王錦晶，任建萍，徐淳越 ,邱先桃，任理仙

杭州師范大學公共衛(wèi)生學院,浙江 杭州 311121

近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，其應用價值逐漸被廣泛關注。云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術在醫(yī)療領域的深入應用，大大推動了醫(yī)療服務模式的創(chuàng)新和轉(zhuǎn)變[1]。智慧醫(yī)療與民生的貼近度使其成為智慧城市建設的核心部分之一[2]。在政策層面，自2018年以來，國家密集出臺文件，明確了對發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的態(tài)度，加快智慧醫(yī)院建設步伐[3]。中國的智慧醫(yī)療有領先的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)、龐大的市場需求、政府大力支持等三大優(yōu)勢[4]，以醫(yī)療云數(shù)據(jù)為核心，借助一卡通、手機APP等形式來簡化醫(yī)療服務流程、減少醫(yī)療成本，進而打破了傳統(tǒng)醫(yī)療的時間和空間限制[5]，通過信息化手段對門診系統(tǒng)進行管理，更能適應現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展的需要[6]。

自2012年杭州首創(chuàng)智慧醫(yī)療診間結(jié)算服務以來[7]，杭州市在全市公立醫(yī)院先后推出分時段預約掛號、診間結(jié)算、先診療后付費等一系列智慧醫(yī)療服務,變革傳統(tǒng)診療模式；杭州市富陽區(qū)更于2013年試點“智慧醫(yī)療云平臺”，力求改進與完善智慧醫(yī)療結(jié)算服務[8]；截至2014年，杭州市智慧醫(yī)療已形成了全流程覆蓋、全自助服務、全城通應用、全人群受益的具有杭州特色的智慧醫(yī)療體系，顯著提高了醫(yī)療服務的可及性和便捷性[9]。自2018年以來,浙江省“最多跑一次”改革深入醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，杭州市進一步創(chuàng)新服務管理模式，推出“舒心就醫(yī)”等服務，極力做到“最多付一次”[10]，爭取讓“數(shù)據(jù)多跑路,患者少跑腿”[11]。智慧醫(yī)療模式是對傳統(tǒng)就醫(yī)模式的革新，既可以一定程度上緩和醫(yī)患關系，又有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配[12]，更具有提升基層醫(yī)療服務能力的可行性[13]。現(xiàn)對供方視角下的智慧醫(yī)療服務進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，提出相關建議和對策，為更好發(fā)展和促進智慧醫(yī)療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)杭州市各主城區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，抽取西湖區(qū)和拱墅區(qū)。采用典型抽樣方法，抽取5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(大關塘、拱宸橋街道、文新街道、蔣村街道和小河湖墅街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心)和2家醫(yī)院(杭州市紅十字會醫(yī)院、杭州師范大學附屬醫(yī)院)，對在崗醫(yī)務人員進行問卷調(diào)查。

樣本量：根據(jù)Kendall提出的樣本含量粗略估計法，以調(diào)查指標的5～10倍確定樣本量。問卷共設40個條目，根據(jù)條目數(shù)的7倍確定樣本量為280份，另外考慮到醫(yī)生工作的特殊性，問卷存在一定的無效率，擬增加10%的樣本量，即最終需要調(diào)查的人數(shù)至少為308人。調(diào)查已取得調(diào)查對象的知情同意。

納入標準：在調(diào)查時間內(nèi)所有在崗且愿意配合問卷調(diào)查的醫(yī)務人員。

排除標準：不愿意配合問卷調(diào)查的醫(yī)務人員。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法 以“移動醫(yī)療服務”“智慧醫(yī)療服務”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”“mHealth”“eHealth”等為關鍵詞在中國知識資源總庫、PUBMED、web of science等數(shù)據(jù)庫中搜索相關文獻和資料，了解我國智慧醫(yī)療服務發(fā)展現(xiàn)狀，整理出有價值的資料，為課題提供依據(jù)。

1.2.2 專家咨詢法 向醫(yī)院和醫(yī)保機構的相關領域?qū)＜覍W者包括管理學專家、醫(yī)療機構行政人員和信息管理人員進行咨詢，了解我國智慧醫(yī)療服務相關政策和杭州市智慧醫(yī)療服務發(fā)展現(xiàn)狀以及關注重點。針對指標的設置以及如何轉(zhuǎn)換成調(diào)查問卷的問題條目進行咨詢。把握問卷的關注點，整理總結(jié)重點和關鍵指標，通過多次反饋和修改歸納出問卷條目內(nèi)容。

1.2.3 問卷調(diào)查法 本研究組于2020年8月—10月在杭州市7家公立醫(yī)療機構共發(fā)放問卷356份，有效回收319份，問卷有效率為89.6%。調(diào)查內(nèi)容包括兩部分：基本社會人口學特征信息和醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務的認知及評價情況。一般資料調(diào)查表主要內(nèi)容包括調(diào)查對象的性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、所在科室等。智慧醫(yī)療服務認知以及評價問卷主要內(nèi)容包括醫(yī)務人員對本院智慧醫(yī)療服務開展情況的知曉情況；相關政策以及信息獲取的渠道；對于互聯(lián)網(wǎng)診療的認知；智慧醫(yī)療服務的優(yōu)點和效果以及推廣過程中存在缺陷的認知；對本院智慧醫(yī)療服務開展情況的評價共11個條目，包括所在醫(yī)療機構智慧醫(yī)療服務宣傳力度等。對于評價部分，得分計算采用五點計分法，從消極回答到積極回答分別賦分為1～5分，其余條目從“非常不同意”到“非常同意”分別賦分為1～5分。通過預調(diào)查，驗證問卷信效度。經(jīng)檢驗，本問卷Cronbach’α系數(shù)為0.749，可認為該量表信度較好；對問卷條目進行因子分析，結(jié)果顯示KMO=0.828，Bartlett值P<0.01，說明該問卷具有良好的結(jié)構效度。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。運用均數(shù)、標準差、構成比等描述醫(yī)務人員的人口學特征以及智慧醫(yī)療服務認知和評價情況；采用卡方檢驗分析不同一般人口學特征在智慧醫(yī)療服務評價方面是否存在差異；以性別、年齡、學歷、職稱等為自變量，采用多重線性回歸分析不同人口學特征醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價差異等。所有假設檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務人員人口學特征

被調(diào)查對象中，女性191人(59.9%),男性128人(40.1%)；年齡分布集中在36～45歲之間131人(41.0%)；文化程度集中分布在本科177人(55.5%)；職稱集中在中級職稱136人(42.6%)；工作年限集中在21年及以上80人(25.1%)；科室分布集中在內(nèi)科118人(37.0%)。

2.2 智慧醫(yī)療服務認知情況

2.2.1 醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務知曉情況以及獲取渠道 調(diào)查結(jié)果顯示，杭州市公立醫(yī)療機構開展的智慧醫(yī)療服務形式前三者是診間結(jié)算(87.5%)、支付寶生活號(84.6%)、先看病后付費(83.4%)；醫(yī)務人員了解智慧醫(yī)療服務的渠道前兩者是醫(yī)院培訓(89.0%)和微信公眾號(79.9%)。

2.2.2 醫(yī)務人員對智慧醫(yī)療服務 優(yōu)缺點的認知以及影響其參與推廣的因素 影響醫(yī)務人員參與推廣智慧醫(yī)療服務的因素主要是“患者配合程度”(86.5%)、“患者文化水平”(81.2%)。醫(yī)務人員認為智慧醫(yī)療服務優(yōu)點主要是“患者合理分流，提高就診效率和質(zhì)量”(85.0%)；缺點主要是“某些患者如老人、文化程度較低的等需進行線上服務的指導”(89.2%)。

2.3 醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價得分

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務人員所在醫(yī)療機構智慧醫(yī)療服務相關設施設備齊全程度方面評價的平均分最高，得分為4.68±0.56；智慧醫(yī)療服務宣傳力度方面評價得分為4.53±0.69；智慧醫(yī)療服務開放后患者平均就診時間變化方面評價最低，得分為3.27±1.42。見表1。

表1 醫(yī)務人員對于智慧醫(yī)療服務評價得分

對上述醫(yī)務人員所在醫(yī)療機構對智慧醫(yī)療服務的宣傳力度、醫(yī)療機構內(nèi)相應的設施設備(如掛號結(jié)算自助機)齊全程度、智慧醫(yī)療服務開放后患者平均就診時間變化三個方面作進一步分析。結(jié)果顯示，年齡和職稱在醫(yī)務人員對所在醫(yī)療機構智慧醫(yī)療服務宣傳力度的認知上的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在調(diào)查對象所在醫(yī)療機構，醫(yī)務人員整體對于所在醫(yī)療機構智慧醫(yī)療服務相關設施設備分布情況持積極態(tài)度；≥56歲的醫(yī)務人員有50%認為智慧醫(yī)療服務開放后患者平均就診時間增加，26～35歲、36～45歲的醫(yī)務人員則大都認為縮短，年齡在智慧醫(yī)療服務開放后患者平均就診時間變化方面評價的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價得分的影響因素分析

2.4.1 智慧醫(yī)療服務評價得分的單因素分析 以人口學特征作為自變量，智慧醫(yī)療服務評價平均分為因變量進行單因素分析。調(diào)查結(jié)果顯示，不同年齡、學歷、職稱、工作年限的醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡在26～35歲之間、學歷為碩士研究生、職稱為初級職稱、工作年限在5年及以下的醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價得分較高。見表2。

表2 不同人口學特征醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價單因素分析

2.4.2 智慧醫(yī)療服務評價得分的多因素分析 以醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價總分作為因變量，將調(diào)查對象的性別、年齡、學歷等作為自變量，運用多重線性回歸的方法分析自變量對因變量的影響。共線性診斷結(jié)果顯示，容忍度均>0.1，方差膨脹因子均<10，因此自變量之間不存在多重共線性。結(jié)果顯示，F(xiàn)=7.949,P<0.05，調(diào)整后R2為0.293，表明納入的自變量可以解釋醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價的29.3%的變異。結(jié)果顯示，年齡在醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。年齡為46～55歲、≥56歲的醫(yī)務人員對智慧醫(yī)療服務的評價具有負向影響。見表3。

表3 醫(yī)務人員智慧醫(yī)療服務評價的多重線性回歸

3 討論與建議

3.1 杭州市公立醫(yī)療機構智慧醫(yī)療服務開展情況良好

目前杭州市公立醫(yī)療機構開展的智慧醫(yī)療服務多種多樣，調(diào)查結(jié)果顯示，在醫(yī)務人員了解情況中，診間結(jié)算、在支付寶生活號在線支付診療費用、先看病后付費的形式最為普遍。以上支付方式均實現(xiàn)了從傳統(tǒng)窗口排隊的線下模式，到線上支付、線下就診的移動醫(yī)療服務模式的轉(zhuǎn)變[14]。2019年，杭州市衛(wèi)生健康委員會在全市探索“醫(yī)后付一次”的先看病后付費服務，結(jié)合信用體系，累計為2000萬患者提供便利[15]。近年來，杭州市智慧結(jié)算又推出舒心就醫(yī)醫(yī)后付的新舉措，這種模式根本性解決了就醫(yī)過程中多次排隊和付費的麻煩，真正讓患者受益，實現(xiàn)了最多跑一次[16]。醫(yī)務人員了解智慧醫(yī)療服務的主要渠道是醫(yī)院培訓和微信公眾號，說明杭州市公立醫(yī)療機構在醫(yī)務人員培訓方面比較重視?？傮w而言，杭州市公立醫(yī)療機構智慧醫(yī)療服務開展情況總體良好，智慧醫(yī)療服務相關設施設備分布齊全，落地推廣同步進行，線上線下同時宣傳[17]，宣傳到位且力度較大。

3.2 以患者為中心，引導醫(yī)務人員適應新模式

醫(yī)務人員認為推廣智慧醫(yī)療服務過程中存在的缺陷或劣勢最主要是“某些患者如老人、文化程度較低的等需進行線上服務的指導，浪費時間”“需采取多種措施培養(yǎng)患者習慣，給醫(yī)務人員帶來新的工作負擔”，這可能是因為其文化程度不高、缺乏相應設備等。因此，醫(yī)療機構要采取相應措施來解決此問題，重視用戶體驗,以患者為中心進一步完善相關應用體系,滿足用戶多元化個性化的醫(yī)療服務需求[18]。例如，針對老年人，醫(yī)療機構應靈活調(diào)整崗位人員，配備適當數(shù)量的引導員[19]，也可以借助社會力量招募志愿者。杭州市“舒心就醫(yī)”服務考慮到特殊人群的情況，專門設立親情賬戶，通過“親情賬戶”綁定親屬的“舒心就醫(yī)”服務完成代付功能，實現(xiàn)全年齡段的整體覆蓋。

4 實際價值與局限性

杭州市是國內(nèi)最早開展智慧醫(yī)療服務的城市之一[20]，因此對杭州市醫(yī)務人員進行智慧醫(yī)療服務相關的調(diào)查具有代表性。醫(yī)務人員是開展智慧醫(yī)療服務的重要主體，也是多方參與者之一，了解杭州市公立醫(yī)院醫(yī)務人員對智慧醫(yī)療服務的知曉情況和評價，有助于完善智慧醫(yī)療服務的發(fā)展，提高政策制定的科學性、針對性。但本研究也存在諸多局限性，首先在問卷設計與調(diào)查過程中，部分因素尚未進一步細分，如醫(yī)院可分為甲、乙、丙三等；其次，在問卷發(fā)放過程中，研究的調(diào)查對象大部分選取了醫(yī)生，很少包括護士等人群，會存在一定程度的選擇偏倚。另外，醫(yī)務人員對智慧醫(yī)療的態(tài)度是一個不斷變化過程，本調(diào)查僅聚焦于當下階段，后續(xù)研究也可進一步追蹤。

利益沖突無