竇進法，張帥，王建波，劉鴻偉，張守民

銀屑病是一種遺傳和環(huán)境因素共同作用、免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性系統(tǒng)性疾病，其臨床特征在不同患者和人群中存在著異質(zhì)性[1-3]。銀屑病可發(fā)生于任何年齡，有學(xué)者認為銀屑病具有兩個發(fā)病高峰年齡，并以40歲為界分為早發(fā)型和晚發(fā)型銀屑病，兩者具有不同的臨床特征，但各國對于銀屑病發(fā)病高峰年齡的報道不一[4-5]。因此，本研究依托國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心-銀屑病規(guī)范化診療中心臨床大數(shù)據(jù)采集平臺，采用橫斷面研究，分析我國銀屑病患者發(fā)病年齡，并根據(jù)發(fā)病年齡進行分層分析，研究不同發(fā)病年齡的銀屑病患者臨床特征。

1 對象與方法

1.1對象 本研究數(shù)據(jù)來源于2020年6月-2021年9月就診于銀屑病規(guī)范化診療中心所屬醫(yī)院，符合銀屑病的診斷標準[6]，并錄入銀屑病診治真實世界大數(shù)據(jù)采集平臺的銀屑病患者。所有患者對錄入數(shù)據(jù)均提供了書面知情同意，并且該研究得到了河南省人民醫(yī)院倫理委員會的批準[批件號：(2021)倫審第(125)號]。收集資料主要包括：一般情況[性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、工作狀態(tài)等]、首次發(fā)病年齡、病程、家族史、既往史、疾病類型、皮損分布、合并癥、銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)(psoriasisarea and severity index，PASI)評分、患病體表面積(BSA)評分及皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病年齡 本次共收集6 763例數(shù)據(jù)資料，減除發(fā)病年齡缺失230例及信息填寫不準確399例，共納入6 134例樣本信息。圖1顯示了銀屑病發(fā)病年齡的分布特征，最小發(fā)病年齡為1歲，最大發(fā)病年齡為87歲，銀屑病發(fā)病年齡呈單峰分布，男性發(fā)病高峰年齡在25歲，女性發(fā)病高峰年齡從18歲開始，呈現(xiàn)一段較平坦波峰，從總體上看，銀屑病的發(fā)病高峰年齡在18～34歲之間，占總患病人數(shù)的47.51%，具有明顯的左偏態(tài)分布特征。

圖1 銀屑病患者發(fā)病年齡分布圖Fig.1 Onset age distribution of psoriasis patients

2.2基于發(fā)病年齡分組的成人銀屑病患者的一般人口學(xué)特征 為進一步研究銀屑病的臨床特征，納入了上述數(shù)據(jù)集中≥18歲的成人銀屑病患者5 816例，其中男3 759例，女2 057例，男女比為1.83∶1，平均年齡為(43.06±15.11)歲，平均發(fā)病年齡為(32.77±15.14)歲。根據(jù)銀屑病發(fā)病高峰年齡分為3組，<18歲組817例(14.05%)，平均年齡為(29.70±9.38)歲，平均發(fā)病年齡為(12.88±3.48)歲；18～34歲組2 763例(47.51%)，平均年齡為(36.43±10.91)歲，平均發(fā)病年齡為(25.86±4.74)歲；≥35歲組2 236例(38.44%)，平均年齡為(56.12±11.18)歲，平均發(fā)病年齡為(48.56±10.52)歲。

2.3不同發(fā)病年齡的成人銀屑病患者的臨床特征 總體上來說，男性患者多于女性，相對于發(fā)病年齡<18歲的銀屑病患者，發(fā)病年齡>18歲的患者男性占比更多(P<0.001)，相對于發(fā)病年齡≥35歲的患者，發(fā)病年齡<18歲的患者更容易累及生殖器部位(P=0.010)，而發(fā)病年齡≥35歲的患者累及掌跖部位的比例更高(P<0.001)，而在指(趾)甲受累方面三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在家族史方面，發(fā)病年齡<18歲的患者中，具有銀屑病家族史的患者占26.93%，顯著高于發(fā)病年齡18～34歲組(16.65%)和發(fā)病年齡≥35歲組(8.54%)(P<0.001)。按照PASI評分和BSA評分把銀屑病患者分為輕度(PASI<3，BSA<3%)、中度(PASI 3～10，BSA 3%～10%)和重度(PASI≥10，BSA≥10%)，比較3個發(fā)病年齡組中輕度、中度和重度銀屑病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡<18歲組，中重度銀屑病患者占比高于另外兩組(P=0.031),見表1。在合并癥方面，出現(xiàn)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的患者中，發(fā)病年齡>18歲的患者比例顯著高于發(fā)病年齡<18歲的患者(P=0.038)。類似地，合并高血壓、糖尿病、心血管疾病的銀屑病患者中，發(fā)病年齡≥35歲組的比例顯著高于另外兩組(P<0.001)，見表2。

表1 不同發(fā)病年齡的銀屑病患者之間的臨床特征 例(%)Tab.1 Clinical features among psoriasis patients with different onset age Case(%)

續(xù)表

表2 不同發(fā)病年齡組的合并癥 例(%)Tab.2 Comorbidities by onset age groups Case(%)

2.4銀屑病患者生活質(zhì)量影響因素分析 將DLQI總分分層為“對生活質(zhì)量無影響(DLQI，0～1)”和“對生活質(zhì)量有影響(DLQI，2～30)”，各年齡組患者的比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.003)。其中，發(fā)病年齡<18歲組中有更多的患者對生活質(zhì)量有不同程度的影響(表3)。生活質(zhì)量影響因素回歸分析顯示，發(fā)病年齡<18歲組和發(fā)病年齡18～34歲組對生活質(zhì)量的影響分別是發(fā)病年齡≥35歲組的1.29倍和1.28倍(P=0.042，0.003)，對女性患者生活質(zhì)量的影響是男性患者的1.26倍(P=0.005)，中度和重度銀屑病患者對生活質(zhì)量的影響分別是輕度銀屑病患者的2.49倍(P<0.001)和5.43倍(P<0.001)，伴關(guān)節(jié)損害的銀屑病患者對生活質(zhì)量的影響是不伴關(guān)節(jié)損害患者的1.69倍(P=0.010)，見表4。

表3 各組銀屑病患者DLQI 評分 例(%)Tab.3 DLQI score by onset age groups Case(%)

表4 銀屑病患者的生活質(zhì)量影響因素回歸分析Tab.4 Regression analysis for factors that impact on the DLQI score in patients with psoriasis

3 討論

本研究對6 134例銀屑病患者的發(fā)病年齡及不同發(fā)病年齡的成人銀屑病患者的臨床特征進行分析，發(fā)病高峰年齡在18～34歲，占總?cè)藬?shù)的47.51%，呈單峰分布模式，這與國內(nèi)多次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果類似[7]。2004 年美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的數(shù)據(jù)顯示，銀屑病多發(fā)于15～35歲人群[8]，與本次研究的結(jié)果一致。

根據(jù)銀屑病的發(fā)病高峰年齡分為3組，即發(fā)病年齡<18歲組，發(fā)病年齡18～34歲組和發(fā)病年齡≥35歲組，比較了他們的臨床特征，其中14.98%的患者有銀屑病家族史，家族史陽性率隨著發(fā)病年齡的增加而減少，說明遺傳因素在發(fā)病年齡<18歲的患者中可能起著更大的作用。Ye等[9]針對不同發(fā)病年齡的銀屑病患者MHC區(qū)域易感基因進行研究，發(fā)現(xiàn)隨著發(fā)病年齡的增加，銀屑病MHC區(qū)域易感基因的數(shù)量逐漸減少，遺傳因素所起的作用越來越小。銀屑病特殊部位的損害也是值得關(guān)注的問題，本研究中有22.13%的患者合并指(趾)甲損害，與Rigopoulos等[10]報道的10%～82%相一致，但在各發(fā)病年齡組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Armesto等[11]認為無論性別和年齡，大約90%的銀屑病患者在其一生中會發(fā)展為銀屑病甲，所以仍然需要隨訪觀察。有11.24%的患者生殖器受累，而發(fā)病年齡<18歲的患者可能更容易累及生殖器部位，略低于其他國家的報道[12]，或與種族不同有關(guān)，提示在對銀屑病患者查體的時候不能忽視隱秘部位，特別是對于發(fā)病年齡<18歲的患者，能夠有針對性的治療和護理。本研究發(fā)現(xiàn)有20.32%的患者出現(xiàn)掌跖銀屑病，并且發(fā)病年齡≥35歲的銀屑病患者更容易出現(xiàn)掌跖部位的損害，所以對于發(fā)病年齡較晚的患者要注意詢問掌跖銀屑病的可能性。特殊部位的銀屑病可能存在著診斷不足，并且疾病治療具有挑戰(zhàn)性[13]，需要引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，從而進行充分和有效的管理。

銀屑病最常見的合并癥是銀屑病性關(guān)節(jié)炎、肥胖、心血管疾病、高血壓、糖尿病等。除了肥胖，按發(fā)病年齡組進行的合并癥分析表明，銀屑病性關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、高血壓、糖尿病患者的比例隨著發(fā)病年齡的增加而顯著增加。這與López-Estebaranz等[14]報道的年齡越大可能越容易出現(xiàn)合并癥的觀點基本一致。在一項基于人群的研究中，銀屑病發(fā)病年齡較低或患有嚴重銀屑病的患者從銀屑病轉(zhuǎn)變?yōu)殂y屑病性關(guān)節(jié)炎的時間更長[15]。需要注意的是，相比于其他合并癥，銀屑病性關(guān)節(jié)炎可能會顯著影響患者的生活質(zhì)量。不同發(fā)病年齡的患者銀屑病嚴重程度和對生活質(zhì)量的影響也是不同的，越早發(fā)病出現(xiàn)中重度銀屑病的可能性越大，對生活質(zhì)量的影響也越大。生活質(zhì)量隨著疾病嚴重程度的增加而降低[16]，特別是對于發(fā)病年齡<18歲的患者，發(fā)病時大部分處于求學(xué)的階段，也是身體和心理發(fā)育的關(guān)鍵時期，對疾病的承受能力有限，學(xué)習(xí)壓力大，而且對外用藥物和物理治療難以實施，導(dǎo)致銀屑病的治療效果欠佳，勢必會影響到患者的生活和學(xué)習(xí)，甚至產(chǎn)生自卑心理。同時這些患者更長時間受到銀屑病的影響，所以更容易損害患者的社會心理和行為健康。一些研究表明銀屑病對生活質(zhì)量的影響，不僅體現(xiàn)在患者本人，還體現(xiàn)在他們的近親，對于需要父母照顧的未成年發(fā)病的患者更是如此[17]，這可能是18歲以前發(fā)病的患者生活質(zhì)量更容易受到影響的原因。因此，對未成年發(fā)病的銀屑病患者及其父母的教育對于疾病的長期管理至關(guān)重要。

綜上，不同發(fā)病年齡的成人銀屑病患者具有不同的臨床特征和生活質(zhì)量，發(fā)病年齡越早可能更容易對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，而發(fā)病年齡越晚的患者可能更容易出現(xiàn)更多的合并癥。當然，鑒于本研究是回顧性研究，對患者合并癥評估隨訪的時間有限，相關(guān)結(jié)果還需要進一步隨訪。