趙亞娥，胡麗

蠕形螨自1842年發(fā)現(xiàn)以來(lái)已有180年的歷史，呈全球性分布，廣泛寄生于犬、羊、貓及人等11目哺乳動(dòng)物毛囊、皮脂腺、瞼板腺、耵聹腺等。若大量寄生可引起動(dòng)物蠕形螨病早已獲得公認(rèn)，而寄生于人的毛囊蠕形螨(Demodexfollicuolrum，D.follicuolrum)和皮脂蠕形螨(Demodexbrevis，D.brevis)致病性于最近10余年才得以確認(rèn)[1-4]。人蠕形螨在各年齡均可感染，毛囊蠕形螨群居于毛囊漏斗部，皮脂蠕形螨則散居在皮脂腺內(nèi)；大量繁殖可引起面部皮膚損害，表現(xiàn)為毛囊糠疹、酒渣鼻、口周炎、痤瘡、瞼緣炎等臨床癥狀[5]。本課題組長(zhǎng)期從事人蠕形螨與蠕形螨病的相關(guān)研究，時(shí)常有面部皮損患者前來(lái)咨詢，請(qǐng)求給予蠕形螨檢查并予以診治。鑒于蠕形螨病在臨床常常被誤診和漏診，特將2009年1月-2021年12月前來(lái)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物研究室進(jìn)行咨詢的6例蠕形螨感染典型病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為皮膚科醫(yī)生診治人蠕形螨病提供借鑒。

1 臨床資料

例1男，35歲，面部發(fā)紅、丘疹3年。患者在當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院皮膚科尋求治療，口服消炎藥物和外用消炎軟膏，癥狀一直未見好轉(zhuǎn)，飲酒后有加重傾向?；颊咴?jīng)某三甲醫(yī)院皮膚科診斷為“面部皮炎”，經(jīng)消炎治療，癥狀未緩解。醫(yī)生推薦來(lái)本研究室檢查，予以協(xié)助診斷治療。皮膚科情況：面部潮紅，有彌散樣小丘疹伴鱗屑(圖1a)。病原學(xué)檢查：采用透明膠帶法面部多部位粘貼，蠕形螨過(guò)夜，次日鏡檢可見大量毛囊蠕形螨聚集(圖1b)，多個(gè)毛囊口螨蟲數(shù)量≥5只，平均56只/cm2，單次檢獲螨蟲1 000余只。返回皮膚科，經(jīng)甲硝唑凝膠等殺螨治療癥狀消失(圖1c)。診斷為毛囊糠疹樣蠕形螨病。

Before treatment；D.follicuolrum adults sampled by cellophane tape method (×100)；After treatment圖1 毛囊糠疹樣蠕形螨病Fig.1 Pityriasis folliculorum-like demodicidosis

例2男，42歲，面部發(fā)紅、丘疹10余年?；颊咴啻吻巴橙揍t(yī)院皮膚科就診，診斷為“面部皮炎”，口服消炎藥和中成藥癥狀偶有好轉(zhuǎn)，食用辛辣食物和海鮮后癥狀加重。因不能根治，遂來(lái)本研究室請(qǐng)求協(xié)助診治。皮膚科情況：面部皮膚呈砂紙樣變，干燥伴皮屑，鼻翼和口周密布細(xì)小丘疹和紅斑(圖2a)。病原學(xué)檢查：透明膠帶法粘取螨蟲，次日顯微鏡檢可見大量毛囊蠕形螨(圖2b)，≥5只/毛囊，68只/cm2，單次檢獲螨蟲1 000余只；前胸和后背也分別檢獲38只和51只蠕形螨；連續(xù)10余天共檢獲螨蟲8 000余只。偶有皮脂蠕形螨檢出。經(jīng)患者同意采用本室自制的艾葉精油復(fù)合物進(jìn)行治療，1周癥狀緩解，螨蟲數(shù)明顯減少。診斷為毛囊糠疹樣蠕形螨病，囑咐繼續(xù)治療至癥狀消失。后患者再次因雙眼發(fā)紅，發(fā)癢，眼干，前來(lái)咨詢。體檢發(fā)現(xiàn)，患者面部再次出現(xiàn)毛囊糠疹，眼瞼緣出現(xiàn)套筒樣病變。囑其應(yīng)用茶樹油與面霜混合擦臉，茶樹油眼貼治療眼部皮損，癥狀好轉(zhuǎn)。仍診斷為毛囊糠疹繼發(fā)眼蠕形螨病。

Facial pityriasis folliculorum；Numerous D. follicuolrum adults sampled by cellophane tape method (×100)圖2 毛囊糠疹樣蠕形螨病Fig.2 Pityriasis folliculorum-like demodicidosis

例3女，43歲，面部發(fā)熱、發(fā)紅、瘙癢、腫脹10余年?；颊咂鸪醣憩F(xiàn)為顏面潮紅、有紅疹，后逐漸發(fā)展為丘疹和膿皰，擬診為“酒渣鼻”，口服或外用“清熱解毒類”中成藥治療，癥狀偶爾緩解。皮損經(jīng)日曬或食用辛辣食物或飲酒后加重，遂至本研究室進(jìn)行蠕形螨檢查。皮膚科情況：面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，伴多個(gè)丘疹和膿皰(圖3a)。病原學(xué)檢查：采用鼻翼擠壓法檢到多個(gè)毛囊蠕形螨(圖3b)，透明膠帶法自面部多部位粘取螨蟲，過(guò)夜，次日顯微鏡下可見大量毛囊蠕形螨(圖3c)，螨蟲密度平均可達(dá)30只/cm2，一次查獲301只，連續(xù)4 d檢獲螨蟲上千只。外用5%茶樹精油面部治療，癥狀緩解。診斷為丘疹膿皰型酒渣鼻樣蠕形螨病。

Facial papules and pustules；D.follicuolrum mites in different stages sampled by pressurization method (×100)；Groups of D. folliculorum adults in a hair follicle sampled by cellophane tape method (×100)圖3 丘疹膿皰型酒渣鼻樣蠕形螨病Fig.3 Papulopustular rosacea-like demodicosis

例4女，47歲，口唇下皮膚發(fā)紅、發(fā)干數(shù)年，出現(xiàn)瘙癢伴丘疹和膿皰半年余。某三甲醫(yī)院皮膚科診斷為“口周炎”，經(jīng)消炎治療效果不佳，未愈。經(jīng)醫(yī)生推薦前來(lái)本研究室進(jìn)行面部蠕形螨檢查與診治。皮膚科情況：口唇下可見多個(gè)紅色的斑丘疹和膿皰疹，融合成片(圖4a)。病原學(xué)檢查：鼻翼擠壓法查出多個(gè)毛囊蠕形螨，可見卵、幼螨、若螨和成螨各期蠕形螨(圖4b)，采用透明膠帶粘貼法進(jìn)行面部多部位檢查，口唇下病灶部位檢測(cè)到大量毛囊蠕形螨(圖4c)；面部其余部位螨蟲較少。征得患者同意，采用本室自制的艾葉精油復(fù)合物進(jìn)行治療，患者自述用藥后次日癥狀加重，出現(xiàn)滲出，囑咐患者暫停用藥，給予消炎處理，待緩解后再繼續(xù)用藥，2周后癥狀改善。診斷為口周炎樣蠕形螨病。

Papules and pustules of the skin under the mouth；D.folliculorum mites in different stages sampled by pressurization method (×200)；D. folliculorum adults sampled by cellophane tape method (×100)圖4 口周炎樣蠕形螨病Fig.4 Perioral dermatitis-like demodicosis

例5男，24歲，面部?jī)深a下部不時(shí)出現(xiàn)丘疹、膿皰伴結(jié)節(jié)近10年，時(shí)有加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾診斷為“痤瘡”，按青春期痤瘡治療效果不佳，遂至本研究室進(jìn)行蠕形螨檢查。皮膚科情況：兩頰下部可見明顯的丘疹、膿皰伴結(jié)節(jié)(圖5a)。病原學(xué)檢查：分別采用鼻翼擠壓法與透明膠帶法檢查，顯示為混合感染(圖5b)，單次檢出螨蟲210只，以皮脂蠕形螨為主(圖5c)，175只，≥5只/cm2。給予10%茶樹油與面霜混合殺螨治療有效。診斷為痤瘡樣蠕形螨病。

Papules，pustules and nodules on the lower part of left cheek；D.folliculorum adult and D.brevis nymph sampled by pressurization method (10×200)；D.brevis adults sampled by cellophane tape method (×200)圖5 痤瘡樣蠕形螨病Fig.5 Acne-like demodicosis

例6男，72歲，面部出現(xiàn)丘疹、膿皰10余年，加重1年。經(jīng)某三甲醫(yī)院皮膚科診斷為“老年痤瘡”，按尋常痤瘡治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。經(jīng)醫(yī)生推薦至本研究室進(jìn)行面部蠕形螨檢查。皮膚科情況：面部彌漫性潮紅，有粉刺和丘疹(圖6a)。病原學(xué)檢查：鼻翼擠壓法可見各期毛囊蠕形螨(圖6b)；采用透明膠帶粘貼法對(duì)整個(gè)面部進(jìn)行檢查，過(guò)夜，次日在普通光學(xué)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)大量毛囊蠕形螨，成群寄生(圖6c)。征得患者同意，采用本室自制的艾葉精油復(fù)合物進(jìn)行治療，2周后癥狀明顯改善。診斷為痤瘡樣蠕形螨病。停藥2個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，再次殺螨治療癥狀消失。

Facial acne and pimples；D.folliculorum mites in different stages sampled by pressurization method (×100)；D.folliculorum adults sampled by cellophane tape method (×100)圖6 痤瘡樣蠕形螨病Fig.6 Acne-like demodicosis

2 討論

人蠕形螨病作為一種新現(xiàn)螨源性皮膚病，在我國(guó)之前尚未制定統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。趙亞娥[5]于2016年提出，結(jié)合患者蠕形螨感染的臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查和殺螨治療效果，蠕形螨病的診斷需同時(shí)具備以下3個(gè)條件：①面部皮膚出現(xiàn)潮紅、瘙癢、皮屑、砂紙樣變、紅斑、丘疹、膿皰和結(jié)節(jié)等皮損癥狀；②病灶部位檢出高蟲荷的蠕形螨，標(biāo)準(zhǔn)為螨蟲≥5只/cm2或5只/毛囊；③殺螨治療有效，癥狀緩解或痊愈。本次報(bào)告的6例蠕形螨感染典型病例均滿足以上3個(gè)診斷條件，均診斷為蠕形螨病。經(jīng)殺螨治療后，皮損和自覺癥狀消退或消失，鏡檢螨蟲明顯減少或轉(zhuǎn)陰，可以作為臨床判定蠕形螨病得到緩解或痊愈的依據(jù)。

毛囊糠疹是蠕形螨病的早期典型表現(xiàn)，但在臨床常常被忽視[6]。毛囊糠疹與蠕形螨感染有關(guān)是國(guó)外學(xué)者Ayres在1930年提出的，毛囊蠕形螨成群寄生在面部毛囊漏斗部，末體突出毛囊口而使皮膚呈現(xiàn)砂紙樣變，患者以皮膚瘙癢、干燥、粗糙、容易過(guò)敏等為主觀癥狀；醫(yī)生近距離檢查可以觀察到，在面部表現(xiàn)為大量鱗屑，在頭皮表現(xiàn)為頭皮屑，在眼瞼則表現(xiàn)為睫毛根部周圍的圓柱形鱗片。毛囊糠疹是蠕形螨病的初始癥狀，此時(shí)蠕形螨感染密度很高[9]，而癥狀輕微，本研究病例1和病例2就是大量蠕形螨感染引起的“毛囊糠疹”。需要指出的是，在我國(guó)尚無(wú)“毛囊糠疹”的明確診斷。

酒渣鼻是蠕形螨病最常見的表現(xiàn)形式。1932年Ayres等報(bào)道在酒渣鼻患者面部皮屑中檢測(cè)到大量毛囊蠕形螨。之后報(bào)道越來(lái)越多，但蠕形螨感染與酒渣鼻是否關(guān)聯(lián)并無(wú)定論。在此背景下，Zhao等[1]采用Meta分析對(duì)來(lái)自10個(gè)國(guó)家的28 527例患者的文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行綜合定量研究，確認(rèn)了蠕形螨感染與酒渣鼻發(fā)生呈強(qiáng)相關(guān)，OR=7.57，失安全系數(shù)為18 456，表明結(jié)論可信度好。本研究病例3患者面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，伴丘疹和膿皰，臨床診斷為“丘疹膿皰型酒渣鼻”，從鼻翼和面部病灶部位檢獲到大量毛囊蠕形螨，螨蟲密度平均30只/cm2，外用5%茶樹精油面部治療癥狀緩解，因此本研究室診斷其為“酒渣鼻樣蠕形螨病”。丘疹膿皰型酒渣鼻與酒渣鼻樣蠕形螨病在臨床癥狀和組織病理變化存在高度重疊；一旦檢測(cè)出高密度的蠕形螨和局部殺螨治療有效，丘疹膿皰型酒渣鼻就應(yīng)該被診斷為酒渣鼻樣蠕形螨病[7-8]，蠕形螨感染也就歸因?yàn)榍鹫钅摪捫途圃堑谋匾蛩亍?/p>

口周炎是蠕形螨病最常見的臨床變體。好發(fā)于年輕和中年婦女，臨床表現(xiàn)為口周皮膚紅斑、丘疹、鱗屑膿皰和水皰等皮損，患者自覺瘙癢、有燒灼感，病情呈慢性周期性?？谥苎谆颊呷湫悟腥韭屎透腥径让黠@高于健康人，提示蠕形螨感染是口周炎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。2009年，Hsu等[9]報(bào)道了多例口周炎患者，病理切片顯示病灶內(nèi)有多個(gè)毛囊蠕形螨寄生，經(jīng)殺螨治療后癥狀明顯改善，因此診斷為“口周炎樣蠕形螨病”。本研究病例4臨床表現(xiàn)為口下彌漫性紅斑、丘疹膿皰，有大量蠕形螨寄生，殺螨治療有效，因此被確診為蠕形螨引起的口周炎。

蠕形螨感染與成年痤瘡密切有關(guān)。痤瘡是面部常見的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等多種損害。在我國(guó)蠕形螨感染與尋常痤瘡發(fā)生有關(guān)時(shí)有報(bào)道。2012年，Zhao等[3]對(duì)我國(guó)有關(guān)蠕形螨感染與尋常痤瘡的病例對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，蠕形螨感染與尋常痤瘡發(fā)生呈中度關(guān)聯(lián)，OR值為2.80，失安全系數(shù)為18 477，表明蠕形螨感染與痤瘡發(fā)生存在關(guān)聯(lián)的結(jié)論是可信的。痤瘡好發(fā)于青少年，與內(nèi)分泌激素失調(diào)有關(guān)。本研究病例5自青春期面部出現(xiàn)丘疹、膿皰，起初考慮為“青春期痤瘡”；但成年后癥狀并未消失，時(shí)好時(shí)壞；近年因檢獲出大量蠕形螨，殺螨治療癥狀緩解，因此診斷為“痤瘡樣蠕形螨病”。病例6“老年痤瘡”因檢獲出大量蠕形螨，殺螨治療癥狀緩解，也被診斷為“痤瘡樣蠕形螨病”。

蠕形螨感染與瞼緣炎發(fā)生呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)[4]，眼蠕形螨病常常合并面部蠕形螨病[10-11]。我國(guó)眼科專家已經(jīng)達(dá)成蠕形螨瞼緣炎診斷和治療共識(shí)(2018)[12]。臨床表現(xiàn)為眼癢、眼干和眼異物感，瞼緣充血、發(fā)燙、有鱗屑，對(duì)光、煙霧、灰塵以及異物敏感，睫毛脆弱易脫落，睫毛根部出現(xiàn)蠕形螨寄生引起的特征性套筒樣改變，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜及角膜并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，酒渣鼻患者臉頰蠕形螨感染與睫毛蠕形螨檢出率呈正關(guān)聯(lián)[10]，同時(shí)蠕形螨瞼緣炎的嚴(yán)重程度與面部螨蟲密度也呈正相關(guān)[11]。本研究病例2在蠕形螨感染引起毛囊槺疹多年后繼發(fā)眼蠕形螨病，應(yīng)該就是面部蠕形螨擴(kuò)散到眼部所致。

面部蠕形螨檢查國(guó)內(nèi)常用擠壓法和透明膠帶法。擠壓法因具有簡(jiǎn)單快捷的優(yōu)點(diǎn)常用于臨床門診。用拇指向上擠壓一側(cè)鼻翼，刮取皮脂，置潔凈載玻片上，滴加甘油透明，光學(xué)顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)；該方法可檢查到各期螨蟲，但受檢面積有限，檢出率較低。透明膠帶法具有檢測(cè)面積大檢出率高的優(yōu)點(diǎn)，更適用于人群蠕形螨感染調(diào)查和蟲源獲取。利用蠕形螨具有負(fù)趨光性，夜間爬出毛囊口到皮膚表面交配的生物學(xué)特性，于睡前溫水潔面待干后，將透明膠帶粘貼在面部受檢部位，次日晨起取下貼回載玻片，光學(xué)顯微鏡下觀察計(jì)數(shù)；因需過(guò)夜，不利于臨床門診檢查[13]。共聚焦顯微鏡是近年新興的在體蠕形螨檢測(cè)手段，具有檢測(cè)快速，靈敏性高，實(shí)時(shí)成像的優(yōu)點(diǎn)，但難以鑒別蠕形螨種類，無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)數(shù)[13-14]，因需特殊設(shè)備目前尚未普及使用。

蠕形螨病的治療尚缺乏特效藥，亟待研發(fā)安全有效無(wú)毒的殺螨新藥。目前國(guó)內(nèi)外已用于臨床殺螨治療的藥物主要有氯菊酯、克羅米通、苯甲酸芐酯、甲硝唑、伊維菌素、茶樹精油等[5,15]，對(duì)蠕形螨病均有良好的治療作用?？肆_米通、苯甲酸芐酯、氯菊酯和甲硝唑在孕婦、哺乳期、嬰兒均可使用，但伊維菌素全身性治療可能導(dǎo)致短暫和輕度的不良反應(yīng)，孕婦、哺乳期以及體重不足15 kg的嬰兒應(yīng)避免使用[16]；茶樹精油對(duì)眼蠕形螨病有很好的治療效果，并呈濃度依賴性，但高濃度茶樹精油對(duì)眼表有一定刺激，需在醫(yī)師指導(dǎo)下合理使用。對(duì)于免疫功能低下或伴全身疾病的患者，需要聯(lián)合治療以緩解癥狀并預(yù)防復(fù)發(fā)。值得指出的是，反復(fù)使用同一種藥物有可能導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生。

在長(zhǎng)期蠕形螨病診治過(guò)程中，筆者得出以下有價(jià)值的啟示：對(duì)于反復(fù)發(fā)作的顏面潮紅、皮屑、丘疹、膿皰等非特異性面部癥狀，在按常見皮膚病消炎或?qū)ΠY治療無(wú)效的情況下，應(yīng)考慮蠕形螨檢查，鼻翼擠壓法或透明膠帶粘貼法均可。對(duì)于成年或老年痤瘡患者，要考慮蠕形螨病的可能，可適時(shí)進(jìn)行蠕形螨檢查和殺螨治療；25歲以下痤瘡患者在排除青少年痤瘡?fù)?，要考慮蠕形螨檢查和殺螨治療。在蠕形螨病治療過(guò)程中，殺螨藥物可能會(huì)引起皮膚刺激癥狀，大量螨蟲死亡螨體崩解會(huì)誘發(fā)炎癥，治療時(shí)要先控制炎癥，再進(jìn)行殺螨治療，避免癥狀加重。需要說(shuō)明的是，毛囊糠疹是蠕形螨感染引起的早期表現(xiàn)，癥狀較輕，臨床要注意趁早檢查蠕形螨，及時(shí)殺螨治療，否則大量繁殖的蠕形螨會(huì)造成病情加重，螨蟲擴(kuò)散引起眼蠕形螨病等?？傊R床醫(yī)生在接診面部損傷患者時(shí)，要盡早考慮蠕形螨檢查，必要時(shí)實(shí)施殺螨治療，注意面部蠕形螨病與眼蠕形螨病同步用藥，避免螨蟲擴(kuò)散與復(fù)發(fā)，達(dá)到根治蠕形螨病的目的。