伊 鑫，劉燦章，劉 強(qiáng)，王 聰，高 騰，閆 杰

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科一病區(qū)，河北 唐山 063000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)是一種在世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病[1]。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲(visual histology intravenous ultrasound, VH-IVUS)是一種能對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊成分進(jìn)行定量分析的腔內(nèi)成像技術(shù)[2]。隨著對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式研究的深入和雙心醫(yī)學(xué)的普及，焦慮抑郁可被視為CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，焦慮抑郁與冠心病的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度均存在一定相關(guān)性[4-5]。但目前焦慮抑郁與冠狀動(dòng)脈斑塊成分相關(guān)的研究還處于空白階段。本研究旨在通過VH-IVUS技術(shù)分析冠心病患者合并焦慮抑郁對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊成分及性質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2021年1月-2022年1月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷為CHD且行VH-IVUS檢查冠心病患者76例，男50例，女26例，年齡33～81歲，平均(59.02±10.58)歲。所有患者依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果，當(dāng)左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈中的任何一支血管存在≥50%狹窄，則診斷為CHD。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD診斷明確，VH-IVUS圖像清晰；②臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭，重癥心肌炎、心肌病，惡性心律失常，重癥心臟瓣膜病，主動(dòng)脈夾層，肺血栓栓塞癥者；②嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全及其他嚴(yán)重慢性疾??；③嚴(yán)重精神、心理疾病喪失自知力無法配合完成檢查者。④近1個(gè)月服用抗焦慮和(或)抑郁藥物者；⑤IVUS檢查部位植入支架者。所有患者既往均無CHD病史，術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林片300mg聯(lián)合氯吡格雷片300mg或阿司匹林片300 mg聯(lián)合替格瑞洛片180 mg雙聯(lián)抗血小板藥物。本研究已得到華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者焦慮抑郁程度將患者分為對(duì)照組(n=20)、單純焦慮組(n=11)、單純抑郁組(n=12)及焦慮抑郁組(n=33)。焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)得分評(píng)估患者焦慮抑郁情況及程度，包括焦慮抑郁總量表(HADS-t)、焦慮亞量表(HADS-a)及抑郁亞量表(HADS-d)。HADS-a量表及HADS-d量表滿分均為21分，HADS-t量表總分為HADS-a量表得分與HADS-d量表得分之和。若HADS-a及HADS-d量表評(píng)分均<7分，則認(rèn)為患者不存在焦慮及抑郁情緒，納入對(duì)照組；若僅HADS-a量表評(píng)分>7分，則認(rèn)為患者僅存在焦慮情緒，納入單純焦慮組；若僅HADS-d量表評(píng)分>7分，則僅認(rèn)為患者存在抑郁情緒，納入單純抑郁組，若HADS-a及HADS-d量表評(píng)分均>7分，則認(rèn)為患者同時(shí)存在焦慮及抑郁情緒。

1.3VH-IVUS數(shù)據(jù)的采集 IVUS檢查儀器采用VOLCANO S5i807400-001血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)，探頭型號(hào)Eagle Eye Platinum 85900P直徑2.5F，頻率20 MHz。動(dòng)脈內(nèi)肝素抗凝，目標(biāo)血管內(nèi)注射硝酸甘油預(yù)防血管痙攣后，將VH-IVUS超聲探頭通過導(dǎo)絲送至管腔狹窄最重處遠(yuǎn)端至少20 mm，將圖像調(diào)整清晰，應(yīng)用VOLCANO R-100 Pullback Device回撤裝置自動(dòng)回撤(回撤速度1 mm/s)至病變狹窄最重處近端至少20 mm，記錄VH-IVUS圖像。并將數(shù)據(jù)保存至光盤，由2位副主任醫(yī)師職稱以上具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心血管介入醫(yī)師完成操作并對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀、測(cè)量及計(jì)算。在VH-IVUS中不同顏色代表不同的斑塊成分：紅色為壞死核心(necrotic core，NC)、白色為鈣化組織(dense calcium, DC)、深綠色為纖維組織(fibrous, FI)、淺綠色為纖維脂肪組織(fibro-fatty, FF)。于狹窄最重處測(cè)量NC占比(%)、DC占比(%)、FI占比(%)、FF占比(%)。并評(píng)估斑塊是否為炎性薄纖維帽粥樣硬化斑塊(thin-cap fibroatheroma, TCFA)。VH-IVUS診斷TCFA的標(biāo)準(zhǔn)為：血管橫截面狹窄率>40%，NC占斑塊橫截面積>10%且靠近管腔壁，且至少在3個(gè)連續(xù)的橫截面出現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.14組間一般臨床資料的比較 4組間年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、BMI指數(shù)及病變血管分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組間一般資料的比較

2.24組間冠脈斑塊成分的比較 4組間NC占比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中：焦慮抑郁組壞死組織占比明顯高于對(duì)照組、單純焦慮組與單純抑郁組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；單純焦慮組與對(duì)照組、單純抑郁組與對(duì)照組及單純焦慮組間壞死組織占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組間DC占比、FI占比及FF占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組間斑塊成分的比較(%)

2.34組間斑塊易損性的比較 4組間TCFA占比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中：?jiǎn)渭兘箲]組、單純抑郁組及焦慮抑郁組TCFA占比均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組間TCFA占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組間斑塊易損性的比較[例(%)]

2.4HADS-a評(píng)分、HADS-d評(píng)分及HADS-t評(píng)分與斑塊成分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示：HADS-a評(píng)分、HADS-d評(píng)分及HADS-t評(píng)分均與壞死組織占比呈正相關(guān)(P<0.05), 見表4、圖1～3。

表4 HADs評(píng)分與斑塊成分的相關(guān)性分析

圖2 HADS-d評(píng)分與斑塊成分的散點(diǎn)圖

圖3 HADS-t評(píng)分與斑塊成分的散點(diǎn)圖

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，我國的醫(yī)療模式正在從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化。雙心醫(yī)學(xué)(psycho-cardiology)是一門研究心臟疾病與情緒、行為以及社會(huì)環(huán)境相關(guān)的新興交叉學(xué)科，它倡導(dǎo)臨床醫(yī)生在關(guān)注心臟疾病的同時(shí)應(yīng)重視患者的精神及心理狀態(tài)[6-7]。焦慮抑郁等負(fù)面情緒可通過多種途徑促進(jìn)CHD的發(fā)生與進(jìn)展[8]，這些負(fù)面情緒可過度激活下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)，使人體中兒茶酚胺及皮質(zhì)醇的濃度增加，過量的兒茶酚胺具有強(qiáng)烈的心臟毒性。而皮質(zhì)醇含量的增加會(huì)降低機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使機(jī)體兒茶酚胺濃度進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)[9]。同時(shí)，持續(xù)的焦慮抑郁情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂，使交感神經(jīng)張力升高，從而通過升高血壓、增加心肌耗氧、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、促進(jìn)血小板聚集等多方面加重CHD[10]。此外，焦慮抑郁情緒還可以促進(jìn)脂氧素A4(LXA4)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及可溶性血管細(xì)胞粘黏分子-1(sVCAM-1)等炎性因子的表達(dá)并影響內(nèi)皮細(xì)胞功能從而加重冠脈缺血程度[11-12]。但是目前關(guān)于焦慮抑郁情緒與冠狀動(dòng)脈斑塊成分關(guān)系的研究還處于空白階段。VH-IVUS技術(shù)借助心導(dǎo)管將超聲探頭送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，接收并分析斑塊中各個(gè)成分的回聲頻率，從而對(duì)斑塊進(jìn)行模擬成像并可對(duì)其中成分進(jìn)行定量分析[13]。本研究基于VH-IVUS技術(shù)，探討焦慮抑郁情緒與冠心病患者冠狀動(dòng)脈斑塊成分的關(guān)系，從而彌補(bǔ)該方面的空白。

本研究提示焦慮抑郁組NC占比明顯高于對(duì)照組、單純焦慮組與單純抑郁組，Pearson相關(guān)分析顯示：HADS-a評(píng)分、HADS-d評(píng)分及HADS-t評(píng)分均與壞死組織占比呈正相關(guān)(HADS-a：r=0.259，P=0.025；HADS-d：r=0.299，P=0.009；HADS-t：r=0.302，P=0.008)。提示焦慮抑郁情緒可增加冠狀動(dòng)脈斑塊中壞死成分。其機(jī)制可能是焦慮抑郁情緒通過多種途徑促進(jìn)LXA4、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、sVCAM-1等炎性因子的生成，加劇斑塊中的炎癥反應(yīng)，在長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)的作用下，斑塊內(nèi)部組織發(fā)生壞死，使壞死組織含量增加。國外研究已經(jīng)證實(shí)，炎癥反應(yīng)貫穿于冠心病的病理生理全過程，且與斑塊的易損性相關(guān)[14]。2018年血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國專家共識(shí)已經(jīng)明確指出，TCFA作為一種易損性斑塊是主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)因素，而TCFA的VH-IVUS定義標(biāo)準(zhǔn)則與壞死成分含量相關(guān)[2]。在本研究中單純焦慮組、單純抑郁組及焦慮抑郁組TCFA占比均高于對(duì)照組。進(jìn)一步提示焦慮抑郁的冠心病患者斑塊易損性更強(qiáng)。

在本研究中單純焦慮組與對(duì)照組、單純抑郁組與對(duì)照組及單純焦慮組間NC占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；焦慮抑郁組與單純焦慮組及單純抑郁組、單純抑郁組與單純焦慮組NC占比差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]可能是焦慮抑郁等負(fù)面情緒對(duì)促進(jìn)斑塊內(nèi)壞死及增加斑塊易損性的能力與其嚴(yán)重程度有關(guān)。斑塊內(nèi)組織發(fā)生壞死后，勢(shì)必會(huì)引起其他成分的減少，但本研究各個(gè)組間DC占比、FI占比及FF占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小致差異尚不明顯有關(guān)。此外本研究為單中心研究，僅應(yīng)用VH-IVUS一項(xiàng)技術(shù)分析斑塊成分、通過HADS一種量表評(píng)價(jià)患者焦慮抑郁情緒，且焦慮抑郁等不良情緒增加斑塊中壞死成分的分子學(xué)機(jī)制尚不明確，這些都是有待進(jìn)一步研究證實(shí)的地方。

綜上所述，合并焦慮抑郁的冠心病患者冠脈斑塊中壞死成分含量更多、易損性更強(qiáng)。