梁學(xué)梅 閆 穎△

哈氏婦科學(xué)術(shù)流派是全國(guó)第一批、第二批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目之一,其始創(chuàng)于清朝末年。哈氏婦科已五代相傳,名醫(yī)輩出,其中第三代傳人著名中醫(yī)教育家、中醫(yī)婦科專(zhuān)家哈荔田教授,是哈氏婦科的領(lǐng)軍人物。在百余年的傳承發(fā)展中,哈氏婦科積累了豐厚的婦產(chǎn)科疾病治療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于哈氏婦科第四代傳人哈孝廉教授身旁,現(xiàn)將哈氏婦科治療卵巢儲(chǔ)備功能下降經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR) 是指由于卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱,卵母細(xì)胞質(zhì)量下降,無(wú)法正常排卵或稀發(fā)排卵,進(jìn)而導(dǎo)致女性生育能力降低[1,2]。如果不及時(shí)治療,可能會(huì)在1～6年發(fā)展為卵巢早衰(POF),嚴(yán)重影響女性的身心健康[3]。臨床主要表現(xiàn)為40歲以下的女性出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)以及生育能力下降等問(wèn)題。在中醫(yī)學(xué)中無(wú)此病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于 “月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕”等范疇。哈氏婦科認(rèn)為此病的病因病機(jī)為肝郁腎虛,沖任氣血失調(diào);治療上以肝腎為本,心、肝、脾、腎四臟同調(diào),活用氣分藥,臨證善用中藥湯劑、膏方合用,配合心理疏導(dǎo),療效頗佳。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為發(fā)病之根源《傅青主女科》載:“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”,若“腎氣本虛,何能盈滿而化經(jīng)水外泄”。腎氣盛,天癸至,沖任暢達(dá),月經(jīng)來(lái)潮。反之,天癸竭,經(jīng)水乏源。傅青主認(rèn)為,“經(jīng)水”這個(gè)詞更可能表現(xiàn)出月經(jīng)與腎以及天癸三者之間的密切關(guān)系,天癸是腎之陰精,化生之后就是經(jīng)水,其物質(zhì)基礎(chǔ)是腎之陰精所化生,腎精盛則經(jīng)血盛,腎精虧虛則經(jīng)血虛少。《醫(yī)學(xué)正傳婦人科》亦言:“月經(jīng)全靠腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通”。月經(jīng)依賴(lài)腎水而化生,如腎水不足,則經(jīng)血因生化無(wú)源慢慢變少干涸,以至漸漸閉塞不通。腎精虧虛經(jīng)血無(wú)源以化,胞宮胞脈失養(yǎng),無(wú)血可下則致閉經(jīng)。腎氣不足,不足以溫化腎精以致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能低下,月水難生。由此可見(jiàn),腎虛是DOR的根源。多數(shù)醫(yī)家也均認(rèn)為,此病的病機(jī)為腎中陰精虧虛。國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖認(rèn)為DOR的主要病機(jī)是腎陰不足,陰血虧損[4]。何嘉琳教授認(rèn)為,此病的主要病機(jī)為腎精虧虛,沖任虛滯[5]。

1.2 肝氣郁結(jié)為發(fā)病之關(guān)鍵隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快,心理精神因素對(duì)生殖功能損害越來(lái)越得到人們的關(guān)注,相比男性,女性屬多血多郁體質(zhì),更容易焦慮抑郁、勞累過(guò)度、家庭關(guān)系不和諧、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)、職業(yè)變化等,都是DOR發(fā)生的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代研究證明,不良的情志活動(dòng)長(zhǎng)期刺激人體,可引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡功能的相關(guān)物質(zhì)表達(dá)異常,下丘腦-垂體-靶腺軸功能失調(diào),產(chǎn)生應(yīng)激生殖功能損害,導(dǎo)致DOR[6]。

傅青主在幾百年前就獨(dú)辟蹊徑,提出“氣郁為病”,認(rèn)為心脾之氣郁是引起“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡闹饕C(jī)?！陡登嘀髋啤份d:“有年未至七七而經(jīng)水先斷者,人以為血枯經(jīng)閉也,誰(shuí)知是心肝脾之氣郁乎”。傅氏認(rèn)為,年未老而經(jīng)水?dāng)?主要由于心、肝、脾氣之郁,而導(dǎo)致腎水化源不足,逐漸虧虛。另寇宗奭云:“若室女童男,積想在心,思慮過(guò)度,多致勞損……女子則月水先閉”?！稘?jì)陰綱目》載:“蓋人有隱情曲意,難以舒其衷者,則氣郁而不暢,不暢則心氣不開(kāi),脾氣不化,水谷日少,不能變見(jiàn)氣血,以入二陽(yáng)之血海矣,血海無(wú)余,所以不月也”。《女科精要》載:“婦人……憂思過(guò)度,則氣結(jié)而血亦結(jié)”。肝郁不達(dá),子盜母氣,久之易化熱,進(jìn)而內(nèi)灼腎陰,有漸成血枯之虞。傅青主云:“夫經(jīng)出諸腎,而肝為腎之子,肝郁而腎亦郁,腎郁而氣必不宣”。因女性具有特殊的生理特點(diǎn),經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,有足于氣,不足于血,故肝血虧損,而致肝失所養(yǎng)。加之現(xiàn)代女性工作、生活壓力所致,女性多易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志變化,進(jìn)一步影響“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的功能。因此哈氏婦科認(rèn)為,肝氣郁結(jié)為此病的發(fā)病之關(guān)鍵。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 強(qiáng)調(diào)扶正固本 未病先防 既病防變DOR不及時(shí)治療,會(huì)發(fā)展POF,因此,DOR為POF的“未病”階段。病程短的DOR患者,通過(guò)早期干預(yù)及治療,能夠延緩卵巢功能的衰退。治未病思想最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云: “是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”,即未病先防。《素問(wèn)·上古天真論》云: “虛邪賊風(fēng),避之有時(shí),恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)”;《醫(yī)學(xué)源流論·防微論》云: “病之始生淺,則易治;久而深入,則難治”。因此,哈氏婦科認(rèn)為在卵巢儲(chǔ)備功能開(kāi)始下降的早期便要采取積極的治療措施,需從生活起居、藥物等多方面進(jìn)行預(yù)防,防止其向閉經(jīng)、卵巢早衰方向進(jìn)展。提出“扶正培元”以預(yù)防DOR的進(jìn)一步發(fā)展,扶正培元又稱(chēng)扶正固本,是中醫(yī)治療疾病的重要法則,屬于八法中的補(bǔ)法。扶正固本的治療原則,在于補(bǔ)益人體臟腑氣血陰陽(yáng)之不足,哈氏婦科采用中藥湯劑結(jié)合膏方、調(diào)暢情志以調(diào)動(dòng)自身的能動(dòng)作用,調(diào)整陰陽(yáng),糾正偏盛偏衰,使之歸于平衡。

2.2 強(qiáng)調(diào)心 肝 脾 腎四臟同治傅青主云:“經(jīng)非原血,乃天一生水,出自腎中,人以為血枯經(jīng)閉,實(shí)乃心肝脾之氣郁乎”。針對(duì)DOR哈氏婦科臨床強(qiáng)調(diào)肝、心、脾、腎四臟同治。腎為一身陰陽(yáng)之本,受五臟六腑之精而藏之,腎臟功能失調(diào),會(huì)影響其他臟腑的陰陽(yáng)失調(diào),進(jìn)而影響月經(jīng)來(lái)潮?！案螝庥舳I氣不應(yīng)”,若肝氣得疏,血海蓄溢有常,則月經(jīng)可調(diào)。故調(diào)肝的同時(shí),應(yīng)注意補(bǔ)足腎精,精血同源。傅氏又云:“脾胃之氣雖充于脾胃之中,實(shí)生于兩腎之內(nèi)”“脾胃健而生精自易,補(bǔ)脾胃之與血,正所以補(bǔ)腎之精與水也”。倘若脾胃失健,先天必隨之而虧。氣血乏源,陰精虧竭,若欲經(jīng)水如期而至,勢(shì)必難得?！吧⑿母纹⒅?而大補(bǔ)其腎水,乃大補(bǔ)其心肝脾之氣,則精溢而經(jīng)水自通矣”。心、肝、脾、腎四臟同治,心肝脾之郁得解,腎水得充足,精溢則經(jīng)水自通。

2.3 強(qiáng)調(diào)氣分藥的應(yīng)用哈氏婦科承《傅青主女科》“補(bǔ)氣調(diào)血,兼顧得宜”的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為“婦科證治,調(diào)以氣血;病在氣者,治以調(diào)氣;病在血者,治以理血”[7]?！杜平?jīng)綸》云:“血者,氣之配也。氣熱則血熱,氣寒則寒,氣升則血升,氣降則血降,氣凝則血凝,氣滯則血滯,氣清則血清,氣濁則血濁”,哈氏婦科提出“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如調(diào)氣”,治療月經(jīng)病雖病機(jī)不同,有氣血偏重、兼挾因素之異,但仍應(yīng)以調(diào)氣為主,即使病在血分,臨床仍需配合調(diào)氣之法[8]。如吳鞠通《溫病條辨》云:“善治血者,不求有形之血而求無(wú)形之氣”。哈氏婦科結(jié)合婦人“氣有余而血不足”“以血為本”的特點(diǎn),活用此法,雖有血熱,亦清熱于氣分,養(yǎng)陰于血分;雖有血寒,亦溫行于氣分,溫養(yǎng)于血分;雖為血瘀、血實(shí),亦行于氣分,破于氣分,慎大行攻伐、重用破血,以免活血破血而致動(dòng)血之弊。若實(shí)不得已而行攻逐之法,亦必時(shí)時(shí)顧護(hù)其根本。同時(shí)在治療月經(jīng)病在藥物的運(yùn)用上,提出:“攻實(shí)不過(guò)用苦寒辛燥之劑以免敗胃?jìng)?補(bǔ)虛不過(guò)用辛熱滋膩之品以免燥血滯膈”,總以調(diào)和氣血,使歸平順,以達(dá)到“氣血中和,萬(wàn)病不生”的目的。

2.4 注重膏方在疾病后期的調(diào)理膏方又名膏滋藥,是中醫(yī)藥的一種特殊劑型,多用于扶正培元、未病先防、既病防變、糾正機(jī)體亞健康狀態(tài)等。與中藥湯劑比較,膏方具有作用廣泛、效果持久、服用便捷等優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于DOR治愈后有較好的防治作用。結(jié)合DOR患者肝郁腎虛的病機(jī),哈氏婦科應(yīng)用膏方以調(diào)補(bǔ)為主,燮理陰陽(yáng)。臨床中進(jìn)行個(gè)體化調(diào)制,根據(jù)患者的臨床癥狀,針對(duì)痰濕、瘀血等不同病理產(chǎn)物,適當(dāng)加以化痰除濕、活血化瘀之品,使氣機(jī)條達(dá),進(jìn)而達(dá)到陰平陽(yáng)秘、精神乃治的目的。膏方性質(zhì)黏膩,應(yīng)用時(shí)不忘加入理氣、消導(dǎo)之品以助運(yùn)化,固護(hù)脾胃。

2.5 強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性DOR的患者由于卵巢功能減退,體內(nèi)雌激素水平發(fā)生變化,患者會(huì)出現(xiàn)情緒波動(dòng),同時(shí)存在家庭及工作壓力等社會(huì)因素,易導(dǎo)致DOR的女性出現(xiàn)心理問(wèn)題,加速疾病的進(jìn)展,并影響疾病的治療效果。因此,哈氏婦科強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)在DOR患者治療中的重要性。臨床中主要運(yùn)用以下3種方法:①傾聽(tīng):與患者面對(duì)面交流,耐心傾聽(tīng)患者的訴求及提問(wèn),了解患者的家庭、性格及臨床癥狀特點(diǎn)等,耐心回答患者問(wèn)題,使患者不良情緒得以發(fā)泄,同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)做出評(píng)估。②心理疏導(dǎo):向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)以及可能導(dǎo)致的心理和生理改變,緩解其緊張、恐懼、焦慮的心理狀態(tài),讓患者意識(shí)到疾病是可以治療并治愈的,增加患者依從性。③生活指導(dǎo):根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制訂個(gè)體化飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,鼓勵(lì)督促患者參加體育鍛煉,引導(dǎo)患者按時(shí)作息,保持充足的睡眠及休息,鼓勵(lì)家人關(guān)心、關(guān)注患者生活、工作,充分緩解患者心理壓力,增加患者信心。

3 驗(yàn)案舉例

王某,女,36歲。2019年5月10日初診。現(xiàn)病史: 月經(jīng)量少伴月經(jīng)延后2年,伴有經(jīng)前乳房脹痛,下腹墜痛,腰膝酸軟,心悸少眠,納谷欠佳,形瘦神疲,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄黃,脈沉細(xì)略弦。月經(jīng)史:12歲初潮,既往月經(jīng)尚規(guī)律,近2年,月經(jīng)量減少為原經(jīng)量1/2,色黯,周期延長(zhǎng)至35～40 d,無(wú)經(jīng)期變化,末次月經(jīng):2019年5月9日。孕產(chǎn)史:孕1產(chǎn)1,2012年順產(chǎn)史。本患者平素工作繁忙,壓力較大。輔助檢查: 超聲提示: 子宮大小: 50 mm×42 mm×37 mm,子宮內(nèi)膜厚度為5.0 mm。查血清性腺激素: FSH:18.45 IU/L,LH:5.42 IU/L,E2:82 pg/L,AMH:0.78 ng/ml。西醫(yī)診斷: 卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR);中醫(yī)診斷:月經(jīng)過(guò)少,月經(jīng)后期。辨證: 肝郁腎虛證。治法:補(bǔ)腎疏肝,健脾養(yǎng)心,調(diào)和沖任氣血。同時(shí)給予心理疏導(dǎo),增加患者信心,緩解患者壓力。就診時(shí)患者正值經(jīng)期,處方:秦當(dāng)歸、川續(xù)斷、紫丹參、劉寄奴各20 g,桑寄生、女貞子、杭白芍、川茜草、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤各15 g,香附10 g,川芎6 g。5劑,水煎服。

2019年5月15日二診:患者月經(jīng)已止,此次經(jīng)量較前稍增多,色由黯轉(zhuǎn)紅,乳脹腹痛均減。仍感腰膝酸軟,納少寐差,舌苔薄白膩,脈沉細(xì)而滑。繼續(xù)予益肝腎以固其本,調(diào)脾胃,增食欲,以助化源。處方:川續(xù)斷、秦當(dāng)歸、首烏藤各20 g,女貞子、墨旱蓮、麩炒白術(shù)、香佩蘭、云茯苓、紫厚樸、炒神曲、炒酸棗仁各15 g,廣陳皮、合歡花、遠(yuǎn)志各10 g。7劑,水煎服。

5月22日三診:患者腰膝酸軟較前明顯緩解,納香寐安,隱見(jiàn)拉絲狀白帶,舌苔薄白,脈細(xì)滑。處方:熟地黃、菟絲子、淫羊藿、覆盆子、鹿角霜各20 g,枸杞子、酒萸肉、杭白芍、川楝子各15 g,醋柴胡、秦當(dāng)歸、云茯苓、川芎、廣郁金、炒枳殼各10 g,粉甘草6 g。14劑,水煎服。

6月5日四診:患者無(wú)乳房脹痛及下腹墜痛,無(wú)腰膝酸軟,舌苔薄白,脈細(xì)滑?；颊咴陆?jīng)將至,處方:秦當(dāng)歸、杭白芍、桑寄生各20 g,女貞子、麥冬、細(xì)生地、澤蘭、凈蘇木、香附、劉寄奴、紫丹參各15 g,合歡花、遠(yuǎn)志肉、川芎片10 g。7劑,水煎服。

6月12日五診:患者服藥后6月11日月經(jīng)來(lái)潮,今月經(jīng)來(lái)潮第2天,經(jīng)量較前增加,經(jīng)量較前明顯增加,色紅,行經(jīng)5 d,無(wú)乳房脹痛及小腹墜痛,無(wú)腰酸,納可寐安。處方:熟地黃200 g,山萸肉200 g,懷山藥200 g,枸杞子200 g,菟絲子200 g,巴戟天200 g,醋柴胡200 g,杭白芍200 g,秦當(dāng)歸200 g,牡丹皮200 g,山梔子200 g,香附200 g,廣郁金200 g,川芎片200 g,麥冬200 g,云茯苓200 g,云茯神200 g,酸棗仁200 g,合歡皮200 g,首烏藤200 g,白術(shù)200 g,太子參200 g,阿膠 200 g,紫丹參200 g,蓮心100 g,粉甘草 60 g,冰糖 250 g,黃酒 250 ml。制成膏方長(zhǎng)期服用。同時(shí)給予患者健康教育及心理疏導(dǎo)。3個(gè)月后隨訪,月經(jīng)量恢復(fù)如原經(jīng)量,周期30～35 d,復(fù)查血清性腺激素: FSH:4.33 IU/L,LH:4.56 IU/L,E2:59 pg/L,AMH:1.2 ng/ml,已無(wú)乳房脹痛,下腹墜痛,腰膝酸軟等臨床癥狀。

按語(yǔ): 哈氏婦科認(rèn)為,本案患者發(fā)病的主要病機(jī)以腎虛為主,兼有肝郁之證。腎藏精,主生殖, 肝藏血,主疏泄,精血互生,方能產(chǎn)生月經(jīng);腎為沖任之本,腎精充足,沖任始能通盛,月經(jīng)循常;反之,腎精虧損,沖任不足,則月事乖常。腰為腎之外府,腎精虧虛,不能濡養(yǎng)外府,故腰膝酸軟;患者工作繁忙,壓力較大,日久則肝郁氣滯,氣血運(yùn)行不暢,故經(jīng)前乳房脹痛,下腹墜痛,月經(jīng)量少,后期而至。腎陰不足,水不涵木,肝陽(yáng)偏亢,上擾心神,則心悸少眠;納谷欠佳,則系心脾兩虛,神不守舍,納運(yùn)失司之證。

哈氏婦科認(rèn)為,此病臨床癥狀純虛純實(shí)者不多,虛實(shí)夾雜者不少,不過(guò)有虛實(shí)之主次、多少不同而已。張景岳說(shuō):“經(jīng)水澀少,為虛為澀,虛者補(bǔ)之,澀者濡之”。虛者宜補(bǔ),實(shí)者宜通。但虛者,運(yùn)血遲滯可以?shī)A瘀;實(shí)者瘀血不去,新血不生,亦可兼虛。故虛者治當(dāng)補(bǔ)不礙滯,實(shí)者治宜攻不傷血。以虛為主者,補(bǔ)而調(diào)之;以實(shí)為主者,通而濡之。補(bǔ)虛者,或益肝腎,或調(diào)脾胃;瀉實(shí)者,或破瘀血,或燥痰濕,隨證施治。本例患者為肝腎不足,兼氣滯血瘀,乃屬虛中夾實(shí)者。初診正值經(jīng)期,因補(bǔ)益肝腎以顧本虛,兼通瘀滯,因勢(shì)利導(dǎo)。經(jīng)后則補(bǔ)肝腎,調(diào)脾胃,專(zhuān)務(wù)其本,使肝腎得養(yǎng),則沖任的功能自然恢復(fù);脾運(yùn)得健,得血液化生之源自能充沛,臨證用藥過(guò)程中,強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫先于調(diào)氣”,從氣治血,于補(bǔ)氣中顧血,或于益血中護(hù)氣,兩者兼顧得宜,月經(jīng)方能正常。同時(shí)在臨床診治過(guò)程中引導(dǎo)患者調(diào)整平時(shí)的飲食起居,對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),讓患者保持良好心態(tài),樂(lè)觀面對(duì),減輕治療時(shí)的心理負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語(yǔ)

近年DOR發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),其進(jìn)一步發(fā)展可稱(chēng)為POF,嚴(yán)重影響女性的身心健康。哈氏婦科流派認(rèn)為DOR的發(fā)生與心、肝、脾、腎四臟密切相關(guān),主要病機(jī)為腎精虧虛,沖任虛滯,加之肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,卵泡無(wú)法正常發(fā)育成熟及排出,因此哈氏婦科在治療DOR中,強(qiáng)調(diào)扶正固本,未病先防,既病防變。臨證中,心、肝、脾、腎四臟同治,心肝脾郁得解,腎水得充足,精溢則經(jīng)水自通,用藥中加用氣分藥,調(diào)暢氣機(jī);后期調(diào)理中以膏方為主,燮理陰陽(yáng),同時(shí)結(jié)合患者自身情況,藥物配合心理疏導(dǎo)、飲食起居指導(dǎo),臨床中取得良好的臨床療效。筆者特此總結(jié)哈氏婦科流派治療DOR經(jīng)驗(yàn),以期為同行提供借鑒。