吳菁菁 郝瑞芳

皰疹性咽峽炎是兒童較常見的急性上呼吸道感染性疾病,主要病原是腸道病毒,好發(fā)于6歲以下學(xué)齡前兒童。其臨床表現(xiàn)主要為:發(fā)熱、咽痛、流涎,可伴有咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉等癥狀。查體可見咽部充血明顯,咽腭弓、懸雍垂、軟腭、扁桃體等咽峽黏膜處可見散在的小皰疹,周圍有紅暈,皰疹破潰后形成潰瘍點(diǎn),且四肢、臀部及周身其余部位未見皰疹。皰疹性咽峽炎一年四季皆可發(fā)病,以春夏季多見,7月為高峰,病程7～10 d,有一定的自限性,預(yù)后良好,偶有極少數(shù)重癥患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、肺水腫、肺出血、心肌炎等并發(fā)癥,甚者可危及生命[1]。

導(dǎo)師郝瑞芳,主任醫(yī)師,從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床、教學(xué)、科研三十余年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),經(jīng)驗(yàn)豐富,對此病的診療有獨(dú)到之處。筆者有幸隨師臨診,親聆教誨,感悟一二,現(xiàn)將導(dǎo)師辨治小兒皰疹性咽峽炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)識病

1.1 病機(jī)概述皰疹性咽峽炎,古籍中并無該病名的記載,按照其臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)大致可歸為“喉痹、口瘡”的范疇,《素問·陰陽別論》云:“一陰一陽結(jié),謂之喉痹”。王冰注曰:“一陰者手少陰君火,心之脈氣也。一陽者,手少陽相火,三焦之脈氣也。夫二經(jīng)之脈并絡(luò)于喉,故氣熱則內(nèi)結(jié),結(jié)則腫脹,甚則痹,痹甚則死”。認(rèn)為此病系心與三焦兩經(jīng)之火熱相結(jié)于喉而成?！妒?jì)總錄》指出:“口舌生瘡者,心脾經(jīng)郁熱所致也……心火積熱,傳之脾土,二臟俱蓄熱毒,不得發(fā)越,沖攻上焦,故令口舌之間生瘡腫痛”,提出心脾積熱沖攻上焦令口舌生瘡故而發(fā)病。而根據(jù)皰疹性咽峽炎的好發(fā)時間和具有傳染性,亦有醫(yī)家把它歸屬于“溫病、時疫”的范疇[2]。

結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查,中國的皰疹性咽峽炎大流行多位于擁有亞熱帶氣候的東南沿海地區(qū),如廣東省、臺灣省[3],而針對手足口危險因素的Meta分析結(jié)果也表明基于溫度和濕度的因素,亞熱帶氣候地區(qū)人群感染腸道病毒的風(fēng)險更高[4]。均可提示濕熱因素對于罹患此病有明顯影響。郝主任結(jié)合古典文籍及臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為此病多因小兒素體內(nèi)蘊(yùn)濕熱、外感時邪,兩因相合,邪毒蘊(yùn)結(jié)于咽喉而為病,其病位主要在中上二焦,致病因素以風(fēng)、濕、熱邪為主,其中尤為重視“濕熱”之邪的影響。

1.2 內(nèi)外濕熱的生成7月為病發(fā)高峰,正屬長夏之際,濕為長夏之主氣,此期氣候炎熱而多雨水,暑熱未盡,水濕彌漫,天氣下迫,地氣上騰,濕為熱蒸,熱與濕合,此為濕熱外邪。另外,臨江瀕海地區(qū),空氣濕度較內(nèi)陸地區(qū)更大,暑夏時節(jié),高溫蒸騰水氣,濕熱相交,亦更有利于濕熱之邪的產(chǎn)生。而內(nèi)生濕熱多責(zé)之脾胃,《丹溪心法》指出:“乳下小兒常多濕熱”,小兒有“脾常不足”的生理特性,兒童臟腑形氣未充,脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,但因生長發(fā)育的迅速,對水谷精微的需求旺盛,故有小兒因乳食不知自節(jié),或家長喂養(yǎng)不當(dāng),過食肥甘厚味及生冷之品而傷脾礙胃,以致脾胃運(yùn)化功能失常,水谷運(yùn)化無力,造成水濕內(nèi)蘊(yùn),郁久則化熱,再者飲食內(nèi)停,壅滯于胃,蘊(yùn)生胃熱,水濕與胃內(nèi)蘊(yùn)熱相合,而從熱化,即見濕熱。

1.3 疾病發(fā)展的過程皰疹性咽峽炎疾病初期多由外感而發(fā),《濕熱病篇》曰:“濕熱之邪,從表傷者十之一二,由口鼻入者十之八九”。咽喉屬肺系,為肺之門戶,肺在體合皮毛,開竅于鼻,故風(fēng)熱夾濕或濕熱時邪上攻而循咽喉,犯清竅,可見咽紅、咽痛、鼻塞、流涕,濕熱郁于肌表可見咽部皰疹、肌肉酸痛,外邪襲肺,肺衛(wèi)失守,肺氣失宣,衛(wèi)氣郁閉,可見發(fā)熱、惡寒、咳嗽。病程中期邪毒進(jìn)一步蘊(yùn)結(jié)于脾胃,內(nèi)蘊(yùn)濕熱與外入邪毒相搏,脾開竅于口,濕熱蒸盛而外透,可見口腔皰疹量多、色紅、皰漿飽滿,或因熱蒸肉腐,皰疹破潰形成潰瘍。濕熱困于脾胃,阻礙氣機(jī),脾氣不升,胃失和降,則嘔吐、腹脹、納食不佳;或有不從順傳而逆?zhèn)餍陌?或失治誤治者,因邪毒內(nèi)陷厥陰,熱入營血,攪擾心神,此乃重癥也,可見高熱、心煩、心悸,甚者神昏嗜睡。此病恢復(fù)階段,因余熱難盡,濕熱余邪易留戀氣分,可見咽干、口渴而不欲多飲、神疲乏力、少氣懶言、食欲不振等。

2 辨證施治 分期論治

正如吳鞠通所言:“徒清熱則濕不退,徒祛濕者熱愈熾”。郝主任提出此病的治療原則以祛邪為主,兼顧脾胃。治療上,清熱解毒的同時,強(qiáng)調(diào)清利濕熱的思想應(yīng)貫穿始終。清解濕熱外因,減少濕熱內(nèi)生,祛邪不傷正,注意脾胃之氣的調(diào)理。以皰疹性咽峽炎不同階段濕熱的特點(diǎn)為基礎(chǔ),對疾病進(jìn)行分期論治。

2.1 風(fēng)熱夾濕或濕熱外感 侵襲上焦初期因風(fēng)熱夾濕或濕熱外感,病邪侵襲上焦,循喉嚨并上犯清竅,外邪犯肺,肺衛(wèi)失守,表證、熱證較為明顯,癥見:發(fā)熱、咽痛、咽部皰疹、咳嗽、流涕、扁桃體腫大等,舌尖紅、苔薄黃,脈浮數(shù)。故治療上以清熱解表、祛濕利咽為主,予銀翹馬勃散加減。方藥:金銀花、連翹、馬勃、牛蒡子、射干、桔梗、滑石、蘆根等。此方源自吳鞠通的《溫病條辨》曰:“濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之”。方中金銀花、連翹清熱解毒,開泄肺氣;牛蒡子、射干疏散風(fēng)熱、利咽散結(jié);馬勃解毒消腫,清利咽喉;為增其宣肺清熱及化濕之功,加桔梗、滑石、蘆根之屬。是以“治上焦如羽,非輕不舉”,疾病初起表證為主,應(yīng)忌投厚重之劑,諸藥合用共奏“辛涼微苦”之法以祛邪外出。

2.2 濕熱交蒸 蘊(yùn)于中焦疾病中期,濕熱毒邪進(jìn)一步蘊(yùn)結(jié)脾胃,與素體內(nèi)蘊(yùn)濕熱交蒸,內(nèi)憂外患,濕熱蒸盛而欲外透,則熱蒸肉腐,皰疹破潰形成潰瘍。濕熱困于脾胃,阻礙氣機(jī),中焦脾胃之樞失于升降,癥見:發(fā)熱、咽痛甚、咽部皰疹及潰瘍點(diǎn)、口氣重、嘔吐、腹脹、不欲飲食、肌肉酸痛、大便黏或大便秘結(jié)等,舌紅苔黃或膩,脈滑數(shù)。所謂“濕去熱孤”,濕熱交織并重之時,可以運(yùn)用分解濕熱的思想,清宣透熱的同時,滲利濕邪,使?jié)袢ザ鵁釤o所依。故治療原則為清熱解毒、利濕和中,予銀翹馬勃散合藿樸夏苓湯加減。方藥:金銀花、連翹、牛蒡子、射干、馬勃、桔梗、蘆根、藿香、厚樸、清半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、蔻仁、黃芩、澤瀉等。銀翹、馬勃辛涼宣肺,利咽解毒,清上焦之火而不傷中下,但化濕力效稍有欠缺;治療濕邪,用藥無外乎于苦寒燥濕、芳香化濕及淡滲利濕,而藿樸夏苓湯集此三法于一體[5],宣化內(nèi)濕,通利小便,導(dǎo)濕熱從下焦而去,乃治濕之利方也。兩方并用,清熱與利濕,雙管齊下,開上、暢中、滲下而化表里之濕熱。但“兒科用苦寒,最伐生生之氣也”,郝主任也深諳其道,此期治療時慎用苦寒之品,而多選芳香辛散及淡滲利濕之藥物,對于苦寒藥物,中病即止,隨癥及時調(diào)整用藥,以防損傷患兒陽氣。

2.3 余邪留戀 兼顧脾胃濕性黏滯,易于纏綿,熱為陽邪,易傷津液,疾病恢復(fù)階段,濕熱余邪易留戀氣分,脾胃氣機(jī)易為濕熱所困,且小兒脾胃嬌弱,運(yùn)化功能受損,后天之本化源乏力,癥見:熱退、咽痛好轉(zhuǎn)、皰疹及潰瘍消退、但見咽干、口渴而不欲多飲、神疲乏力、肢體沉重、食欲欠佳,舌紅苔稍膩,脈濡滑。當(dāng)治以化濕運(yùn)脾、行氣和胃,予平胃散加減。方藥:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、玄參、茯苓、焦山楂、六神曲等。其中蒼術(shù)、厚樸燥濕行氣、健脾化濕,令濕去則而脾得健運(yùn),脾運(yùn)則濕邪以化;佐以陳皮,理氣和胃;加茯苓、焦山楂、六神曲,健脾消食和中,推動脾胃運(yùn)化;玄參清熱滋陰,助恢復(fù)期泄熱不傷正,滋陰不留邪。諸藥合用,化濕健脾和胃,減少濕熱內(nèi)生,顧護(hù)脾胃功能。除藥物調(diào)理外,同時還囑咐患兒清淡飲食、多飲水、護(hù)理口腔,可食米粥以補(bǔ)中養(yǎng)胃。

若患兒身熱心煩、夜寐難安,可加梔子豉湯清宣除煩、透邪暢中;若熱勢過甚,可加柴胡、青蒿、淡豆豉以解表退熱,防止熱入營血、攪擾心神或熱極生風(fēng),驚厥抽搐;因肺與大腸相表里,若有大便干燥難解等癥,可加熟大黃等通腑暢氣,使得肺熱有所出。

3 驗(yàn)案舉隅

董某,女,9歲。2021年7月5日初診。主訴:發(fā)熱伴咽痛1 d。首診:發(fā)熱,咽痛,鼻塞,偶咳,少痰,口氣重,納差,夜寐欠安,小便黃,大便干,2 d未行。查體:體溫:38.6 ℃,神清,精神可,咽紅,咽后壁充血,扁桃體Ⅱ度腫大,咽腭弓可見2～3個小皰疹,色紅,未見異常分泌物?？谇火つす饣?手足臀部未見皰疹。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心音有力,律齊,心率101次/min,腹平軟無壓痛,舌紅、苔黃,脈浮數(shù)。血常規(guī)示:白細(xì)胞9.09×109/L,中性粒細(xì)胞百分比35.1%,淋巴細(xì)胞百分比60.2%。西醫(yī)診斷:皰疹性咽峽炎;中醫(yī)診斷:喉痹;中醫(yī)辨證:風(fēng)熱夾濕證;治法:清熱解表,祛濕利咽;方用銀翹馬勃散加減。 方藥:金銀花10 g,連翹10 g,薄荷(后下)6 g,荊芥10 g,牛蒡子10 g,馬勃10 g,射干10 g,桔梗10 g,淡竹葉6 g,甘草6 g,蘆根10 g,白茅根15 g,淡豆豉10 g,炒梔子10 g,柴胡10 g,青蒿(后下)6 g,板藍(lán)根10 g,熟大黃(后下)6 g。共 3 劑,每日 1 劑,水煎300 ml分服。 囑監(jiān)測體溫,變化隨診。

2021年7月7日二診:訴患兒1劑湯藥后,熱退未復(fù),3劑后咽痛基本緩解。現(xiàn)癥:無發(fā)熱,咽部不適,咽干、口渴、偶輕咳,納稍差,寐安,二便調(diào)。舌紅、苔黃,脈稍數(shù)。調(diào)整方藥如下:金銀花10 g,連翹10 g,荊芥10 g,牛蒡子10 g,桔梗10 g,玄參6 g,蒼術(shù)10 g,茯苓10 g,厚樸10 g,清半夏10 g,陳皮10 g,甘草6 g,焦山楂10 g,炒六神曲10 g。共4劑,每日 1 劑,水煎300 ml分服。并囑其清淡飲食,注意護(hù)理口腔,變化隨診。

2021年7月10日電話隨訪,訴患兒咽部不適已止,無咳嗽,納可,二便調(diào)。

按語:四診合參,此患兒感病于長夏,發(fā)熱,咽痛,鼻塞等風(fēng)熱表證突出,初診辨為疾病初期的風(fēng)熱夾濕之證。風(fēng)濕熱邪侵犯上焦,故治以清熱解表,祛濕利咽,予銀翹馬勃散加減。結(jié)合其發(fā)熱明顯的特點(diǎn),加用柴胡、青蒿、淡豆豉以解表退熱;大便秘結(jié),肺熱難去,加熟大黃通腑泄熱;荊芥、薄荷疏風(fēng)解表;炒梔子瀉火除煩、清利濕熱;淡竹葉清心除煩,利小便以祛邪。復(fù)診時諸癥減輕,已熱退,咽部癥狀明顯好轉(zhuǎn),但疾病尚未痊愈,考慮患兒素體脾胃積熱,疾病后期運(yùn)化功能未復(fù),濕熱余邪留戀,故調(diào)整用藥,減少清熱解表之藥,加以健脾利濕、消積化食之品以調(diào)理脾胃、顧護(hù)中焦。

4 小結(jié)

皰疹性咽峽炎病原主要為腸道病毒,但目前尚無特效抗腸道病毒藥物,西醫(yī)治療以廣譜抗病毒藥物利巴韋林、及免疫因子干擾素α為主[1],療效較好,但有其局限性及一定的不良作用,因此中醫(yī)治病的辨證施治優(yōu)勢得以體現(xiàn)。《溫?zé)嵴摗け姘哒睢份d:“春夏之間,濕病俱發(fā)斑疹為甚”。提示了濕邪與出疹性疾病密切相關(guān),而導(dǎo)師亦重視此病的濕熱因素,清熱解毒的同時,強(qiáng)調(diào)清利濕熱,對此病審證求因,分析此病不同階段濕熱的特點(diǎn),祛除外感濕熱,同時減少內(nèi)生濕熱,對疾病分期論治,結(jié)合病證特點(diǎn)及小兒生理病理特點(diǎn),加減用藥,隨證化裁,療效頗佳。