么美康，尹麗麗

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP) 是腦血管病常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為7%～38%[1]，是導(dǎo)致卒中患者病情加重、預(yù)后不良甚至死亡的重要因素[2]。研究顯示，SAP患者30天內(nèi)病死率較無(wú)肺部感染者提高3倍[1]，其中以多重耐藥菌(multidrug resistant，MDR)感染最為多見(jiàn)。老年SAP患者因其年齡大、免疫力低、基礎(chǔ)疾病多等，是MDR感染的高發(fā)人群[3]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和濫用，SAP病原菌的耐藥性日益增強(qiáng)，MDR的產(chǎn)生越來(lái)越多，可供選擇的抗菌藥物非常有限，增加老年SAP的治療難度、醫(yī)療費(fèi)用和病死率[4]。本文通過(guò)對(duì)老年SAP患者M(jìn)DR感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行整理和分析，并對(duì)預(yù)防MDR感染的相應(yīng)措施進(jìn)行初步探討，旨在為臨床預(yù)防、治療、護(hù)理此類患者提供參考。

1 自身因素

1.1年齡 莫麗亞等[5]研究表明，高齡是MDR感染的危險(xiǎn)因素。Sui等[6]研究報(bào)道，患者年齡每增長(zhǎng)1歲，發(fā)生SAP的概率增加1.113倍。究其原因，衰老使患者胸廓、支氣管彈性降低，呼吸肌收縮無(wú)力，纖毛擺動(dòng)減弱，排痰能力降低；唾液分泌減少，口腔自凈能力下降，口腔細(xì)菌大量繁殖；咽喉黏膜萎縮，咳嗽、吞咽反射降低，進(jìn)食時(shí)易發(fā)生嗆咳甚至誤吸；且高齡患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，入院頻率高、治療時(shí)間長(zhǎng)等，增加細(xì)菌獲得耐藥的機(jī)會(huì)。還有研究表明年齡與MDR感染無(wú)顯著相關(guān)性[4]。因此，年齡是否為MDR感染的危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議，可能與樣本量存在偏倚有關(guān)。

1.2基礎(chǔ)疾病 徐麗等[7]研究報(bào)道，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病的卒中患者更易發(fā)生MDR感染，此類患者往往一般情況差、與醫(yī)護(hù)人員接觸多等。血糖過(guò)高可抑制白細(xì)胞吞噬功能，削弱其抗菌能力，且高血糖環(huán)境對(duì)細(xì)菌繁殖更為有利，增加感染機(jī)會(huì)。宋斌斌等[8]發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的卒中患者的病原菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于非糖尿病組。慢性肺部疾病患者由于呼吸道反復(fù)感染、肺實(shí)質(zhì)損壞、抗生素應(yīng)用頻率高、多伴有吸煙史降低免疫力等，MDR感染的可能性更高。但除慢性阻塞性肺疾病外，肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎、哮喘等其他肺部疾病在現(xiàn)有SAP合并MDR感染危險(xiǎn)因素的研究中尚未提及。此外，合并慢性心功能不全或心房顫動(dòng)的患者由于機(jī)體常存在肺部血液循環(huán)障礙和肺淤血等狀況，易引發(fā)肺部感染。但尚不能確定心血管疾病是否為MDR感染的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)更加重視對(duì)多種合并癥患者的監(jiān)護(hù)，積極治療基礎(chǔ)疾病，給予綜合營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者免疫力。

2 疾病因素

2.1卒中相關(guān)性因素 不同類型、不同部位、不同嚴(yán)重程度的卒中患者發(fā)生MDR感染的危險(xiǎn)性不同。紀(jì)風(fēng)兵等[4]認(rèn)為，出血性卒中MDR感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于缺血性卒中。分析原因，出血性卒中常伴腦水腫癥狀，壓迫腦組織，顱內(nèi)壓急速上升引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙導(dǎo)致肺部淤血，易誘發(fā)感染。還有研究認(rèn)為，卒中類型與MDR感染不具相關(guān)性[3]。在此方面的研究存在分歧可能與病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)，但是否存在這一原因仍需進(jìn)一步證實(shí)。特定的卒中部位和面積與卒中后MDR感染密切相關(guān)。陽(yáng)競(jìng)等[9]研究發(fā)現(xiàn)腦干或小腦卒中可增加MDR感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與腦干卒中可造成延髓麻痹、削弱吞咽和咳嗽反射、易發(fā)生誤吸等有關(guān)。大面積腦梗死患者病情危重，通常伴有癱瘓、意識(shí)障礙甚至是腦疝等癥狀，加之腦梗死引起的免疫抑制，容易并發(fā)肺部感染[10]。單、雙側(cè)大腦半球卒中及前、后循環(huán)卒中均與MDR感染無(wú)顯著相關(guān)性[4]。相關(guān)研究大多關(guān)注大腦半球與MDR感染的關(guān)系，但將其他卒中部位作為MDR感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究甚少。此外，腦卒中嚴(yán)重程度也會(huì)影響MDR感染。李學(xué)仲等[3]研究發(fā)現(xiàn)，中重度神經(jīng)功能缺損的患者發(fā)生MDR感染的概率是輕度患者的3.57倍。另外，既往有腦卒中病史的患者，其黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損后神經(jīng)肽P物質(zhì)減少，抑制咳嗽反射，增加誤吸，有較高的并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)[9]，但尚不能確定卒中病史是否為MDR感染的危險(xiǎn)因素。

2.2肺炎類型 多項(xiàng)研究表明，晚發(fā)型肺炎是MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。晚發(fā)型肺炎是指入院72 h之后發(fā)生的肺炎[11]。早發(fā)型SAP的發(fā)生主要受患者自身情況及發(fā)病部位等因素的影響，而晚發(fā)型肺炎除以上因素外，更和治療、護(hù)理等因素有關(guān)。Hassan等[2]認(rèn)為，晚發(fā)型SAP患者的病原體多是具有潛在多重耐藥性質(zhì)的院內(nèi)病原菌，同時(shí)卒中后患者機(jī)體的一系列變化如防御能力降低、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、代謝紊亂等，均有利于MDR的生長(zhǎng)、繁殖。另外，相較于早發(fā)型肺炎，晚發(fā)型肺炎患者病情更危重，更易接受各種侵入性操作，而下呼吸道常有MDR異位定植，使肺部感染往往呈多重耐藥性。紀(jì)風(fēng)兵等[4]研究報(bào)道，晚發(fā)型SAP患者M(jìn)DR感染的概率是早發(fā)型SAP患者的3.524倍。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視SAP類型而盡早辨別預(yù)后不佳患者，及時(shí)調(diào)整治療方案以改善患者預(yù)后。

2.3意識(shí)障礙 馬驪珠[12]研究報(bào)道，意識(shí)障礙患者M(jìn)DR感染風(fēng)險(xiǎn)比意識(shí)清醒患者增加6.126倍，其引發(fā)MDR感染的主要原因是誤吸。意識(shí)障礙患者中樞呼吸功能受到抑制，咳嗽、吞咽反射衰弱，呼吸道分泌物難以排出，口腔細(xì)菌迅速繁殖，加之此類患者因長(zhǎng)期臥床，消化道功能減弱、胃排空延遲、體位調(diào)節(jié)能力喪失等，易使口咽、食管、胃內(nèi)容物反流、誤吸至肺部而誘發(fā)感染。反復(fù)誤吸是肺部感染難以治愈的主要因素，抗生素治療時(shí)間長(zhǎng)、選擇壓力大，而誤吸入肺的病原菌多是平素常接觸抗生素的條件致病菌，易誘導(dǎo)耐藥基因突變，誘發(fā)MDR感染。昏迷患者應(yīng)盡早行胃管鼻飼，并嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼操作流程，防止誤吸。除了意識(shí)障礙，認(rèn)知障礙也是卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥。曹桂花等[13]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙是高齡肺部感染患者發(fā)生吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其引起吸入性肺炎的主要原因也是誤吸。但目前關(guān)于認(rèn)知障礙與MDR感染關(guān)系的研究甚少，建議未來(lái)在MDR感染研究中可更多關(guān)注此因素。

2.4吞咽障礙 Yang等[14]研究報(bào)道，27%～64%的卒中患者存在不同程度的吞咽障礙。此類患者因進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食量減少，極易導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥與MDR感染密切相關(guān)。王蕾等[15]發(fā)現(xiàn)，伴有吞咽障礙的卒中患者M(jìn)DR感染的發(fā)生率高達(dá)74.07%。為此，臨床常采取鼻飼的方法糾正患者進(jìn)食困難及營(yíng)養(yǎng)不良狀況，增強(qiáng)免疫力。但長(zhǎng)期鼻飼易引發(fā)胃食管反流，加重誤吸。和顯性誤吸不同，隱性誤吸是指聲門下滲入了食物或液體，但不會(huì)出現(xiàn)嗆咳等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鼻飼隱性誤吸發(fā)生率高達(dá)40%～70%，明顯高于顯性誤吸[16]。因隱性誤吸難以被發(fā)現(xiàn)，不能得到及時(shí)處理，往往加重肺部感染。視頻透視吞咽檢查和纖維內(nèi)鏡吞咽檢查是目前診斷隱性誤吸的有效手段，但如何預(yù)防隱性誤吸仍是臨床一大難點(diǎn)。Bray等[17]證實(shí)，進(jìn)行早期吞咽功能評(píng)定并實(shí)施相應(yīng)預(yù)防措施，SAP發(fā)生的概率將從13.8%降至8%。因此，吞咽功能早期評(píng)估、篩查及康復(fù)訓(xùn)練十分必要，可有效降低肺炎發(fā)生率。

3 治療因素

3.1侵入性操作 大量研究表明，多種侵入性操作會(huì)增加細(xì)菌獲得耐藥基因的概率，是MDR感染的主要危險(xiǎn)因素[18]，這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。

3.1.1胃管鼻飼 為改善卒中患者因吞咽障礙導(dǎo)致的進(jìn)食困難、避免嗆咳及誤吸等，常采取胃管鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但Xu等[19]研究顯示，伴胃管鼻飼的患者M(jìn)DR感染率明顯高于非鼻飼患者。胃管置入會(huì)損傷呼吸道黏膜防御屏障，可能攜帶病原菌進(jìn)入患者體內(nèi)，為其滋生及定植創(chuàng)造條件。此外，胃管管徑越粗、置入越短，鼻飼體位不當(dāng)、速度過(guò)快、喂養(yǎng)過(guò)多等均會(huì)引起胃內(nèi)容物的反流和誤吸。胃腸道內(nèi)的耐藥優(yōu)勢(shì)菌株會(huì)沿胃管逆行進(jìn)入口咽部，再下行至肺部，誘發(fā)MDR感染性肺炎。研究表明，鼻飼患者誤吸發(fā)生率達(dá)15%～30%[20]，而誤吸患者較非誤吸患者發(fā)生肺部感染的概率高7倍[21]。間歇口-胃管管飼法是一種僅在需要時(shí)插入，進(jìn)餐后或給藥后隨即拔出胃管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)鼻飼胃管法持續(xù)插入的不足，更符合生理節(jié)律，每次經(jīng)口腔插入時(shí)刺激舌根部，保證營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，且可顯著降低誤吸發(fā)生率[22]。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重力滴注和持續(xù)泵入法可嚴(yán)格調(diào)控營(yíng)養(yǎng)液輸注劑量和速度，也可有效避免誤吸。

3.1.2人工氣道、機(jī)械通氣 人工氣道的建立會(huì)使氣道黏膜充血、水腫甚至破損，破壞氣道黏膜屏障作用和纖毛清除功能，細(xì)菌更易定植。另外，呼吸機(jī)通氣時(shí)間≥7 d是MDR感染的高危因素[12]。患者氣道處于持續(xù)被打開(kāi)狀態(tài)，不能過(guò)濾空氣中的病原菌；微誤吸即聲門和氣囊之間存有的滯留物滲漏至下呼吸道的過(guò)程，是病原菌侵入肺部的主要方式[23]，其發(fā)生率可達(dá)88%[24]，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，機(jī)械通氣中的各項(xiàng)操作如吸痰等還可將病原菌直接帶入下呼吸道而引發(fā)肺部感染。臨床鼓勵(lì)按需吸痰、密閉式吸痰，并嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。對(duì)于機(jī)械通氣患者，選擇型號(hào)合適、結(jié)構(gòu)完善、帶囊上吸引的氣管導(dǎo)管、加強(qiáng)氣囊上滯留物吸引、持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)可有效預(yù)防微誤吸[23]；研究指出，聚氨酯氣囊和天然橡膠氣囊較傳統(tǒng)聚氯乙烯氣囊的封閉性更好[25]；此外，臨床應(yīng)用機(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估，盡早撥管停止輔助呼吸，存在困難時(shí)也可改為無(wú)創(chuàng)通氣治療。

3.2不合理使用抗菌藥物 抗菌藥物的不合理使用與MDR感染關(guān)系密切?？咕幬锟烧T導(dǎo)耐藥基因突變，并通過(guò)質(zhì)粒、整合子及轉(zhuǎn)座子等方式快速傳播，導(dǎo)致MDR的流行。李學(xué)仲等[3]研究報(bào)道，預(yù)防使用抗菌藥物可導(dǎo)致MDR感染率高達(dá)70.90%。不恰當(dāng)聯(lián)合、長(zhǎng)期使用及頻繁更換抗菌藥物可破壞機(jī)體正常菌群結(jié)構(gòu)，殺滅病原體的同時(shí)，也篩選出定植于呼吸道的耐藥菌株，導(dǎo)致二重感染。研究顯示，抗菌藥物使用種類≥2種、抗菌藥物使用時(shí)間≥2周是發(fā)生MDR感染的危險(xiǎn)因素[26]。還有報(bào)道指出，使用碳青霉烯類抗生素會(huì)增加MDR感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前，各國(guó)指南均不推薦使用抗菌藥物預(yù)防SAP的發(fā)生。因此，臨床科室應(yīng)提高病原菌標(biāo)本送檢率，盡量避免經(jīng)驗(yàn)性用藥，慎用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，并根據(jù)需要縮短或延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間。

3.3住院時(shí)間延長(zhǎng) Hall等[27]研究顯示，多重耐藥革蘭陰性菌感染風(fēng)險(xiǎn)與住院時(shí)間呈正相關(guān)，住院時(shí)間每增加1 d，感染的總風(fēng)險(xiǎn)增加1%。據(jù)報(bào)道[28]，住院時(shí)間不同，老年SAP患者的耐藥菌陽(yáng)性檢出率差異明顯，住院時(shí)間為1～8 d、8～16 d、>16 d的患者耐藥菌陽(yáng)性率分別為1.69%、10.33%、21.63%。這可能與長(zhǎng)時(shí)間住院的患者接觸醫(yī)院內(nèi)病原菌的機(jī)會(huì)增多以及抗菌藥物使用時(shí)間增多有關(guān)。馬驪珠等[12]研究認(rèn)為，住院時(shí)間>7d是MDR感染的危險(xiǎn)因素。因此，合理縮短住院時(shí)間，選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?、劑量及療程是減少M(fèi)DR感染的有效措施。另外，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)住院時(shí)間>7 d患者的感染防控工作，減少老年 SAP 患者 MDR 交叉感染的發(fā)生。

4 環(huán)境因素

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院內(nèi)MDR分布最密集的場(chǎng)所。Viderma等[29]研究證實(shí)，發(fā)展中國(guó)家ICU患者的醫(yī)院感染率為50%，是普通病房的2～5倍，其中MDR感染所占比例高，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。由于ICU病房空間相對(duì)狹小，患者較為密集，未實(shí)施嚴(yán)格的隔離措施，加上入住 ICU 的SAP患者病情較危重，接受侵入性操作的機(jī)會(huì)較普通病房多，增加細(xì)菌獲得耐藥的機(jī)會(huì)。此外，醫(yī)院環(huán)境物體表面是MDR的重要儲(chǔ)存庫(kù)[30]，MDR最常見(jiàn)、最重要的傳播途徑為接觸傳播。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手和醫(yī)院環(huán)境物體表面分離出的MDR具有同源性[31]。病房、衛(wèi)生間的水龍頭、門把手等被認(rèn)為是MDR感染的主要交叉點(diǎn)。手機(jī)作為醫(yī)院不可忽視的交叉感染新媒介，其污染率高達(dá) 80.0%[32]，尤其在MDR傳播中發(fā)揮著顯著作用。但不同季節(jié)MDR感染率無(wú)顯著差異[4]。臨床應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生、手機(jī)定期消毒或定期更換手機(jī)保護(hù)套，阻斷MDR傳播；醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，避免交叉感染；重視感染者的隔離制度和病房消毒制度，每日定時(shí)通風(fēng)；掌握有創(chuàng)操作適應(yīng)指征，實(shí)施無(wú)菌操作，早日轉(zhuǎn)入普通病房。

5 結(jié)語(yǔ)

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少，且多是單中心回顧性病例對(duì)照研究，樣本量小、存在地域差異等，結(jié)果可能存在偏倚，進(jìn)行多中心大規(guī)模前瞻性病例配對(duì)研究應(yīng)是未來(lái)研究的方向。綜上所述，識(shí)別和監(jiān)測(cè)老年SAP患者M(jìn)DR感染的危險(xiǎn)因素，盡早采取有效的預(yù)防措施是降低MDR感染和病死率的關(guān)鍵，以期盡可能提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。