任 靜,高云逸,李宇思,李會(huì)敏,魏軍平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100053;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)引起的散在病變,多由遺傳、環(huán)境等因素所引發(fā),是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺疾病之一,其可分為多發(fā)性或單發(fā)性,其中又以多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)最為多見(jiàn)[1]。隨著高分辨率超聲在臨床常規(guī)體檢應(yīng)用中的普及,甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率持續(xù)攀升,且女性發(fā)病率大于男性,甲狀腺結(jié)節(jié)起病較為隱匿,患者常無(wú)明顯的臨床癥狀[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性,僅5%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[4]。“木郁達(dá)之”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五郁之治”之一,后世醫(yī)家多將其釋為肝、膽等五行屬木之臟腑所發(fā)病癥的治療指導(dǎo)原則。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“癭瘤”“癭病”范疇,其病機(jī)多認(rèn)為肝失調(diào)達(dá),氣、痰、瘀壅結(jié)于頸前,可歸屬于“木郁”的范疇,故本文基于“木郁達(dá)之”理論探討甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與治療,以期為臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供新思路。

1 “木郁達(dá)之”理論認(rèn)識(shí)

“木郁達(dá)之”起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“木郁”本指金運(yùn)太過(guò)或木運(yùn)不及,木氣郁結(jié)所致的塵埃漫天、大風(fēng)狂嘯的氣候現(xiàn)象,正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》所載:“木郁之發(fā),太虛埃昏,云物以擾,大風(fēng)乃至,屋發(fā)折木,木有變?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》基于“天人相應(yīng)”的整體觀,以取象比類的思維方法將“木郁”引申為肝郁、氣郁所發(fā)病癥,如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》所載:“故民病,胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,甚則耳鳴旋轉(zhuǎn),目不識(shí)人,善暴僵仆。”后世醫(yī)家對(duì)“木郁”不斷進(jìn)行引申闡發(fā)。張景岳《類經(jīng)》曰:“凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃、血分?！睂ⅰ澳居暨_(dá)之”理論從五臟氣機(jī)升降方面進(jìn)行闡發(fā),并運(yùn)用到五行屬木的臟腑經(jīng)筋等郁滯之證的治療?！斑_(dá)之”順應(yīng)肝木生長(zhǎng)生發(fā)的生理特性,是“木郁”的論治之法,以柔和之法使疏泄有常,引申為條達(dá)、舒暢。唐代王冰將“達(dá)之”注解為“達(dá),謂吐之,令其條達(dá)也”,即以“吐”訓(xùn)“達(dá)”。后世至明清以前的醫(yī)家皆在王冰的思想上深入淺出,治“木郁”而不離宣吐。明清時(shí)期馬蒔、吳崑首次將五郁與五臟對(duì)應(yīng),提出“木郁者,肝病也”。明代徐春甫提出“木郁”當(dāng)治以輕揚(yáng)之劑,則肝木之氣伸,木郁得解。清代林佩琴認(rèn)為“肝膽乃風(fēng)木之臟……其性主動(dòng)主升”,“達(dá)之”當(dāng)著重疏肝解郁,主張用藥宜柔宜和,使疏泄功能正常而諸疾皆除[5-6]。由此可見(jiàn),“達(dá)之”理論不局限于“宣吐”“疏泄”“升降”,而是一條治療總綱,當(dāng)結(jié)合病因選擇相應(yīng)的治法。

“木郁達(dá)之”理論源于五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō),研究天時(shí)、自然變化對(duì)疾病的影響,主要依據(jù)運(yùn)氣的主客對(duì)疾病進(jìn)行研究、推理。這種“天人合一”的整體觀及取象比類的方法對(duì)一般疾病有普適性,但忽略了人體的復(fù)雜性,從一定程度上限制了臨床診療的突破性與創(chuàng)新性。中醫(yī)系統(tǒng)論第五原理之功能性原理,概述了人體的結(jié)構(gòu)與功能具有復(fù)雜的特性,二者相適應(yīng)才能維系臟腑、機(jī)體的正常功能,否則將出現(xiàn)各種疾病[7]。正如“陰平陽(yáng)秘,精神乃治;陰陽(yáng)離決,精神乃絕”,機(jī)體物質(zhì)結(jié)構(gòu)(陰)及能量功能(陽(yáng))相適應(yīng)且保持有序穩(wěn)定則機(jī)體方可健康活力。因此,可基于中醫(yī)系統(tǒng)論提出“木郁”是對(duì)五行屬木之臟腑結(jié)構(gòu)及功能運(yùn)行失衡、阻滯的概括?！斑_(dá)之”則是通過(guò)“宣吐”“升降”“疏泄”使肝臟等相關(guān)臟腑結(jié)構(gòu)及功能相適應(yīng)等方法的總稱。從“肝郁達(dá)之”理論出發(fā)可為闡釋相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展提供理論基礎(chǔ)及治療方法,具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

2 “木郁”為甲狀腺結(jié)節(jié)病機(jī)總括

甲狀腺結(jié)節(jié)主要由情志內(nèi)傷、先天稟賦不足、飲食水土失宜、感受六淫邪氣等引發(fā),其中以情志因素為主,致氣滯、痰凝、血瘀稽留、膠結(jié)而發(fā)病[7-8]。情志內(nèi)傷所致疾病,五行屬木之臟腑首當(dāng)其沖?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,于督脈會(huì)于巔。”甲狀腺部位為足厥陰肝經(jīng)循行所過(guò)之處。且《素問(wèn)·金匱真言論篇》中載:“東風(fēng)生于春,病在肝,俞在頸項(xiàng)”,指出頸部為肝臟精氣輸注之處。另外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺的分泌功能直接受大腦調(diào)控,而足厥陰肝經(jīng)“于督脈會(huì)于巔”,與督脈于巔頂相合絡(luò)腦參與對(duì)甲狀腺分泌功能的調(diào)控與西醫(yī)理論中肝臟在甲狀腺內(nèi)分泌代謝功能中起著重要作用相一致[9-10]。因此,甲狀腺與五行屬木臟腑氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān),甲狀腺結(jié)節(jié)是五行屬木臟腑氣機(jī)閉阻壅滯的一種病理現(xiàn)象。如明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》所言:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄澳居簟笔羌谞钕俳Y(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病機(jī)概括。

2.1 功能之郁為重要因素 根據(jù)中醫(yī)系統(tǒng)論之功能性原理所認(rèn)為的疾病本質(zhì)在于功能的異常,我們可以認(rèn)為肝臟系統(tǒng)的直接功能或間接功能在時(shí)間或空間上出現(xiàn)偏差、失衡、阻滯是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的重要因素,即肝臟功能之郁為其重要因素[7]。

肝主疏泄是肝臟的重要功能。楊震教授認(rèn)為其是對(duì)全身氣機(jī)疏通暢達(dá)的主導(dǎo)與維持,對(duì)全身各臟腑組織氣機(jī)升降出入的平衡協(xié)調(diào),對(duì)水谷、生殖之精、水液、氣機(jī)、情志等各方面的疏泄均起著重要的調(diào)節(jié)作用,同時(shí)是肝條達(dá)之性的重要體現(xiàn)[11]。肝臟作為一身氣機(jī)升降出入的樞紐,其疏泄功能正常是保證肝臟乃至機(jī)體健康的重要條件[12]。肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào),肝郁氣滯,則三焦水液運(yùn)行、輸布失常,肝木克土,脾失運(yùn)化,水濕聚而成痰,“氣為血之帥”,氣滯則血瘀,或氣滯日久,郁而化火,煉液成痰,化血為瘀,形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物,其留滯于肝臟,則為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了條件。而病理產(chǎn)物可使局部組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)生失衡、阻滯,使甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步演變惡化。正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“夫百病之始生也,皆生于風(fēng)雨寒暑,陰陽(yáng)喜怒,飲食居處,大驚卒恐”。情志對(duì)機(jī)體健康的影響甚深,是致肝失疏泄的重要原因,如王孟英所說(shuō)“七情之病,必從肝起”。情志內(nèi)傷致病,首先影響的即為氣機(jī)[13],如《素問(wèn)·舉痛論》云:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“怒傷肝,喜傷心,思傷脾,憂悲傷肺,驚恐傷腎?！薄芭痹谡f(shuō)文解字中解釋為“恚也”,意為因不滿被支配、奴役、剝削而想要發(fā)怒的感覺(jué)。當(dāng)代快節(jié)奏的生活狀態(tài)下,“郁怒”已成為當(dāng)代的情志狀態(tài),這種長(zhǎng)期或劇烈的負(fù)性情緒可阻礙氣機(jī),導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常,使臟腑之氣與經(jīng)絡(luò)之氣郁結(jié)其中,影響肝臟升發(fā)的特性,致肝失疏泄,影響肝臟的功能,最終導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)。綜上所述,肝臟的功能之郁是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的重要因素。

2.2 結(jié)構(gòu)之郁為病理基礎(chǔ) 中醫(yī)系統(tǒng)論認(rèn)為結(jié)構(gòu)是一種相對(duì)穩(wěn)定的產(chǎn)生或承載功能的組織方式或聯(lián)結(jié)方式,包括解剖部分及非解剖部分。結(jié)構(gòu)一旦受到阻滯、破壞,功能特性則無(wú)法發(fā)揮,結(jié)構(gòu)與功能不相適應(yīng),導(dǎo)致疾病發(fā)生[7]。因此,我們可以認(rèn)為肝臟系統(tǒng)的微觀結(jié)構(gòu)病變是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

玄府和絡(luò)脈是機(jī)體、臟腑的微觀結(jié)構(gòu),為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的闡釋提供了較有力的支撐。金代劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》提出:“玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無(wú)物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬(wàn)物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者,皆升降出入之通利也,有所閉塞,不能為用也?！碧岢隽诵畬W(xué)說(shuō)及其三個(gè)特性:普遍存在,結(jié)構(gòu)微觀、非肉眼可見(jiàn),宜開(kāi)忌閡,可保證氣血津液正常運(yùn)行輸布,神機(jī)流轉(zhuǎn)。《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》中指出:“絡(luò)之別者為孫,孫者言其小也,愈小愈多矣,凡人遍體細(xì)脈,即皆肌腠之孫絡(luò)”,絡(luò)脈是由經(jīng)別逐漸向外細(xì)分,可形成向外可達(dá)皮膚官竅,向內(nèi)可達(dá)臟腑筋骨的結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò),具有溝通內(nèi)外、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滲灌氣血津液的作用。因此,生理、病理密切相關(guān)的肝玄府與肝絡(luò)脈在結(jié)構(gòu)上相互補(bǔ)充,構(gòu)成了肝臟系統(tǒng)的基礎(chǔ)微觀結(jié)構(gòu),共同維系機(jī)體氣血津液流通、輸布、滲灌,神機(jī)流轉(zhuǎn)。若肝玄府開(kāi)闔失司、肝絡(luò)脈閉塞不通,肝失疏泄,氣機(jī)升降出入失調(diào),津液營(yíng)血輸灌失常,導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物積聚、留滯于局部細(xì)小結(jié)構(gòu)組織中,成為甲狀腺結(jié)節(jié)形成的病理基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)家亦多認(rèn)為玄府、絡(luò)脈等微觀臟腑結(jié)構(gòu)病變與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生密切相關(guān)。劉秋艷[14]認(rèn)為情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),致局部玄府郁閉,疏泄失司,氣血津液流通不暢,停于頸前,是甲狀腺結(jié)節(jié)的重要病機(jī)。趙璐等[15]認(rèn)為玄府、絡(luò)脈生理相聯(lián)、病理相關(guān),玄府郁閉致絡(luò)脈受阻,氣血津液輸布、灌注不行,導(dǎo)致氣滯、水停、瘀血、痰濁,甚至神機(jī)滅,百病生。因此,肝臟系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)之郁是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

3 基于“木郁達(dá)之”的風(fēng)藥應(yīng)用

“達(dá)之”是指采用宣吐、疏泄、升降等方法使肝臟系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能相適應(yīng),從而達(dá)到結(jié)節(jié)消散的目的,其主要包含開(kāi)透微觀結(jié)構(gòu)及調(diào)復(fù)肝臟功能狀態(tài)兩方面。風(fēng)藥指質(zhì)輕味薄,藥性升浮,具有升、散、行、動(dòng)、透等多種特性,類似風(fēng)木屬性的藥物[16-17]。針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)“木郁”的病機(jī),風(fēng)藥針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有特殊的治療作用,且用途廣泛,臨床中取得了良好的治療效果。

3.1 風(fēng)藥可開(kāi)透微觀結(jié)構(gòu) 徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中對(duì)風(fēng)藥的評(píng)價(jià)為“藥之質(zhì)輕而氣盛者”。風(fēng)藥之辛散、宣通、輕靈走竄的特性與玄府“復(fù)其開(kāi)合,貴于通利”的生理特性相合。風(fēng)藥可以開(kāi)通郁閉的肝之玄府,使氣血周流、津液暢達(dá),還可宣通膚表孔竅,上行下達(dá),內(nèi)透外散,祛邪外出,增強(qiáng)機(jī)體病理產(chǎn)物的代謝排出。另外,風(fēng)藥可宣絡(luò)脈通百節(jié),使絡(luò)脈松弛擴(kuò)展,增寬機(jī)體氣機(jī)通道,則津液營(yíng)血暢達(dá),氣機(jī)升降有序[15]。蟲類風(fēng)藥可搜剔玄府絡(luò)脈病邪,助肝臟清除膠著病理產(chǎn)物,正如葉天士所言:“蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通”[18]。風(fēng)藥多味辛,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)辛味藥的主要化學(xué)成分如生物堿、苷類等具有調(diào)節(jié)血管活性、改善微循環(huán)的作用,為風(fēng)藥對(duì)微觀結(jié)構(gòu)的開(kāi)透作用提供了科學(xué)依據(jù)[19]。因此,在辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)程中可依據(jù)證型、病程適當(dāng)配伍風(fēng)類藥,以開(kāi)透微觀結(jié)構(gòu),助病理產(chǎn)物代謝排出,消散結(jié)節(jié)。臨證之時(shí),可配伍荊芥、防風(fēng)、羌活、麻黃等祛風(fēng)解表類風(fēng)藥,加強(qiáng)肝臟與他臟及外界的聯(lián)系,促進(jìn)病理產(chǎn)物排出[20-21]。還可依據(jù)病情佐以少量蟲類風(fēng)藥如僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣等,其可作用于經(jīng)絡(luò)、玄府曲折之處,疏通壅滯,祛除頑固痰瘀病理產(chǎn)物,使氣血周流,量小力宏[22]。

3.2 風(fēng)藥可調(diào)復(fù)功能狀態(tài) 甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生是肝臟系統(tǒng)微觀結(jié)構(gòu)郁閉及功能異常相互作用的結(jié)果。肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,調(diào)暢周身氣機(jī)是其主要的功能作用,恢復(fù)肝主疏泄的功能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的消散尤為重要。味薄氣輕的風(fēng)藥能升能散,可順應(yīng)肝木之性,倡導(dǎo)一身氣機(jī)。正如李東垣所言:“諸風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣,以滋肝膽之用,是令陽(yáng)氣生,上出于陰分,順其勢(shì)調(diào)其氣?！痹诒嬷螘r(shí)可配伍辛散風(fēng)藥,調(diào)復(fù)肝臟功能狀態(tài),增加疏通氣機(jī)之效[22-23]。另外,基于能量代謝重編程理論,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的本質(zhì)為肝臟能量的異常堆積,而風(fēng)藥可疏散能量分布[24]。在治療時(shí)可選用枳殼、桔梗配伍使用,二者皆升浮、質(zhì)輕,一升一降,可助肝之氣機(jī)升降樞紐之功的調(diào)復(fù),且桔梗可載藥上行,發(fā)揮治療作用。甲狀腺結(jié)節(jié)患者多郁怒之志,導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)升降失常,肝臟系統(tǒng)能量異常堆積,臨證可配伍柴胡、升麻等宣散氣機(jī)的風(fēng)藥,恢復(fù)肝臟疏泄之功和氣機(jī)升降之序,同時(shí)疏散患者郁怒情志[25]。若郁而化火,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“火郁發(fā)之”,當(dāng)開(kāi)郁通陽(yáng),可用風(fēng)藥如柴胡、青皮等與寒涼清熱藥相伍,發(fā)散少陽(yáng)經(jīng)郁火,達(dá)通郁閉、清郁火之功[26]。

4 小 結(jié)

“木郁”是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的病機(jī)總括,功能之郁為其重要因素,結(jié)構(gòu)之郁是其病理基礎(chǔ),氣滯、水停、瘀血、痰濁為其重要的致病及病理因素[27-28]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,中醫(yī)在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì),在“木郁達(dá)之”理論指導(dǎo)下,以“達(dá)之”為主要治則,采用宣吐、疏泄、升降等方法使肝臟系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能相適應(yīng),以消散結(jié)節(jié),而其中風(fēng)藥在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中發(fā)揮著特殊作用。風(fēng)藥可開(kāi)透五行屬木之臟腑的微觀結(jié)構(gòu),并調(diào)復(fù)五行屬木之臟腑的功能狀態(tài)。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者不同臨床表現(xiàn)來(lái)選用祛風(fēng)解表類風(fēng)藥、蟲類風(fēng)藥、宣散氣機(jī)類風(fēng)藥等配伍使用,從而宣開(kāi)玄府,氣機(jī)通暢,結(jié)節(jié)可消。

“木郁達(dá)之”理論從自然氣運(yùn)逐步發(fā)展到人事情志再到臟腑脈絡(luò),其內(nèi)涵在中醫(yī)理論的不斷發(fā)展、完善下逐漸豐富[29-30]。系統(tǒng)科學(xué)的醫(yī)學(xué)分支之中醫(yī)系統(tǒng)論,是中醫(yī)學(xué)通過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的方法來(lái)研究人的復(fù)雜特性和規(guī)律的現(xiàn)代理論,其開(kāi)拓了新的視野,使研究者跳脫出中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)觀念,為人體與疾病的復(fù)雜關(guān)系研究提供了理論支持。筆者基于中醫(yī)系統(tǒng)論之功能性原理,從“木郁達(dá)之”理論探討甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及風(fēng)藥在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用,以期對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論進(jìn)行外延,并為甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)論治提供新的視角。