徐曉琴 王淑娟 曾穎

(1.龍游縣人民醫(yī)院護理部，浙江 衢州 324400；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 31003)

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastiffs，PCM)又稱為乳腺導管擴張癥，是以導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性、非細菌性乳腺化膿性疾病，因病變區(qū)域有大量漿細胞浸潤而得名[1]。目前，外科手術為主要的治療方法，但因臨床上誤診率高，常導致患者傷口經(jīng)久不愈，或反復紅腫破潰，造成乳房多個瘺管、竇道或膿腫，病程可長達數(shù)年之久[1-2]。PCM 約占乳房良性病變的4%～5%，發(fā)病率呈上升趨勢[3]，主要發(fā)生于非妊娠和非哺乳期的中年女性，偶可發(fā)生于青春期和更年期女性，妊娠期漿細胞性乳腺炎病例報道較少。 2020年10月10日我院產(chǎn)科收治1例晚期妊娠(孕39周+)合并漿細胞性乳腺炎患者，經(jīng)產(chǎn)科、造口治療師等多學科聯(lián)合診療，患者順利產(chǎn)下1名男嬰，5 d后恢復母乳喂養(yǎng)，31 d后傷口基本愈合，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，26歲，停經(jīng)39周+， 20 d前發(fā)現(xiàn)右側乳房乳頭上方腫痛，伴乳頭1 cm×1 cm大小破潰，無發(fā)熱，至乳腺外科就診，考慮“妊娠合并乳腺炎”予羅氏芬靜滴抗炎6 d后腫痛消失，傷口結痂，患者未再重視。2020年10月10日出現(xiàn)下腹痛2 h，立即來我院產(chǎn)科就診，入院時診斷為：(1)G3P1A2孕39+1周左枕前位臨產(chǎn)。 (2)妊娠合并乳腺炎。入院時生命體征平穩(wěn)，身高158 cm，體重68 kg，否認高血壓、糖尿病、心臟病等疾病史。接診時，患者右乳存在1.5 cm×3 cm×0.3 cm傷口，邊緣內(nèi)卷，無異味，創(chuàng)面干燥，有25%結痂，立即請造口治療師會診，予床邊保守性銳器清創(chuàng)、取傷口分泌物培養(yǎng)、部分傷口組織行病理檢查，抽急診血常規(guī)、血生化、超敏C反應蛋白等常規(guī)產(chǎn)前實驗室檢查項目。實驗室檢查示：白細胞17.2×109/L、中性粒細胞82.2%、血紅蛋白107 g/L；C反應蛋白53.2 mg/L；總蛋白53.4 g/L、白蛋白28.1 g/L。右乳房B超檢查提示乳腺炎；傷口組織病理報告提示漿細胞性乳腺炎。患者入院6 h后順產(chǎn)1名男嬰，產(chǎn)后子宮復舊良好，惡露正常。為盡早哺乳，患者拒行手術治療PCM，改由造口治療師行每日換藥處理，5 d后恢復哺乳，31 d后傷口愈合。

2 護理

2.1制定個性化傷口管理方案 慢性傷口指經(jīng)過1個月以上治療無法正常自愈達到解剖及功能上的原始狀態(tài)或也無愈合傾向的傷口[3]。實驗室檢查結果顯示患者存在輕度貧血伴低蛋白血癥；右乳房傷口有黑色干痂覆蓋，經(jīng)評估屬于慢性感染性傷口，經(jīng)乳腺外科、產(chǎn)科、造口小組、超聲科、病理科等多學科討論后決定根據(jù)傷口床準備TIME原則[4]，并制定傷口處理方案如下。

2.1.1清創(chuàng) 使用0.5%聚維酮碘棉球消毒傷口后，以無菌生理鹽水清洗傷口周圍。造口治療師在取得患者知情同意并簽字后，在醫(yī)生的指導下用0.5%聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面周圍5 cm范圍內(nèi)的皮膚，采用保守性手術刀片銳器清創(chuàng)法將黑色干痂刮除，分次刮除黃色壞死組織，一般每日行手術刀片機械性清創(chuàng)1次，直至創(chuàng)面無焦痂后改用康樂保清創(chuàng)膠進行濕敷清創(chuàng)。清創(chuàng)時先使用生理鹽水蘸濕的棉球清洗去除腐肉，動作輕柔，避免損傷新鮮肉芽組織。如清創(chuàng)過程患者出現(xiàn)疼痛難忍時暫停操作，必要時可給予利多卡因凝膠局部涂抹。

2.1.2控制感染 病史及實驗室檢查均表明患者存在感染，首先遵醫(yī)囑予羅氏芬2 g+生理鹽水100 mL每天靜滴進行全身抗感染治療。且本例患者有強烈哺乳意愿，為防止乳汁中銀離子蓄積，傷口治療中避免使用銀離子抗菌敷料控制局部感染。美鹽敷料(瑞典墨尼克公司)為纖維聚酯無紡布高滲鹽敷料，不僅可強力吸收傷口滲出物和壞死組織，還具消腫作用，適用于肉芽水腫傷口、大量膿性滲出物和壞死組織傷口，加速傷口的愈合[5]。因此，造口治療師完成清創(chuàng)并擦干創(chuàng)面后，采用美鹽敷料填塞于創(chuàng)面上層，外敷料選用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋固定，右掌心按壓5～10 min，使內(nèi)層敷料與創(chuàng)面緊密貼合。清創(chuàng)期每天至少換藥1次，傷口在肉芽期和上皮爬行期時根據(jù)傷口評估情況按需換藥。5 d后患者傷口可見100%紅色組織，可見新生肉芽組織，少量透明滲液，無異味，復查白細胞10.4×109/L、中性粒細胞75.9%、C反應蛋白34.5 mg/L，醫(yī)囑予停止羅氏芬抗生素靜脈滴注。密切復查乳腺B超，評估傷口深部組織感染情況，動態(tài)調(diào)整患者抗感染方案。

2.1.3滲液管理 因產(chǎn)后乳腺持續(xù)分泌乳汁，創(chuàng)面持續(xù)滲液，前期新生兒暫時給予人工喂養(yǎng)，同時給予患者口服溴隱亭(2.5 mg/次，每天2次)口服控制乳汁分泌，促進傷口愈合，5 d后遵醫(yī)囑予停藥。指導患者使用健側乳房進行母乳喂養(yǎng)，患側乳房予電動吸奶器排空乳汁，并加強換藥。同時，因產(chǎn)后乳汁分泌旺盛、乳房脹痛明顯，故運用濕性平衡理論加強滲液管理，使用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋，減少黏膠相關性皮膚損傷，減輕患者疼痛。本例患者在創(chuàng)口管理期間傷口周圍皮膚無浸漬。

2.1.4傷口愈合療效評估 本例患者傷口為慢性，采用壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)聯(lián)合肉芽組織覆蓋率評估患者創(chuàng)面愈合程度。PUSH總分17分，0分表示愈合，17分表示傷口嚴重；總分下降為治療有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效；信效度檢驗顯示量表總的內(nèi)容效度系數(shù)為0.965,總分和各條目之間的結構效度系數(shù)0.750～0.954(P<0.01)，提示中文版量表有良好的效度和信度,適合用于中國壓瘡患者的效果評價[6]。傷口肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積÷傷口面積×100%[7-8]。

患者治療前右乳傷口1.5 cm×3 cm×0.3 cm，邊緣內(nèi)卷，無異味，創(chuàng)面干燥有25%結痂，PUSH評分14分；經(jīng)過治療31 d后，創(chuàng)面縮小至0.2 cm×0.5 cm×0.1 cm，少量滲液，PUSH評分4分，創(chuàng)面100%肉芽組織，判定基本愈合。

2.2其他 在傷口治療前期，因產(chǎn)后乳汁的分泌旺盛，傷口處不斷有乳汁溢出，患者乳房疼痛明顯，在揭除敷料時疼痛感進一步加重，給予患者使用黏膠剝離劑后患者疼痛緩解。加強產(chǎn)婦心理疏導及健康宣教工作，鼓勵患者產(chǎn)后盡早下床活動，有利于子宮修復，惡露的排出及全身循環(huán)的運轉等，同時指導患者采取高能量高蛋白高纖維素易消化飲食，提供傷口愈合所需的營養(yǎng)。

3 小結

本例患者初發(fā)漿細胞性乳腺炎時為孕晚期，未堅持規(guī)律治療導致臨產(chǎn)時PCM再發(fā)伴加重。術后治療存在復發(fā)率高、乳房外形損害大等風險，且患者產(chǎn)后有強烈的哺乳意愿，故選擇保守性的治療方案。經(jīng)多學科協(xié)作討論為患者制定了個性化傷口管理方案，由?？谱o士主導根據(jù)TIME處理原則進行傷口處理，同時輔以疼痛護理、及時給予心理疏導及營養(yǎng)指導等護理措施，最終傷口愈合取得滿意效果。