孫鳳鳳 牛璐 李東亮

(連云港市第一人民醫(yī)院,江蘇 連云港 222000)

上臂輸液港是經(jīng)上臂貴要靜脈或肱靜脈等植入的完全埋植在皮下、長期留在體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，是一種安全的中心靜脈輸液通路[1]，適用需要長期反復(fù)靜脈化療、輸血、胃腸外營養(yǎng)及需要支持治療的腫瘤患者[2]。上臂輸液港具有血管穿刺風(fēng)險較低、無血氣胸并發(fā)癥[3-4]等優(yōu)勢,且輸液港底座型號小,埋植于上臂內(nèi)側(cè),較美觀,為腫瘤患者后續(xù)治療提供更多的選擇[4-5]。研究表明，上臂輸液港發(fā)生機(jī)械性并發(fā)癥如導(dǎo)管異位、注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管斷裂等發(fā)生率僅為2.1%[6],導(dǎo)管脫落和斷裂為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.6%～1.6%[7]。我科1例上臂輸液港植入4月余發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管破裂合并堵塞，行導(dǎo)管破損修復(fù)術(shù)后，利用“三通-負(fù)壓吸引法”溶栓治療，最終成功保留導(dǎo)管，繼續(xù)周期化療。此類病例極為少見，且缺少系統(tǒng)、全面的總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，61歲，診斷：右乳腺惡性腫瘤，2021年3月11日行右乳癌改良根治術(shù)，因術(shù)后需輔助化療于2021年4月6日經(jīng)超聲引導(dǎo)下行左上臂輸液港植入術(shù)，身高150 cm，體重79 kg，BMI=35.1，經(jīng)評估后選擇左肱靜脈置管，測量肘上10 cm處臂圍33 cm，穿刺點距肘上14 cm，血管直徑3.8 mm,皮下血管深度1.8 cm。由具有資質(zhì)的醫(yī)生及靜脈治療專科護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行操作，最終導(dǎo)管在腔內(nèi)心電定位下留置刻度40 cm，在穿刺點下方3 cm處做2 cm長的橫切口制作囊袋，建立皮下隧道3 cm,放入港座，港座底部距肘窩10 cm，植入過程順利。術(shù)后常規(guī)行X線胸片檢查示：導(dǎo)管尖端位于T8椎體水平，帶管期間患者無導(dǎo)管不良反應(yīng)發(fā)生?；颊哂?021年8月5日入院行第五次化療，管床護(hù)士進(jìn)行上臂輸液港插針時，抽回血及推注不暢，立即請靜脈治療?？谱o(hù)士會診，抽回血見血液斷斷續(xù)續(xù)，不能連續(xù)抽出，推注生理鹽水時患者主訴疼痛，見港坐上方3 cm處出現(xiàn)腫脹，與推液有關(guān)。立即囑患者減少上臂活動，行X線胸片檢查示：導(dǎo)管走形扭曲，腋窩及腋靜脈處導(dǎo)管較置管后胸片呈“W”形，腋下導(dǎo)管段有長約1 cm密度增高影，考慮導(dǎo)管體內(nèi)破裂可能。因患者仍有2次化療需求，有強(qiáng)烈保留導(dǎo)管的意愿，與患者充分溝通綜合考慮后，于8月6日最大化無菌屏障下行上臂輸液港導(dǎo)管破損修復(fù)術(shù)。術(shù)后患者未進(jìn)行胸片檢查，但該患者CT檢查示導(dǎo)管尖端位于T6椎體水平，導(dǎo)管尖端較置管后胸片對比上移約4 cm,CT成像顯示仍位于上腔靜脈，次日開始化療?；颊唔樌瓿?個周期化療后取港，期間無導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

2.1患者因素 上臂輸液港是完全埋植在皮下的一種閉合輸液裝置，留置期間沒有外露導(dǎo)管，不會出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管移位發(fā)生率僅為0.05%～3.5%[8],導(dǎo)管移位多與置管位置表淺、患者劇烈嘔吐、頻繁咳嗽、深蹲、上肢抬高幅度過大和操作時使用過高的壓力等使上腔靜脈壓力增大而將注射座上提有關(guān)[9]。而本例患者導(dǎo)管末端移位后尖端位置仍位于上腔靜脈，此種情況極為少見。本例患者為老年女性，肥胖，上臂圍33 cm，上臂組織松弛呈“蝴蝶袖”，左乳豐滿下垂，右乳已切除，日常無穿內(nèi)衣的習(xí)慣，以上因素導(dǎo)致患者活動時易出現(xiàn)導(dǎo)管在血管內(nèi)移動，甚至導(dǎo)管走形發(fā)生扭曲，而多次上臂活動使彎曲的導(dǎo)管反復(fù)打折，進(jìn)一步造成打折導(dǎo)管出現(xiàn)體內(nèi)破裂。

2.2操作者因素

2.2.1經(jīng)驗不足 放置上臂輸液港的操作由PICC?？谱o(hù)士和外科醫(yī)生協(xié)作完成[10]，本例負(fù)責(zé)穿刺的護(hù)士，對導(dǎo)管留置部位與導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥經(jīng)驗不足，導(dǎo)致穿刺位置過高、靠近腋窩，易受松弛皮下組織活動的影響出現(xiàn)導(dǎo)管移位。同時，該患者上臂輸液港植入術(shù)后胸片顯示穿刺處有1 cm大小密度增高影，考慮為醫(yī)生在放置港坐及建立隧道時未重視患者肥胖、血管較深等因素，導(dǎo)致港座與皮下隧道的導(dǎo)管未處于同一水平線，隧道內(nèi)的導(dǎo)管及港座對血管的騎跨引發(fā)導(dǎo)管成角，長期慢性受力導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。

2.2.2導(dǎo)管堵塞后暴力沖管 導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為推注和抽回血障礙[11]，類型分為血栓性和非血栓性導(dǎo)管堵塞，非血栓性堵塞主要是由機(jī)械原因或藥物沉積引起[2]。因此，發(fā)生導(dǎo)管堵塞后應(yīng)正確判斷導(dǎo)管堵塞的類型，給予針對性的處理。本例患者存在導(dǎo)管體內(nèi)打折，沖管時表現(xiàn)為抽回血時血液，不能連續(xù)抽出，推液有阻力仍繼續(xù)沖管，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管打折處破裂，推注的液體從破裂導(dǎo)管滲出，患者出現(xiàn)置管處疼痛，同時導(dǎo)管前端內(nèi)的血液沒有及時充分沖洗，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

2.2.3健康宣教不到位 護(hù)士僅告知患者及家屬留置上臂輸液港維護(hù)周期、抓握球功能鍛煉及傷口護(hù)理，未告知患者需避免置管側(cè)肢體上舉幅度過大、上臂彎曲后墊于頸下及大幅度快速甩臂等動作，同時也缺乏針對性指導(dǎo)穿著內(nèi)衣等日常生活注意事項。

2.3導(dǎo)管因素 該例患者使用的上臂輸液港導(dǎo)管為聚氨酯材料，在拉伸強(qiáng)度、防爆裂及撕裂等方面優(yōu)于硅膠導(dǎo)管材料[12]。但是聚氨酯材料的導(dǎo)管相對較硬，埋入血管后變軟，皮下導(dǎo)管部分與血液內(nèi)的導(dǎo)管軟硬度是否存在差別進(jìn)而造成導(dǎo)管破裂，目前暫無相關(guān)文獻(xiàn)報道。

3 護(hù)理

3.1修復(fù)導(dǎo)管破裂，恢復(fù)導(dǎo)管再通

3.1.1制定手術(shù)方案 該患者導(dǎo)管破裂發(fā)生后立即聯(lián)合心血管外科、介入科、靜脈治療?？茣\。血管外科會診意見認(rèn)為導(dǎo)管發(fā)生破裂并未離斷，盡管修復(fù)過程中仍有離斷的可能性，但離斷后導(dǎo)管不游離，第一時間采用止血帶環(huán)扎是安全有效的。介入科會診意見認(rèn)為介入室取管不僅可以保證患者安全，也可以防止離斷后導(dǎo)管游離，綜合考慮患者情況，為減少不必要的有創(chuàng)操作、節(jié)約患者治療費用，僅安排患者在介入室完成導(dǎo)管破損修復(fù)術(shù)，暫不進(jìn)行介入操作手術(shù)。綜合會診意見術(shù)前制定導(dǎo)管體內(nèi)斷裂的應(yīng)急預(yù)案如下：腋窩處環(huán)繞止血帶，用于出現(xiàn)斷管后的迅速環(huán)扎。同時，操作時應(yīng)先取破損導(dǎo)管部分，明確導(dǎo)管破裂位置后，立即修剪導(dǎo)管，連接好新港坐后，再取出原港坐，防止分離港坐時牽拉導(dǎo)管導(dǎo)致離斷。操作過程中如遇阻力，切不可強(qiáng)行牽拉。修復(fù)導(dǎo)管過程中，需嚴(yán)密觀察患者，一旦出現(xiàn)血壓下降、心率增加及面色蒼白等循環(huán)障礙或心臟壓塞表現(xiàn)，考慮斷裂或脫落的導(dǎo)管進(jìn)入心室，立即采取介入手術(shù)取出[13]。

3.1.2修復(fù)破損導(dǎo)管 患者取平臥位，上臂外展90°，使用75%酒精、2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液消毒整臂、腋窩及肩峰外側(cè)，建立最大無菌屏障，局部無菌止血帶環(huán)繞腋窩處備用，原位切口下做鈍性分離見暴露的導(dǎo)管，緩慢平行的將導(dǎo)管拉出約3 cm，再鈍性分離取出港座，插入無損傷針，緩慢推注生理鹽水，見水花從港坐上方導(dǎo)管3 cm處噴出，立即使用無菌剪刀修剪破損導(dǎo)管，安裝新鎖扣連接港座，回抽仍無回血，無法推液，考慮導(dǎo)管堵塞。給予局部傷口沖洗、止血、縫合傷口后留置無損傷針，局部包扎固定。

3.1.3導(dǎo)管堵塞溶栓再通 使用尿激酶5 000 U/mL利用“三通-負(fù)壓吸引法”進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。去除導(dǎo)管肝素帽后連接注滿生理鹽水的三通接頭，三通的兩側(cè)臂一端接20 mL空注射器，另一端接裝入5 000 U/mL的尿激酶溶液的注射器，打開三通接空注射器的側(cè)臂，反復(fù)回抽20 mL空注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成足夠負(fù)壓，確保負(fù)壓狀態(tài)下關(guān)閉該側(cè)臂后打開連接尿激酶溶液注射器的一側(cè)，以便尿激酶溶液吸入導(dǎo)管，5～15 min后重復(fù)上述操作[14]，4 h后導(dǎo)管通暢、回血好，給予脈沖正壓封管。

3.2預(yù)防導(dǎo)管再次堵塞

3.2.1選擇合適的穿刺部位及置管方式 肥胖患者上臂組織肥厚、松弛，護(hù)士重新選擇上臂中段內(nèi)側(cè)(中1/3)為穿刺部位，此處組織平坦,活動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)時無明顯牽拉,導(dǎo)管相對固定,從而增加患者手臂活動的舒適度，且皮下組織相對較薄且緊實，血管深度淺于上段區(qū)域。醫(yī)生宜根據(jù)患者皮下厚度制作囊袋，肥胖患者不建議做隧道，港座與導(dǎo)管連接處進(jìn)行鈍性分離讓其處于同一水平線，避免導(dǎo)管騎跨，同時在植入過程中避免血管鉗、鑷子、刀片、縫針等接觸導(dǎo)管造成損傷。上述操作過程中，護(hù)理人員需充分與醫(yī)生溝通，增加醫(yī)護(hù)配合的默契程度整體提高操作效率及安全性。

3.2.2規(guī)范護(hù)理流程，避免暴力沖管 2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定的輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)建議[3]：沖洗和抽吸血管通路裝置作為導(dǎo)管功能評估和預(yù)防并發(fā)癥的步驟，在后期導(dǎo)管的維護(hù)和使用中，科學(xué)規(guī)范的進(jìn)行沖管與封管是維持導(dǎo)管功能正常的關(guān)鍵。使用10 mL及以上注射器進(jìn)行沖封管，維護(hù)間歇期建議使用100 U/mL肝素液進(jìn)行封管，使用脈沖正壓手法預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)回血。當(dāng)推注生理鹽水有阻力時，不可強(qiáng)行推注，以免造成導(dǎo)管破裂。同時，還應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行輸液港相關(guān)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)的培訓(xùn)，提高其開展無損傷針穿刺及識別、鑒別與處理并發(fā)癥的能力。

3.2.3制定個性化的健康教育 對于患者而言，除對其進(jìn)行常規(guī)的留置輸液港居家管理教育外，還應(yīng)針對其個人因素、生活習(xí)慣等制定健康教育方案。如本例患者肥胖，需告知在留置輸液港期間穿舒適內(nèi)衣，固定乳房及松弛的胸部組織。置港側(cè)肢體可進(jìn)行吃飯、洗碗等一般家務(wù)勞動，避免大幅度甩臂或高頻率的抖動上臂等動作(如剁菜、拖地等)，從而避免輸液港坐及周圍區(qū)域因外力撞擊、擠壓、敲打等導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。

3.3心理護(hù)理 對于導(dǎo)管出現(xiàn)破裂，但后續(xù)仍需化療，且有強(qiáng)烈保留導(dǎo)管意愿的患者，在面臨導(dǎo)管破損修復(fù)過程中可能會存在的風(fēng)險而出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼時，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者的感受，并講解導(dǎo)管修復(fù)過程及介入下取管的安全性，消除患者緊張情緒。

4 小結(jié)

上臂輸液港作為一種新的輸液港植入方式，具有技術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小及使用過程中舒適度高等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用越來越廣泛[15]。因此，在放置輸液港時應(yīng)綜合患者的個人因素，選擇合適的植入部位并制定個性化的輸液港居家維護(hù)教育，同時需規(guī)范輸液港使用期間的護(hù)理操作，強(qiáng)化護(hù)理人員對留置輸液的相關(guān)并發(fā)癥的識別及應(yīng)急處理能力，提高輸液港的使用效果。