葉茜，李鳳增，陳愛軍，方圣

過去的幾十年，許多皮膚鱗狀細(xì)胞癌的亞型被人們所認(rèn)識(shí)。毛囊性鱗狀細(xì)胞癌 (follicular squamous cell carcinoma, FSCC)是一種罕見的皮膚鱗狀細(xì)胞癌亞型。迄今為止，國(guó)外文獻(xiàn)少有報(bào)道，國(guó)內(nèi)未見文獻(xiàn)報(bào)道。本文報(bào)告1例FSCC，對(duì)其臨床及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者女，81歲，右面部皮疹逐漸增大、破潰伴癢1年。1年前患者無(wú)明顯誘因面部出現(xiàn)綠豆大小暗紅色丘疹，逐漸增大，形成結(jié)節(jié)斑塊，中央出現(xiàn)破潰結(jié)痂，伴有明顯瘙癢。病程中自行予以外用藥物治療(具體不詳)，療效欠佳。否認(rèn)家族中有類似病史。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況:右面部可見約2.0 cm×1.5 cm大小的暗紅色結(jié)節(jié)斑塊，形狀及邊緣不規(guī)則，中央破潰結(jié)痂，觸之質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，有浸潤(rùn)感，無(wú)壓痛(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查: 血尿糞常規(guī)、肝腎功正常、梅毒血清學(xué)檢測(cè)(TPPA+TRUST)、HIV抗原抗體檢測(cè)、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體檢測(cè)、心電圖未見明顯異常。局部病灶切除活檢，皮損組織病理示:毛囊漏斗部擴(kuò)張，可見由毛囊壁產(chǎn)生鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊，呈條索狀從毛囊壁向四周呈放射狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞為鱗狀上皮細(xì)胞，較正常表皮細(xì)胞稍大，部分可見核深染及核多形性，核仁可見，有較多的有絲分裂象，伴有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，少量角珠及角囊腫;有多個(gè)連續(xù)的毛囊受累，毛囊間表皮未見明顯異常(圖2)。免疫組織化學(xué)示:CK、EMA、p63、p53、p16強(qiáng)陽(yáng)性；CEA、Ber-EP4陰性；Ki-67>20%(+)(圖3)。結(jié)合患者臨床、病理及免疫組織化學(xué)，符合FSCC。予以擴(kuò)大1 cm切除，術(shù)后患者一般情況尚可，切口愈合好。目前隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 右面部見暗紅色結(jié)節(jié)斑塊伴中央破潰Fig.1 A dark red nodular plaque with central ulceration on the right face

Dilated hair follicle infundibulum and neoplastic infundibular cords and nests (HE×40);～ The radiated neoplastic cords from hyperplastic infundibular at high magnification (HE×100); Marked cellular atypia and mitosis were observed (HE×400)圖2 皮損組織病理Fig.2 Histopathological examination of the lesion

2 討論

2004年，Diaz-Cascajo等首次描述了以毛囊為中心的皮膚鱗狀細(xì)胞癌，并命名為毛囊性鱗狀細(xì)胞癌[1]。毛囊性鱗狀細(xì)胞癌通常向毛囊漏斗部分化，因此也稱為毛囊漏斗部鱗狀細(xì)胞癌。盡管與傳統(tǒng)皮膚鱗狀細(xì)胞癌有一定的組織病理學(xué)重疊，但具有獨(dú)特的臨床病理特征，而被認(rèn)為是一種獨(dú)立的亞型，并在隨后的研究中被廣泛接受。Misago根據(jù)臨床和組織病理特點(diǎn)將FSCC大概分為兩類，分別是尋常型和潰瘍型。潰瘍型FSCC往往伴有似火山口樣的中央潰瘍出現(xiàn)，組織病理上可見擴(kuò)張的毛囊漏斗部形成的囊性結(jié)構(gòu)[2]。FSCC較為少見，目前國(guó)外已有少量系列報(bào)道，但國(guó)內(nèi)無(wú)報(bào)道。

FSCC好發(fā)于老年人，大部分患者平均年齡超過70歲。男性多見，男女患病比率大約是3∶1[3]。發(fā)病部位主要位于頭頸部，少見于四肢。尋常型表現(xiàn)為孤立性較小的膚色或微紅色結(jié)節(jié)，中央有角化區(qū)域，直徑<2.5 cm，邊界清晰；潰瘍型常表現(xiàn)為孤立的、不規(guī)整的、更大的結(jié)節(jié)，直徑>2.5 cm，中央有潰瘍性或火山口樣角化[1,3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，后者發(fā)病年齡更大，且女性居多[2]。同時(shí)，潰瘍型FSCC較尋常型進(jìn)展更快，生物學(xué)行為更具侵襲性，部分患者可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。本例患者為老年女性，腫瘤發(fā)生于右面部，病程1年，伴有中央破潰，更符合潰瘍型FSCC的臨床特點(diǎn)。

尋常型FSCC的組織病理特點(diǎn)往往表現(xiàn)腫瘤團(tuán)塊或細(xì)胞條索從1～2個(gè)相鄰的毛囊漏斗部囊壁放射狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)[5]。細(xì)胞存在明顯的異型性，包括核深染及病理分裂象等，類似于典型的鱗狀細(xì)胞癌[6]。腫瘤細(xì)胞有時(shí)從受累毛囊壁擴(kuò)散到與毛囊交界處的鄰近表皮。它們與毛囊之間的正常表皮存在清楚的分界[1]。但是在一些更深的位置，也可見到毛玻璃改變的高分化鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊，類似角化棘皮瘤。潰瘍型FSCC往往還出現(xiàn)毛囊漏斗部擴(kuò)張引起的中央角質(zhì)充填的囊性結(jié)構(gòu)[5]。腫瘤細(xì)胞有時(shí)會(huì)出現(xiàn)棘層松解[1,6-7]。周圍的真皮中存在嚴(yán)重程度不等的炎性浸潤(rùn)。本例患者組織病理提示毛囊漏斗部擴(kuò)張，囊壁形成鱗狀細(xì)胞團(tuán)塊，呈條索狀向四周放射狀浸潤(rùn)生長(zhǎng)。有多個(gè)連續(xù)的毛囊受累，融合成擴(kuò)大囊腔，伴有真皮炎性浸潤(rùn)。符合潰瘍型FSCC組織病理特點(diǎn)。既往免疫組織化學(xué)研究表明，F(xiàn)SCC和經(jīng)典SCC 具有共同的免疫表型[1]。細(xì)胞角蛋白 AE1/AE3 和 MNF116 呈彌漫性陽(yáng)性染色。此外，腫瘤表達(dá)EMA和波形蛋白，而不表達(dá)CEA、CD34[6]。本例患者EMA、p63、p53、p16強(qiáng)陽(yáng)性，CEA、Ber-EP4陰性，Ki-67約20%(+)，符合FSCC的診斷。

FSCC應(yīng)與角化棘皮瘤 (keratoacanthoma，KA)、轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌、皮膚反應(yīng)性假上皮瘤增生和毛囊皮脂腺單位的其他腫瘤(如毛鞘癌和皮脂腺癌)相鑒別[1,3]。越來越多人認(rèn)識(shí)到KA是一種毛囊來源的腫瘤，即以毛囊的鱗狀細(xì)胞增生為基礎(chǔ)，這種增殖性病變具有良性特征且部分會(huì)自發(fā)消退[8-9]。KA的病程更短，病理上無(wú)毛囊漏斗部放射狀腫瘤細(xì)胞條索，且KA的腫瘤細(xì)胞分化良好，多表現(xiàn)為毛玻璃樣的高分化細(xì)胞團(tuán)塊，中央伴有火山口樣的充滿角質(zhì)的結(jié)構(gòu)[2,10]。相反，F(xiàn)SCC的腫瘤細(xì)胞異型性明顯，可見病理分裂像，免疫組織化學(xué)也出現(xiàn)p16、p53的強(qiáng)陽(yáng)性， Ki-67高表達(dá)提示腫瘤細(xì)胞增殖活性強(qiáng)。有些學(xué)者認(rèn)為FSCC的潰瘍型可能代表了與KA相對(duì)應(yīng)的生物學(xué)行為更為惡性的實(shí)體[2]。毛鞘癌為附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的侵襲性透明細(xì)胞腫瘤，與表皮或毛囊相連，通常出現(xiàn)在老年患者的曝光部位，表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)性角化病變，可能會(huì)出現(xiàn)潰瘍[11]。但病理上，其表現(xiàn)為真皮內(nèi)毛鞘細(xì)胞增生,成小葉樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞具有透明的細(xì)胞質(zhì)，呈輕度嗜酸性，周圍瘤細(xì)胞團(tuán)塊柵欄樣排列，與本病不符[12]。此外，F(xiàn)SCC應(yīng)與SCC的毛囊受累相區(qū)別，SCC毛囊受累常見于多毛皮膚，最明顯的病理特征是整個(gè)毛囊間表皮的受累，并且經(jīng)常累及表皮衍生的附屬器，亦無(wú)從毛囊壁放射狀的條索或團(tuán)塊樣腫瘤細(xì)胞[13]。

Diaz-Cascajo[1]對(duì)13例FSCC進(jìn)行10個(gè)月～12年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，支持了 FSCC的預(yù)后良好。然而，Misago在2015年隨訪了9例潰瘍型FSCC的患者，有2例分別出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，提示與普通形式相比，潰瘍型FSCC可能具有侵襲性生物學(xué)行為[2]。因此，雖然大多數(shù)FSCC預(yù)后良好，如果臨床出現(xiàn)潰瘍，仍需提高警惕。本例患者明確診斷后予以擴(kuò)大1 cm完整切除，術(shù)后6個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。