分級(jí)診療，按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式，滿足群眾不同層次的服務(wù)需求[1-2]，通過(guò)一系列優(yōu)惠政策鼓勵(lì)慢性病患者在病情得到控制后回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性病管理，在一定程度上減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。濉溪作為安徽省慢性病綜合防控示范區(qū)，一直積極探索慢性病防治模式，推進(jìn)醫(yī)防并重，推行醫(yī)療處方和健康處方“雙處方”制度，通過(guò)醫(yī)防融合，預(yù)防控制重點(diǎn)疾病，對(duì)納入管理的患者，實(shí)施臨床干預(yù)，要重心下沉、關(guān)口前移，從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變[3]。強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升基層服務(wù)能力，將患者留在基層，做到一升、二早、三降，提升居民健康行為。慢性病患者醫(yī)防融合工作的開(kāi)展，不僅提升了對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)水平，大大降低了致病危險(xiǎn)因素，有效控制了并發(fā)癥的發(fā)生率[4-7]。本研究擬在對(duì)該縣農(nóng)村地區(qū)醫(yī)防融合下的高血壓、糖尿病慢性病患者的服務(wù)情況進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)可能影響患者隨訪滿意度的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為促進(jìn)醫(yī)防融合下慢性病的管理提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 基本公共衛(wèi)生管理平臺(tái)慢性病管理數(shù)據(jù)分析

研究資料來(lái)源于濉溪縣基本公共衛(wèi)生管理平臺(tái)慢性病管理數(shù)據(jù)，對(duì)濉溪縣不同醫(yī)共體下的慢性病規(guī)范管理率、控制率、家庭醫(yī)生簽約率、隨訪管理情況、雙向轉(zhuǎn)診以及臨床和公衛(wèi)信息推送情況等相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析，了解醫(yī)防融合下的慢性病管理水平現(xiàn)狀。主要分析指標(biāo)和計(jì)算：

1.1.1 慢性病規(guī)范管理率[8]年內(nèi)已獲得符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》要求的健康管理服務(wù)的高血壓患者、2型糖尿病患者總數(shù)，反映高血壓患者、糖尿病患者健康管理服務(wù)質(zhì)量。

規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的慢性病管理人數(shù)×100%

1.1.2 慢性病控制標(biāo)準(zhǔn)

控制率=年內(nèi)最后一次隨訪達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的慢性病患者人數(shù)×100%

血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)是指最后一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)(空腹血糖大于3.9小于7)的人數(shù)

血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)是指最后一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)指收縮壓小于140 mmHg和舒張壓小于90 mmHg,(65歲及以上患者收縮壓小于150 mmHg和舒張壓小于90 mmHg人數(shù))，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)，若失訪則判斷為不達(dá)標(biāo)。

1.1.3 家庭醫(yī)生簽約率 簽約率=已患高血壓、糖尿病人群年內(nèi)簽約人數(shù)/年內(nèi)已管理得高血壓、糖尿病患者人數(shù)

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

基于《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(第三版)》中與慢性病管理隨訪相關(guān)規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行抽樣調(diào)查，內(nèi)容包括基本情況、年內(nèi)隨訪、年內(nèi)體檢次數(shù)、有無(wú)規(guī)范服藥，村醫(yī)有無(wú)健康指導(dǎo)等內(nèi)容，分析慢性健康管理服務(wù)滿意情況及可能的影響因素。其中，隨訪服務(wù)滿意評(píng)價(jià)是慢性病患者對(duì)村醫(yī)隨訪服務(wù)效果的評(píng)價(jià)。患者對(duì)血壓、血糖的控制是否滿意給出評(píng)價(jià)，若控制滿意，認(rèn)可服務(wù)效果，則表示對(duì)村醫(yī)服務(wù)滿意，反之則為不滿意。

抽樣調(diào)查的對(duì)象為濉溪2021年轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者和II型糖尿病患者。采用分階層隨機(jī)抽樣的方式，第一階段，在全縣18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中隨機(jī)選擇2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，第二個(gè)階段，從選定的衛(wèi)生院下轄的村衛(wèi)生室中隨機(jī)各選擇5個(gè)村衛(wèi)生室，第三個(gè)階段，從村衛(wèi)生室管理的慢病患者中，選擇2021年確診并至少進(jìn)行1次隨訪的患者進(jìn)行調(diào)查，最終抽取高血壓患者1 224名，糖尿病患者715名。

1.3 研究對(duì)象

客觀數(shù)據(jù)對(duì)象。

1.4 研究方法

1.4.1 客觀資料 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法。

1.4.2 調(diào)查方法相關(guān)指標(biāo)計(jì)算 采用Excel對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理錄入，然后利用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類資料分析采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistics回歸模型分析隨訪服務(wù)滿意情況的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性病管理現(xiàn)狀分析

2.1.1 不同醫(yī)共體慢性病管理情況比較 縣人民醫(yī)院醫(yī)共體機(jī)構(gòu)高血壓規(guī)范管理率、控制率、家庭醫(yī)生簽約率分別為63.76%，81.83%和60%；糖尿病管理規(guī)范率、控制率、家庭醫(yī)生簽約率分別為68.17%，80.11%和59.86%，縣中醫(yī)院醫(yī)共體機(jī)構(gòu)的高血壓規(guī)范管理率和血壓控制率以及家庭醫(yī)生簽約率分別比縣人民醫(yī)院醫(yī)共體高出8.7%,0.53%和5.5%；糖尿病規(guī)范管理率和家庭醫(yī)生簽約率分別高出5.06%和10.49%，但是血糖控制率低了約1.9%。其中高血壓控制率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2021年不同醫(yī)共體慢性病管理情況(率：%)

2.1.2 慢性病管理醫(yī)防融合情況 2021年利用信息系統(tǒng)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)療效不佳、病情反復(fù)的慢性病患者及時(shí)上傳進(jìn)行治療，其中高血壓患者上傳9 876人(86.73%)，同比增長(zhǎng)18.56%，高血壓患者下轉(zhuǎn)1 510人(13.72%)，同比增長(zhǎng)207%，糖尿病患者上轉(zhuǎn)3 871人(86.87%)，同比增長(zhǎng)29.77%，下轉(zhuǎn)585(13.13%)，同比增長(zhǎng)374%。同時(shí)通過(guò)臨床醫(yī)療信息和公衛(wèi)服務(wù)信息的互聯(lián)互通，將門診慢病患者診斷信息通過(guò)信息系統(tǒng)自動(dòng)推送給村醫(yī)，以便對(duì)其進(jìn)行管理。2021年，35.17%的納入管理的高血壓患者來(lái)自診斷推送，38.17%的納入管理的糖尿病患者來(lái)自診斷推送，可見(jiàn)，醫(yī)療診斷智能推送已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)慢性病患者的一種新的方式。見(jiàn)表2。

表2 慢性病管理醫(yī)院信息融合情況

2.2 慢性病患者隨訪服務(wù)情況及滿意度影響分析

2.2.1 慢性病患者隨訪服務(wù)情況 慢性病隨訪旨在提高慢性病的發(fā)現(xiàn)率，并根據(jù)患者情況進(jìn)行給予預(yù)防或治療建議，對(duì)原發(fā)性高血壓、糖尿病患者每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，有利于改善患者就醫(yī)依從性，有效防治慢性-病[4]。2021年，高血壓患者中有4.36%未接受隨訪服務(wù)，72.89%的患者接受了4次及以上的隨訪服務(wù)，糖尿病患者中有3.79%未接受隨訪服務(wù)，69.26%的患者接受了4次及以上的隨訪服務(wù)。同時(shí)從數(shù)據(jù)表中可以看出，對(duì)簽約人群的隨訪次數(shù)要高于未簽約人群，見(jiàn)表3。

表3 2021年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓/糖尿病隨訪服務(wù)情況

2.2.2 慢性病隨訪服務(wù)滿意度及影響因素分析

2.2.2.1 單因素分析 分析顯示77.8%的高血壓患者和81.4%的糖尿病患者對(duì)隨訪服務(wù)效果滿意，分別有74.6%的男性患者和80.17%的女性患者對(duì)隨訪服務(wù)滿意。同時(shí)不同性別、年齡、隨訪總次數(shù)、服藥依從性、有無(wú)中醫(yī)藥干預(yù)的高血壓患者，其服務(wù)滿意差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同患病級(jí)別、隨訪總次數(shù)、隨訪方式、服藥依從性、健康指導(dǎo)的糖尿病患者，其服務(wù)滿意差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響高血壓/糖尿病隨訪滿意情況因素的單因素分析

2.2.2.2 多因素logistics回歸分析 以隨訪服務(wù)滿意評(píng)價(jià)為因變量(賦值：滿意=1，不滿意=0)，以單因素分析結(jié)果中有顯著性差異的為自變量納入多分類Logistic回歸模型(入選標(biāo)準(zhǔn)：P<0.1)，結(jié)果顯示患病級(jí)別、隨訪次數(shù)、服藥依從性和有無(wú)中醫(yī)藥干預(yù)是影響高血壓服務(wù)滿意度的關(guān)鍵因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中患病級(jí)別中度的服務(wù)滿意度是輕度的0.69倍(P<0.05,OR=0.69)，重度是輕度的0.40倍(P<0.05,OR=0.40)，隨訪次數(shù)大于4次是小于等于4次的2.09倍(P<0.05,OR=2.09)，有中醫(yī)藥干預(yù)是無(wú)中醫(yī)藥干預(yù)的0.7倍(P<0.05,OR=0.7)。間斷服藥是規(guī)律服藥的0.66倍(P<0.05,OR=0.66)，不服藥是規(guī)律服藥的0.76倍(P<0.05,OR=0.76)，見(jiàn)表5。隨訪次數(shù)和服藥依從性是影響糖尿病患者隨訪服務(wù)滿意度的關(guān)鍵因素(P<0.05)，其中隨訪次數(shù)大于4次的隨訪滿意度是小于等于4次2.01倍(P<0.05,OR=2.01)間斷服藥是規(guī)律服藥的0.64倍(P<0.05,OR=0.64)不服藥是規(guī)律服藥的1.293倍(P<0.05,OR=1.293)，見(jiàn)表6。

表5 高血壓服務(wù)滿意情況多因素logistics回歸分析

表6 糖尿病服務(wù)滿意多因素logistics回歸分析

3 討論

醫(yī)防融合，將醫(yī)療服務(wù)與預(yù)防服務(wù)有效銜接、同時(shí)提供、相互協(xié)同，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)的連續(xù)性。通過(guò)醫(yī)防融合，將臨床醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)相結(jié)合，能更好地提升基本公共服務(wù)慢性病管理服務(wù)效果，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平[9,10]。本文從基于醫(yī)防融合的視角，以慢性病管理為突破口，對(duì)不同醫(yī)共體下的慢性病管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，研究表明通過(guò)醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院帶動(dòng)作用，能促進(jìn)慢性病管理的進(jìn)一步完善。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)“資源共享”、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏的模式，逐步形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有序醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局[10-15]。

慢性病患者作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用方，其對(duì)健康管理服務(wù)的滿意度直接影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)，既往研究顯示通過(guò)慢性病隨訪服務(wù)優(yōu)化，可以提升隨訪管理滿意度，從而促進(jìn)慢性病患者的健康管理，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[16-18],同時(shí)落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能提高患者健康意識(shí)和依從性，改善血壓和血糖情況[19-21]。本文對(duì)濉溪基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的隨訪情況進(jìn)行分析，研究顯示有69.26%的患者接受了4次及以上的隨訪服務(wù)。同時(shí)對(duì)簽約人群的隨訪次數(shù)要高于未簽約人群，因此通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓家庭醫(yī)生進(jìn)入公共衛(wèi)生管理服務(wù)能力提升慢性病管理效果。

慢性病隨訪滿意度的研究結(jié)果顯示，高血壓患者隨訪次數(shù)、服藥依從性、有無(wú)中醫(yī)干預(yù)是影響隨訪服務(wù)滿意度的主要因素，糖尿病患者的，隨訪次數(shù)和服藥依從性是隨訪滿意度的主要因素。因此基層醫(yī)療人員在以后的隨訪過(guò)程可以通過(guò)加大隨訪次數(shù)以及加強(qiáng)對(duì)患者服藥依從性的關(guān)注度方面來(lái)提高服務(wù)效果。既往研究表明，患者對(duì)影響農(nóng)村慢性病患者滿意度的主要因素還包括管理人員的態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的環(huán)境條件、獲取醫(yī)療服務(wù)的方便程度、慢性病服務(wù)的效果[22-23]。此外，在實(shí)際工作中通過(guò)定期體檢能及時(shí)關(guān)注到慢性病患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)的變化情況，對(duì)慢性病管理也能起到一定的促進(jìn)作用。慢性病防控既需要醫(yī)生端加強(qiáng)管理，通過(guò)精細(xì)化、科學(xué)化的管理方式提升醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)水平，也需要患者端加強(qiáng)自身管理，知曉慢性病相關(guān)知識(shí)，規(guī)律服藥、及時(shí)就醫(yī)。

利益沖突無(wú)