韋肖慧 傅桂芬 李湘 鄔華 胡瓊燕 梁海娥 黃小知 王玉棟

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西 百色 533000；2.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指婦女在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病[1]。35%～60%的GDM患者產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病[2]，GDM患者產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常妊娠婦女的10倍[3]，而GDM患者發(fā)展為糖尿病后，其生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重的影響。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)等多個(gè)國(guó)內(nèi)外協(xié)會(huì)建議GDM患者產(chǎn)后應(yīng)通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)進(jìn)行血糖篩查[4]，篩查開始時(shí)間主要為產(chǎn)后4～12周，此時(shí)GDM患者產(chǎn)后除乳腺外的全身器官已恢復(fù)或接近孕前狀態(tài)。但GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率不容樂觀，僅為5.8%～61%[5]。產(chǎn)后血糖篩查可以明確早期診斷，為GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后生活方式指導(dǎo)或藥物手段治療提供依據(jù)，從而有效減少產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生[6-7]。目前，已有研究者[8-10]開展GDM患者產(chǎn)后血糖篩查影響因素的研究，相關(guān)促進(jìn)措施在提高GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率方面取得明顯成效。鑒此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外GDM患者產(chǎn)后血糖篩查影響因素和促進(jìn)措施進(jìn)行綜述，以期為今后提高我國(guó)GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率，開展GDM患者產(chǎn)后血糖管理工作，預(yù)防GDM產(chǎn)后發(fā)展為糖尿病提供參考。

1 GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的影響因素

1.1醫(yī)務(wù)工作者因素 GDM患者孕期至產(chǎn)后的治療與護(hù)理經(jīng)歷密切影響其產(chǎn)后血糖篩查的依從性，醫(yī)務(wù)工作者未及時(shí)向GDM患者普及血糖篩查知識(shí)以及傳統(tǒng)知識(shí)普及方式效果不佳，會(huì)嚴(yán)重影響GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[11]指出，將近54%的GDM患者表示從醫(yī)務(wù)工作者獲取的建議主要集中在保持孕期健康和預(yù)防懷孕并發(fā)癥，GDM患者未得到充分的產(chǎn)后血糖篩查專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)。同時(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員普及方式常常會(huì)因GDM患者理解力和記憶力受限而影響教育效果。Shang等[8]發(fā)現(xiàn)：GDM患者參加由醫(yī)務(wù)人員組織的教育講座或者面對(duì)面宣教，對(duì)醫(yī)務(wù)人員所傳授的知識(shí)并不能充分理解，幾乎所有的GDM患者更傾向于使用微信、應(yīng)用軟件、郵件或電話獲取產(chǎn)后血糖篩查相關(guān)知識(shí)和篩查提醒。醫(yī)務(wù)人員給予的產(chǎn)后血糖篩查指導(dǎo)將直接影響GDM患者對(duì)產(chǎn)后血糖篩查的認(rèn)識(shí)與重視程度。

1.2患者因素 多數(shù)學(xué)者[12-14]針對(duì)GDM患者產(chǎn)后血糖篩查率偏低的問題進(jìn)行深入訪談后發(fā)現(xiàn)，GDM患者的產(chǎn)后血糖篩查知識(shí)十分薄弱，多數(shù)GDM患者不清楚產(chǎn)后血糖篩查的意義和重要性。劉竹韻等[15]對(duì)27例GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后訪談，超過40%的GDM患者低估自身患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)且缺乏對(duì)糖尿病的認(rèn)知，從而導(dǎo)致產(chǎn)后血糖篩查率偏低。Goyal等[16]和Gennaro等[17]指出，OGTT需要空腹至少6～8 h，且高濃度糖水和檢查期間需要按照時(shí)間間隔進(jìn)行抽血，這導(dǎo)致受試者出現(xiàn)饑餓和惡心等不適，因此GDM患者孕期OGTT的不適體驗(yàn)感使GDM患者出現(xiàn)產(chǎn)后排斥、甚至拒絕進(jìn)行OGTT檢查。另外，GDM患者產(chǎn)后未能如期返院進(jìn)行血糖篩查還存在其它客觀因素。王紅研等[11]指出，GDM患者于產(chǎn)后4周開始均收到來(lái)自醫(yī)院的血糖篩查提醒，但將近41%的GDM患者產(chǎn)后忙于照顧嬰兒、居住地址距離醫(yī)院較遠(yuǎn)和交通不便等原因?qū)е挛茨苋缙诜翟哼M(jìn)行血糖篩查。由此可見，影響GDM患者產(chǎn)后血糖篩查積極性的因素復(fù)雜，應(yīng)充分考慮GDM患者實(shí)際因素，以GDM患者為中心制定不同促進(jìn)產(chǎn)后血糖篩查率的措施。

2 GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的促進(jìn)措施

2.1針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的促進(jìn)措施 產(chǎn)科門診醫(yī)生或護(hù)士承擔(dān)GDM患者的產(chǎn)后血糖篩查主要管理者角色。Bounds等[5]組織以產(chǎn)科醫(yī)生為主要成員的團(tuán)隊(duì)，并對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行GDM患者產(chǎn)后血糖篩查相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括篩查時(shí)間、方式和診斷后護(hù)理計(jì)劃等，團(tuán)隊(duì)成員各項(xiàng)考核成績(jī)合格后才能為GDM患者提供血糖篩查指導(dǎo)服務(wù)，這一措施使GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的完成率由39%顯著提高至77%。O′Reilly等[18]團(tuán)隊(duì)針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員制定GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的工作質(zhì)量改進(jìn)方案，基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)方案要求改進(jìn)工作方式，系統(tǒng)化地為GDM患者提供全面的產(chǎn)后血糖篩查管理，GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的完成率從43%顯著提高到60%。以糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的管理方式對(duì)GDM患者產(chǎn)后血糖篩查同樣起到促進(jìn)作用，在此管理方式中，糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)血糖管理教育，產(chǎn)科護(hù)士負(fù)責(zé)圍產(chǎn)期保健教育等，二者各司其職[19-20]。然而糖尿病專科護(hù)士的人力配置難以滿足眾多GDM患者血糖管理教育的需求，糖尿病專科護(hù)士主要為內(nèi)分泌科人員，非內(nèi)分泌科人員僅占26%，其中產(chǎn)科人員占比還需進(jìn)一步明確[21]。GDM?？谱o(hù)士管理模式是對(duì)產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行GDM管理培訓(xùn)，同時(shí)發(fā)揮產(chǎn)科護(hù)理人員血糖管理與圍產(chǎn)期保健指導(dǎo)的作用，但GDM?？谱o(hù)士實(shí)踐模式目前仍處于探索階段，產(chǎn)科護(hù)理人員的GDM管理知識(shí)尚不足，GDM?？谱o(hù)士實(shí)踐模式對(duì)GDM產(chǎn)后血糖篩查的影響的相關(guān)研究鮮有報(bào)道[22-23]。綜上所述，除了加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)后血糖篩查信息傳遞的教育培訓(xùn)，還需進(jìn)一步規(guī)范GDM?？谱o(hù)士實(shí)踐模式，加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)理人員的GDM管理知識(shí)，為GDM患者提供專業(yè)的產(chǎn)后血糖篩查教育和健康管理。

2.2針對(duì)GDM患者的促進(jìn)措施

2.2.1提升GDM患者對(duì)產(chǎn)后血糖篩查的認(rèn)知 GDM患者的圍產(chǎn)期管理主要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：內(nèi)分泌科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科專家、母嬰?？谱o(hù)士等對(duì)GDM患者進(jìn)行全方位孕期保健及血糖管理，形式上主要包括“互聯(lián)網(wǎng)+”的線上管理與門診線下管理。Carolan等[9]采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式向GDM患者提供了GDM學(xué)習(xí)網(wǎng)站鏈接和登錄密碼，GDM患者可以在家中隨意訪問該網(wǎng)站，信息獲取的便捷性和豐富性使參與組GDM患者產(chǎn)后血糖篩查的參與度達(dá)到96.2%。國(guó)內(nèi)微信管理應(yīng)用較為廣泛，微信群互助和微信公眾號(hào)定時(shí)推送教育內(nèi)容文章，不受時(shí)間和地域限制，GDM患者接受度更高，大大提升GDM患者對(duì)產(chǎn)后血糖篩查的認(rèn)知，研究顯示微信管理使GDM患者產(chǎn)后OGTT篩查率增加26%[10]。在線下管理中，醫(yī)院門診的孕婦學(xué)校和健康講座等為GDM患者提供產(chǎn)后血糖篩查知識(shí)有限，GDM一日門診的個(gè)性化教育形式提供產(chǎn)后血糖篩查知識(shí)更為全面，對(duì)提升GDM患者對(duì)產(chǎn)后血糖篩查的認(rèn)知作用更強(qiáng)，孫偉杰等[24]根據(jù)GDM患者1d生活軌跡采用講授、示范、患者實(shí)踐相結(jié)合的教育方式在門診對(duì)GDM患者進(jìn)行為期1d的指導(dǎo)，GDM患者表示從醫(yī)務(wù)人員多方面的直觀教學(xué)中掌握了詳細(xì)的血糖管理方法，研究顯示提高了GDM患者的參與度和依從性，產(chǎn)后血糖篩查率增加16.5%。微信遠(yuǎn)程管理雖方便快捷，但也存在不足之處，如對(duì)GDM患者實(shí)際學(xué)習(xí)效果了解不夠充分；而在以往GDM患者線下參與醫(yī)務(wù)人員知識(shí)指導(dǎo)的模式中，可能會(huì)受GDM患者短期理解力和記憶力的限制而很難充分掌握知識(shí)并應(yīng)用，因此線上與線下相結(jié)合模式或許能更好提升GDM患者對(duì)產(chǎn)后血糖篩查的認(rèn)知，對(duì)產(chǎn)后血糖篩查率促進(jìn)作用更強(qiáng)。

2.2.2適時(shí)選擇產(chǎn)后血糖篩查的項(xiàng)目 國(guó)外多項(xiàng)研究[25-27]結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后住院期間因不受時(shí)間和距離限制，幾乎均能參與OGTT試驗(yàn)，但產(chǎn)后的4～12周卻有將近50%的GDM患者沒有完成OGTT。還有研究[27]發(fā)現(xiàn)：分娩后幾天內(nèi)的OGTT在敏感性、特異性、陰性或陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方面與4～12周相比，沒有實(shí)質(zhì)性差異。因此，今后或許可考慮安排因客觀條件受限的GDM患者產(chǎn)后住院期間進(jìn)行血糖篩查。但需值得注意的是，GDM患者分娩后短期內(nèi)仍存在疼痛、乏力和腹脹等不適，剖宮產(chǎn)者不適感更加強(qiáng)烈，產(chǎn)后住院期間進(jìn)行OGTT可能加重試驗(yàn)的不適感，從而降低其參與OGTT意愿；同時(shí)，關(guān)于產(chǎn)后住院期間及產(chǎn)后4～12周進(jìn)行OGTT篩查效果是否具有同一性的研究較少，產(chǎn)后住院期間是否可以進(jìn)行OGTT還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。另外，一些專業(yè)組織發(fā)布的血糖篩查修訂指南強(qiáng)調(diào)了OGTT之外，使用空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)PG) 和糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A,HbA1c)進(jìn)行篩查，同樣能夠預(yù)測(cè)產(chǎn)后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[16,28-30]。相較于OGTT，單時(shí)間點(diǎn)采樣的空腹血糖和糖化血紅蛋白測(cè)試具有便利、低生物變異性和隨時(shí)測(cè)量等明顯優(yōu)勢(shì)[31]。Hughes等[32]一項(xiàng)納入333例GDM患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，參加HbA1c檢測(cè)人數(shù)最多。Goyal等[16]進(jìn)行多項(xiàng)對(duì)比研究后推薦單獨(dú)使用 FPG是最經(jīng)濟(jì)的方法，單獨(dú)使用HbA1c是最方便的方法，以及結(jié)合 FPG 和 HbA1c是最佳方法；但是單獨(dú)使用時(shí)，F(xiàn)PG、HbA1c和OGTT在GDM患者產(chǎn)后檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)糖尿病的比例為47.6%、64.3%和78.6%，這意味著單獨(dú)使用FPG和HbA1c會(huì)造成漏診。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)不建議GDM患者在產(chǎn)后早期進(jìn)行HbA1c檢測(cè)，原因是分娩期間失血和缺鐵的變化會(huì)降低HbAlc的準(zhǔn)確性[33]。使用FPG和HbA1c可避免OGTT帶來(lái)的不適感，但單獨(dú)或聯(lián)合使用FPG與HbA1c并不能準(zhǔn)確反映GDM患者產(chǎn)后糖代謝狀態(tài)。因此，建議根據(jù)產(chǎn)后不同階段采取合理、有效的血糖篩查方式，如產(chǎn)后住院期間或4～12周首先進(jìn)行OGTT，發(fā)現(xiàn)糖代謝異常者，推薦其今后每年的血糖篩查使用FBG，并在產(chǎn)后13周開始配合使用HbA1c。

3 小結(jié)與展望

產(chǎn)后血糖篩查率受多方面因素影響而處于偏低水平，故應(yīng)及時(shí)識(shí)別影響因素并加以重視，為制定相應(yīng)促進(jìn)措施打下基礎(chǔ)。另外，現(xiàn)有研究中提出的產(chǎn)后血糖篩查促進(jìn)措施不一，部分措施在取得一定積極效果的現(xiàn)狀下，存在局限性。因此，今后應(yīng)首先加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病?？浦R(shí)培訓(xùn)，從而為GDM患者提供系統(tǒng)專業(yè)的知識(shí)普及，以此更大程度地提高其對(duì)GDM及糖尿病的認(rèn)知，同時(shí)積極探索更多樣的產(chǎn)后血糖篩查方式，進(jìn)一步增強(qiáng)其參與產(chǎn)后血糖篩查的積極性。在互聯(lián)網(wǎng)的背景下，醫(yī)務(wù)人員除了發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，還可利用多種智能化信息手段解決產(chǎn)后血糖篩查低的難題，對(duì)預(yù)防GDM產(chǎn)后演變?yōu)樘悄虿【哂兄卮笠饬x。