郭曉慧 郭夢(mèng)倬 馬燕利 陳 皓 胡 健 王 策 張 歡

全身麻醉是兒童手術(shù)常用麻醉手段，患兒因其年齡較小、身心發(fā)育不成熟，術(shù)前需充分進(jìn)行觀察以擇期進(jìn)行手術(shù)，但在醫(yī)院陌生環(huán)境、手術(shù)等應(yīng)激源刺激下，患兒極易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，影響其正常心理活動(dòng)，引發(fā)各種心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致后續(xù)工作難以開(kāi)展。因此，術(shù)前合理實(shí)施護(hù)理干預(yù)是關(guān)鍵。目前采用的常規(guī)護(hù)理主要以健康宣教為主，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，患兒因其年齡較小，自主調(diào)節(jié)性較差，常難以接受口頭式心理?yè)嵛浚率箍謶?、焦慮等負(fù)性情緒持續(xù)存在，增加心理應(yīng)激，造成蘇醒期躁動(dòng)，引起術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。研究[2]顯示，玩具干預(yù)有助于引導(dǎo)患兒適應(yīng)新環(huán)境， 降低低齡患兒焦慮、恐懼情緒。另有研究[3]表明，動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻干預(yù)可改變患兒手術(shù)認(rèn)知誤區(qū)，改善術(shù)后不適性行為。但目前對(duì)于兩種護(hù)理相配合以干預(yù)全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)患兒的報(bào)道較少。本研究采用玩具和動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻護(hù)理干預(yù)全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)患兒，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2020年6月-2022年1月收治的99例全身麻醉下行擇期手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=49)和觀察組(n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉方式均為全身麻醉；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[4]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)首次且行擇期手術(shù)；(4)血液凝固功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重精神障礙；(2)術(shù)前使用過(guò)鎮(zhèn)靜藥；(3)既往有慢性疼痛病史；(4)先天性心臟病。對(duì)照組，男27例，女22例；年齡3～10歲，平均(6.15±1.72)歲；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)20例；體質(zhì)量8～24 kg，平均(17.47±4.28)kg；身高94～142 cm，平均(123.51±9.25)cm。觀察組，男26例，女24例；年齡3～9歲，平均(6.23±1.67)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例；體質(zhì)量8～23 kg，平均(17.52±4.24)kg；身高94～143 cm，平均(123.47±9.18)cm。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前1 d訪視，向家屬講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及術(shù)中配合要點(diǎn)，協(xié)助患兒完成術(shù)前準(zhǔn)備，告知家屬時(shí)刻關(guān)注患兒情緒，期間予以適當(dāng)安慰鼓勵(lì)，并告知其麻醉前禁食8 h、禁飲6 h。(2)手術(shù)當(dāng)天，家屬陪同患兒在候診室等待，麻醉護(hù)士為家屬和患兒提供心理安慰，耐心回答其所提出的問(wèn)題，減輕其對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂。(3)術(shù)前1 h進(jìn)行生命體征測(cè)量。麻醉誘導(dǎo)前，用平靜溫和的語(yǔ)言安慰和鼓勵(lì)患兒，以保持患兒情緒穩(wěn)定。(4)術(shù)中密切觀察患兒生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)地協(xié)助醫(yī)生。(5)術(shù)畢，將患兒送往麻醉后監(jiān)護(hù)室(postanesthesia care unit，PACU)，密切觀察其病情變化及不良反應(yīng)，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，無(wú)誤后，將患兒送往住院病房，通知家屬手術(shù)情況，并交代術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組

采用玩具和動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻護(hù)理。(1)成立干預(yù)小組，選擇1名手術(shù)室麻醉科工作10年及以上的主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，配備4名麻醉護(hù)士作為小組成員，經(jīng)培訓(xùn)合格后開(kāi)展工作。(2)方案內(nèi)容。①術(shù)前1 d訪視，為患兒提供口頭鼓勵(lì)及心理?yè)嵛浚陂g詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒個(gè)性特點(diǎn)、玩具和卡通人物偏好，用時(shí)30～60 min。②仔細(xì)營(yíng)造溫暖、舒適和放松的環(huán)境，將卡通圖片或動(dòng)畫(huà)人物貼在墻上，在地面鋪上彩色泡沫地板；根據(jù)患兒喜好準(zhǔn)備聽(tīng)診器、玩具娃娃、注射器、棉簽等玩具，并配備1臺(tái)平板電腦，提前備好患兒所喜歡的卡通視頻以及相關(guān)卡通人物玩具，所有玩具應(yīng)棱角光滑，以避免意外傷害患兒。嚴(yán)格消毒玩具、儀器和平板電腦。麻醉護(hù)士事先熟悉卡通視頻中的主角，并將其作為患兒學(xué)習(xí)榜樣；干預(yù)期間在室內(nèi)播放歡快、輕松的兒歌。③術(shù)前1 h，患兒和1名家屬共同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，麻醉護(hù)士用平板電腦為其播放卡通視頻，并在播放過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患兒所喜歡的角色及喜歡的原因，同時(shí)以卡通人物為例，鼓勵(lì)患兒向其學(xué)習(xí)。術(shù)前40 min，麻醉護(hù)士使用玩具聽(tīng)診器、注射器等與患兒一起為玩具娃娃進(jìn)行心率、血壓測(cè)量，穿刺，皮膚消毒等醫(yī)療模擬游戲，以幫助患兒了解醫(yī)療流程。在模擬醫(yī)療期間，麻醉護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行心理暗示，比如“護(hù)士姐姐會(huì)在你手上給你打一個(gè)小針，就像螞蟻咬你一樣，一點(diǎn)都不疼”或者“當(dāng)護(hù)士姐姐給你打針時(shí)，你也要像娃娃一樣勇敢堅(jiān)強(qiáng)”。術(shù)前20 min進(jìn)行靜脈注射誘導(dǎo)，其間持續(xù)播放卡通視頻或用玩具轉(zhuǎn)移患兒注意力，同時(shí)用諸如“你太勇敢了，孩子們會(huì)把你當(dāng)成英雄”，“如果幼兒園老師知道你這么勇敢，他們會(huì)表?yè)P(yáng)你”之類(lèi)的話鼓勵(lì)患兒，并給予卡通玩具作為獎(jiǎng)勵(lì)。④術(shù)中家屬在等待區(qū)等待，并由麻醉護(hù)士進(jìn)行溝通，告知家屬手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，耐心解答家屬提出的問(wèn)題。⑤術(shù)后待患兒蘇醒后帶氣管插管送往PACU進(jìn)行拔管，并由麻醉護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行安撫，告訴患兒很勇敢，表現(xiàn)很好，同時(shí)告知患兒如果表現(xiàn)好其父母可以進(jìn)入恢復(fù)室陪伴，以緩解其緊張恐懼。達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后，由麻醉護(hù)士、家屬共同陪同患兒返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組以下指標(biāo)。(1)術(shù)后相關(guān)情況。2組均持續(xù)觀察至術(shù)后24 h。干預(yù)24 h后，采用兒童全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)量表(risk scale for emergence agitation after general anesthesia in children，EA風(fēng)險(xiǎn)量表)[5]評(píng)估蘇醒期躁動(dòng)情況，總分20分，得分越低躁動(dòng)程度越輕。采用兒童疼痛行為量表(FLACC)[6]評(píng)估疼痛程度，總分10分，得分越高則疼痛越嚴(yán)重。(2)心理狀態(tài)。分別于術(shù)前1 d、麻醉誘導(dǎo)前，采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表(modified Yale preoperative anxiety scale，m-YPAS)[7]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括語(yǔ)言、發(fā)聲、情緒表達(dá)、明顯的警醒狀態(tài)和父母的作用5個(gè)維度，其中除發(fā)聲維度為6～36分外，其余維度均為4～16分，得分越高心理狀態(tài)越差。(3)血流動(dòng)力學(xué)。干預(yù)前、干預(yù)24 h后，采用麻醉檢測(cè)儀檢測(cè)患兒心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后相關(guān)情況比較

干預(yù)24 h后，觀察組EA風(fēng)險(xiǎn)量表、FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后相關(guān)情況比較分)

2.2 2組m-YPAS評(píng)分比較

術(shù)前1 d，2組m-YPAS各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉誘導(dǎo)前，觀察組m-YPAS各維度評(píng)分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組m-YPAS評(píng)分比較分)

2.3 2組血流動(dòng)力學(xué)情況比較

干預(yù)前，2組MAP、HR、RR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)24 h后，觀察組MAP、HR、RR均低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)情況比較

3 討論

擇期手術(shù)是在不影響手術(shù)治療效果前提下，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)以保證患者順利進(jìn)行手術(shù)的一種手術(shù)類(lèi)型。對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)，因心智不成熟，在手術(shù)等待期間，尤其是突然離開(kāi)父母時(shí)，極易對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼，造成血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)[8]，引發(fā)意外傷害等嚴(yán)重后果。研究[9]顯示，合理應(yīng)用護(hù)理干預(yù)以改善患兒不良情緒可有效保持生命體征穩(wěn)定。既往所采用的常規(guī)護(hù)理往往圍繞手術(shù)展開(kāi)，患兒則被動(dòng)接受所有醫(yī)療操作，無(wú)法滿足患兒真實(shí)心理需求，易產(chǎn)生手術(shù)排斥感，增加手術(shù)應(yīng)激，影響生命體征穩(wěn)定[10]。玩具和動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻護(hù)理干預(yù)通過(guò)術(shù)前進(jìn)行合理心理疏導(dǎo)，降低心理恐懼，并于麻醉等待期間根據(jù)患兒興趣愛(ài)好設(shè)置興趣化環(huán)境，減輕陌生環(huán)境恐懼感。

本研究中觀察組EA風(fēng)險(xiǎn)量表、FLACC評(píng)分以及m-YPAS各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明玩具和動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻護(hù)理干預(yù)能夠減輕患兒術(shù)前不良情緒，降低疼痛感受，減少蘇醒期躁動(dòng)?？赡艿脑蚴切〗M成員在麻醉誘導(dǎo)前，引導(dǎo)患兒觀看卡通視頻，使其沉浸于動(dòng)畫(huà)劇情中，以轉(zhuǎn)移自身焦慮情緒，同時(shí)利用卡通人物的積極效應(yīng)激勵(lì)患兒，予其心理暗示，促使患兒能夠在術(shù)前保持放松狀態(tài)，以避免因出現(xiàn)手術(shù)排斥引起心理應(yīng)激而導(dǎo)致的恢復(fù)期躁動(dòng)，有效縮短蘇醒時(shí)間。此外，有研究[11]顯示，麻醉和手術(shù)對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)相當(dāng)于一種外源性應(yīng)激源，患兒會(huì)在此過(guò)程中產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，引發(fā)術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)。本研究以興趣為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)貼卡通圖片、鋪彩色泡沫地板，為患兒營(yíng)造一個(gè)有趣的環(huán)境，以減輕其對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感受，從而轉(zhuǎn)移對(duì)父母的依賴(lài)，促使患兒能夠盡早適應(yīng)手術(shù)環(huán)境；并在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，利用音樂(lè)、醫(yī)療玩具等轉(zhuǎn)移患兒注意力，降低穿刺操作所帶來(lái)的疼痛體驗(yàn)，進(jìn)而降低其對(duì)手術(shù)的恐懼，有效防止應(yīng)激源的產(chǎn)生，進(jìn)一步減輕疼痛感受，減少蘇醒期躁動(dòng)。

兒童由于身心發(fā)育尚不成熟，其手術(shù)、麻醉引發(fā)的疼痛恐懼心理會(huì)促使患兒大量釋放兒茶酚胺活性物質(zhì)，以刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致HR、MAP、RR等發(fā)生顯著變化。本研究中，觀察組HR、MAP、RR均低于對(duì)照組，說(shuō)明玩具和動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻護(hù)理干預(yù)能夠維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。可能的原因是小組成員于術(shù)前1 d進(jìn)行訪視，通過(guò)對(duì)患兒玩具、卡通人物進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，以準(zhǔn)確掌握其興趣愛(ài)好，減輕抵觸心理，麻醉護(hù)士亦可在此過(guò)程中獲取患兒的信任，有利于建立友好的護(hù)患關(guān)系，促使患兒能夠主動(dòng)配合治療，加之家屬的陪同，使得患兒能夠盡早適應(yīng)陌生環(huán)境，從而對(duì)負(fù)面情緒進(jìn)行調(diào)整，減少恐懼心理，進(jìn)而保持心境穩(wěn)定，避免HR、RR等生命體征異常波動(dòng)。此外，本研究將玩具、音樂(lè)與卡通視頻相結(jié)合，以玩具轉(zhuǎn)移注意力，音樂(lè)舒緩心情，使患兒暫時(shí)忘記即將進(jìn)行的手術(shù)，避免手術(shù)等待期間的恐懼心理，并以積極正向卡通人物作為榜樣，讓患兒增強(qiáng)自身勇氣，降低恐懼情緒，有效控制由心理反應(yīng)所引起的生理性應(yīng)激，繼而減少神經(jīng)興奮，阻止兒茶酚胺釋放，防止機(jī)體應(yīng)激，減少血流波動(dòng)[12]。

綜上所述，玩具和動(dòng)畫(huà)音樂(lè)視頻護(hù)理干預(yù)可有效改善術(shù)前不良心理狀態(tài)，維持手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少蘇醒期躁動(dòng)，緩解術(shù)后疼痛。