曾梅景 吳 月 孫紅燕

圍絕經期是育齡期女性步入老年期的過渡階段,臨床發(fā)現(xiàn)圍絕經期早期的患者更多以失眠、情志異常、潮熱汗出癥狀為主訴而就診,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,女性在45歲左右開始經歷此時期,隨著預期壽命的增高,女性大部分時間將處于“絕經期”狀態(tài);中國目前將近2億女性處于圍絕經期狀態(tài),居全球榜首,且圍絕經綜合征發(fā)病率呈現(xiàn)高漲趨勢[1,2]。目前西醫(yī)對圍絕經期綜合征的診治主要是激素替代療法(Hormone replacement therapy,HRT),但研究發(fā)現(xiàn)長期使用激素替代會增加乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等發(fā)病率[3],且激素替代療法禁忌證偏多,受中國文化的影響,中國女性普遍對激素類藥物接受度差,從而大大降低了患者的依從性。是以著力探求圍絕經期的中醫(yī)診療,有助于改善處在圍絕經期綜合征女性的癥狀,且大大提高其生活質量,同時對于預防其心腦血管疾病具有重要意義。

多數(shù)醫(yī)家均以補腎為核心,協(xié)調心、肝、脾三臟的功能,平衡陰陽。腎虛雖是圍絕經期女性的生理特點,但由于目前現(xiàn)代社會的快速發(fā)展,社會及家庭環(huán)境的變動等因素,又基于女性易因情緒發(fā)病的特點,圍絕經期的發(fā)生與發(fā)展與“心、肝”功能密切相關;導師孫紅燕為石家莊市中醫(yī)院婦一科副主任醫(yī)師,臨床經驗豐富,精于秉持“整體出發(fā)、辨證論治”的準則,且遵循圍絕經期女性病因病機及病發(fā)特點,強調從心肝論治的理念,且臨床療效顯著,現(xiàn)歸納總結如下。

1 從心肝論治的理論基礎

1.1 屬性相同心、肝同屬五臟,藏精不瀉,滿而不實,與六腑相比照,其性同屬陰。而五臟中又分陰陽,肺、脾、腎為陰臟,心、肝為陽臟。心以陽氣為用,為陽中之太陽。肝體陰而用陽,為陽中之少陽。兩者都具有陽的特性。

1.2 經絡相連心在胸膈以上屬火,肝在胸膈以下屬木,解剖位置相鄰。心肝經脈通過分支相互聯(lián)系,心經和肝經均走形于胸部而交于心中,上行于咽喉,系舌本,同屬目系。手少陰心經起自心中,通過橫膈,向下聯(lián)絡小腸。其支脈從心系向上,挾咽喉上行,聯(lián)系于目系。足厥陰肝經,以大敦穴為起點,沿足背內側上行,環(huán)繞陰器,至小腹,挾胃兩旁,屬肝,絡膽,向上通過橫膈,分布于脅肋部,沿喉嚨之后,向上進入鼻咽部,連于目系。此外,足少陽膽經與足厥陰肝經互為表里,膽經經別連接心肝二經。說明心、肝兩臟經脈貫通,經氣相傳。

1.3 母子相關母子相生:心是火,肝是木,木生火,故肝為心之母,心為肝之子。肝藏血,肝血充沛,則利于心主血脈。肝疏泄有暢,則心陽旺盛。清代陳士鐸在《石室秘錄·論五行》所述:“肝旺則心亦旺……故火衰者,當補肝以助心”。

母子相克:肝病,母病及子,引起心病;肝旺,則乘其子,引起心過余之證。正像《難經·第十難》所論:“假令心脈甚急者,肝邪燥而心志不振者也”。同樣心病也可傳肝,張景岳《類經·臟象類目》中說:“神藏于心,所以心靜則神清”“魂魄隨神而動,所以神昏則魂魄蕩”。

1.4 功能相關

1.4.1 血液相關肝屬木,春日少陽生發(fā)之氣,可以幫助心臟血液的流通。正如《素問·六節(jié)藏象論》中所載:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血之氣也”,肝主疏泄,有利于氣機條達而不滯,疏散而不郁,周身氣機通暢。只有心氣,才能促使血液正常運行于脈道之中。肝藏血,調節(jié)血量,能使血量供應充足。心主血脈,心能生血、行血,肝能藏之,充養(yǎng)肝陰,以保正常疏泄之肝。

1.4.2 情志相關“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”統(tǒng)稱七情,是以氣血為物質基礎的人類對外界刺激的情緒反應,正常的情緒反應,賴于氣血的正常運行。《靈樞·平人之絕谷》云:“五藏安穩(wěn)……精神乃棲息”。心主神志,神藏于肝;肝主疏泄,魂藏于心。心肝兩臟互為所用,相依相存,精神情志活動保持正常。心藏神,氣血充沛,方神得守,臟腑氣血運行正常,肝疏泄有度,肝氣條達,則魂有所居,故魂神方能安定。《靈樞·本神》曰:“順神而來者,謂之魂,肝藏血,血舍魂,心藏脈,脈舍神”;《素問·靈蘭秘典論》云:“肝之人,為官之將,謀其所謀也”。指明肝具有佐助心神進行思維和情志活動的功能。心主神明,肝主決斷,魂神均賴于氣血的溫養(yǎng)及運行。心肝功能相輔相成,魂神相依。肝氣條順,藏血充足,心氣充足,氣血旺盛,是神靈活動正常進行的基礎,也是先決條件。

2 臨床應用

2.1 失眠——疏肝解郁 養(yǎng)心安神圍絕經期失眠是女性在絕經期前后,肝腎虧虛,導致肝血匱乏,精虛血少,同時此時期易情緒波動,致使肝疏泄失司,肝氣郁滯,氣機不暢,且加之因經帶胎產傷血,遷延日久而致血氣虛衰,陽不入陰,而致失眠。心為君主之官,神明出焉,心安神寧則得眠,心血不足,心神失養(yǎng)則不寐。心神以血為載體,所以與心、肝二臟密切相關?！靶闹餮}”,心氣推動和調節(jié)血液循行,周流全身,發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用;心能生血,奉心化赤為血,水谷精微通過脾的轉輸升清作用,上屬于心肺,在肺吐故納新之后,復注于心脈化赤為血。肝藏血,血舍魂,肝血充足,魂有所依,則夜安寐合?！半S神往來者謂之魂”,魂屬五神,受心神的統(tǒng)帥與支配,以肝血為媒介。心藏神,肝舍魂,魂隨神往,心境平和,神魂安定,寐可安寧。孫老師善于應用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁養(yǎng)心安神,牡丹皮歸心、肝經,善清瀉心、肝實火;梔子歸心肺三焦經,可清透陰分虛熱。佐以柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血柔肝,當歸以補血,加白術、茯苓健脾益氣;加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神,全方配伍得當,使心肝之火得清,心血得養(yǎng),心神安寧。

2.2 汗證——疏肝理氣 養(yǎng)心斂汗心主血,主神志;肝藏血,主疏泄;二者互相配合,共同維系著血脈的運轉。以適應機體活動的需要?！饵S帝內經》中說:“肝藏血,行于心也”,即肝藏則心得血養(yǎng),則氣機運行順暢,氣血平和,汗液代謝也就正常了。夏桂成[4]指出圍絕經期汗出的病機出于腎的陰陽失衡,腎水不能上行以降心火,致使水火失濟,影響到五臟生理功能,尤其是心主血脈、主神明的功能失常?！昂钩鲞^多則損傷心氣,心氣虛則汗出不止”。心與汗關系最為密切,素有“汗血同源”之說。心火旺盛亦使汗液外泄,心氣虧虛則失于收斂亦能外溢。心藏神,圍絕經期女性常易受社會和家庭環(huán)境的變化影響,憂思勞累,易傷及心脾,耗傷氣血,氣血不足,汗液失常易致汗出。吳宏進等[5]指出此病責之于腎精不足、肝血虧虛,肝藏血,主疏泄,腎藏精,肝腎同源,精血互滋,腎精虧虛,母病及子,水不涵木,肝木失養(yǎng),津液的輸布與氣機的協(xié)調是相輔相成,氣能布津,肝失疏泄,則迫津外泄導致汗出。孫老師善用小柴胡湯和柏子仁湯加減以疏肝理氣、養(yǎng)心斂汗,小柴胡湯疏肝理氣,使氣機舒暢調和,柏子仁湯補血養(yǎng)心,心血得養(yǎng),心氣充足,汗液得斂。

2.3 情志失?！韪卫須?調和氣血圍絕經期會出現(xiàn)煩躁易怒、情志不寧等一系列情志失常的癥狀。肝主疏泄,喜條達,善于疏達氣機、舒暢情志。心主血脈,心藏神,主靈性,主意識,主思維活動。肝心兩臟,在生理上是有關聯(lián)的,在病理上是互相作用的。無論是因肝氣郁結,或肝火上炎,或肝血不足,或肝陽上亢致使肝失調達,母病及子,影響心主血脈,心藏神功能失常等情況的發(fā)生,從而導致心神不安;還是以情志不遂,耗氣耗血,以致心失所養(yǎng),神失所藏,神志不寧;或久而子病及母,以致肝失疏泄、肝藏血功能失常,肝氣郁結,心肝同病,出現(xiàn)精神恍惚、恐慌不安、頭暈健忘等癥狀。孫老師善用小柴胡湯和當歸芍藥散加減以疏肝理氣調和氣血,小柴胡湯以疏肝解郁、宣暢氣機,當歸芍藥散養(yǎng)血活血,二者合用使肝氣暢達,氣血調和,情志舒暢。

3 心肝同調是圍絕經期諸癥的基本治則

關于圍絕經期的診治,歷代醫(yī)家有著豐富的經驗,治則上有從肝論治[6]、從肝腎同治[7]、從脾肝腎論治[8]、瀉火養(yǎng)陰[9]、補腎滋陰[10]、從心論治[11]、從脾胃論治[12]、從腎論治[13]、調治陰陽[14]、從脾腎論治[15]、時空針灸靈龜八法[16]、艾灸背俞穴法[17]、穴位按摩[18]、刮痧療法[19]、情志療法[20]等等。憑據(jù)近期的文獻總結及臨床研究,還有心、肝在圍絕經期中的機制功能,孫老師指出“心肝同調”宜為診治圍絕經期的新途徑。可以從調肝養(yǎng)血、寧心安神,益氣養(yǎng)心、舒肝解郁,清肝火、鎮(zhèn)心安神,養(yǎng)陰柔肝、清心除煩,疏肝清熱、寧心安神等等來治療,從患者整體出發(fā)、辨證論治;同時在藥物治療應重視心理疏導,從而使患者達到身心協(xié)調,陰平陽秘的狀態(tài)。

4 典型醫(yī)案

趙某,女,51歲。2022年4月10日初診。訴停經4年,近2年來情緒易怒,心煩,潮熱汗出,晨起口苦,無明顯口干,時有反酸、燒心,倦怠乏力,納差,入睡困難,多夢,大便稀溏每日1次,小便調。末次月經:2018年12月10日,經期2 d,量偏少,色淡紅,無血塊。經陰道B超示:子宮內膜2.3 mm,雙側卵巢萎縮。舌淡紅、苔白厚,脈弦細。辨證:肝郁血虛 氣血失調證,治則:疏肝解郁,養(yǎng)血安神。處方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黃芩5 g,當歸10 g,白芍10 g,川芎10 g,茯苓20 g,白術15 g,澤瀉6 g,麩炒枳殼15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,遠志15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g。水煎服,每日1劑,早晚溫服,共7劑。

2022年4月17日二診:患者心煩減少,潮熱汗出減少,入睡時好時壞,矢氣增多。舌淡、苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黃芩5 g,當歸10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白術10 g,澤瀉10 g,麩炒枳殼15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,遠志15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g,茯神20 g。繼服14劑。

5月1日三診:患者心煩繼減,潮熱汗出不明顯,入睡較快,二便調。舌淡、苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黃芩5 g,當歸10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白術10 g,澤瀉10 g,麩炒枳殼15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,遠志15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g,茯神20 g,黨參15 g,赤芍10 g。繼服14劑。后隨訪3個月,患者情緒穩(wěn)定,精神可,納可,寐安,二便調,上癥未再發(fā)。

按語:此病患正直七七之年,《素問·上古天真論》曰:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少”。加之平素性多郁而執(zhí)拗,肝主木喜條達,氣機郁阻,疏泄無權,不得宣散,可致情緒易怒;肝氣郁積日久而化熱,熱邪鼓動心神,使心神難安,易心煩,口苦;氣郁化火,迫津外泄則潮熱汗出;加之平素脾胃虛弱,氣血生化之源不足,氣血虧虛,使心肝失養(yǎng),故見失眠、多夢;肝旺以致脾土,肝胃不和,易有反酸、燒心、納差,大便稀溏等癥;患者素體脾胃虛弱,運化功能失司,故見舌苔白厚,脈弦細亦是肝血虛的表現(xiàn)。孫老師方選小柴胡湯疏肝解郁,宣暢氣機,臟腑經脈沖任得以條達;取當歸芍藥散養(yǎng)血活血,與小柴胡湯合用,使宣而不傷正,補而不滯;臨證時加遠志、炒酸棗仁養(yǎng)血安神,酒萸肉補益肝腎,麩炒枳殼行氣寬中。諸藥配伍,既可使肝氣調達,氣機舒暢,又可培土以助氣血化生,調和氣血,全方配伍得當,共奏疏肝解郁、養(yǎng)血安神之效。