陳莞蘇，邵雪婷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

帶下病是婦科臨床常見疾病。陳自明在《婦人大全良方》中引許叔微言：“凡婦人有白帶是第一病，令人不產(chǎn)育，宜速治之”[1]。葉天士是吳門醫(yī)派代表醫(yī)家，在治療婦科疾病方面有著極高的造詣，治療帶下病有獨到經(jīng)驗?！度~天士醫(yī)學(xué)全書》[2]中收錄了葉天士治療帶下病的醫(yī)案共44 例，包含45 張完整處方?，F(xiàn)通過對這些病例及處方的統(tǒng)計分析，探討葉氏治療帶下病的用藥規(guī)律和特色。

1 葉天士治療帶下病處方用藥規(guī)律分析

1.1 用藥頻數(shù)特點 葉氏45 張?zhí)幏街泄彩褂弥兴?2 味，藥物累積使用頻數(shù)324，每張?zhí)幏绞褂盟幬铮?.2±1.79）味，最少使用5 味藥，最多使用14 味藥，大致可體現(xiàn)出葉氏用藥之精煉。當(dāng)歸、茯苓、枸杞子、沙苑子、人參、鹿角霜等21 味藥用藥頻率較高，頻數(shù)和為227，占藥物總頻數(shù)的70.06%，其中當(dāng)歸、茯苓、枸杞子使用頻率最高，近半處方中均有使用。

1.2 藥物性味歸經(jīng)特點 從高頻用藥中即可發(fā)現(xiàn)，甘溫藥為葉天士治療帶下病的首選，當(dāng)歸、茯苓、枸杞子等藥均屬此列。葉天士治療帶下病的選取藥物藥性以溫性、平性為主，在所有82 味中藥中，共計49 味均屬此類，累積使用頻率接近80%，寒性藥次之，如白薇、牡蠣等，共有23 種，累積使用頻數(shù)為56；幾乎沒有熱性藥及涼性藥。

藥味最多為甘味藥，共49 種，幾乎所有高頻用藥均為甘味藥，累積使用頻數(shù)234 次，已接近其他五味藥物的總和。其次為苦、辛、咸味，分別為27 種、19種和11 種；酸味最少，僅6 種。

因帶下病病屬下焦，藥物歸經(jīng)多歸肝腎，82 味藥物中有28 味藥同時歸屬肝腎經(jīng)，肝腎經(jīng)藥物的累積使用頻率超過50%。

1.3 藥物功效特點 將藥物按六版《中藥學(xué)》教材功效分類，進(jìn)行簡單統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥、收澀藥、利水滲濕藥、清熱藥、安神藥及溫里藥是葉天士治療帶下病的常用藥物。其中，補(bǔ)虛藥的使用頻數(shù)遠(yuǎn)超其他諸藥，在所有45 張?zhí)幏街芯袘?yīng)用，可見葉氏治療帶下病以補(bǔ)虛為本。此外，帶下屬濕，多有纏綿難愈之象，故葉氏于過半處方中均有收澀藥和利水滲濕藥的應(yīng)用。

1.4 藥物配伍規(guī)律特點 為進(jìn)一步探討葉天士治療帶下病的藥物配伍規(guī)律，對21 味高頻藥物進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘分析。

通過聚類分析得到了四組葉氏常用的藥物組合：C1：阿膠、白芍、熟地黃、牡蠣、黃柏，本組藥物主要功效在補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血，又輔以咸苦堅陰之品；C2：人參、蓮子、柏子仁、茯神、五味子、桑螵蛸、紫石英、小茴香、肉蓯蓉、白薇，本組藥物以健脾寧心安神為主，又有溫暖下焦、重鎮(zhèn)收澀之功；C3：鹿角霜、沙苑子、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子，本組藥物多為奇經(jīng)用藥，功在溫煦通補(bǔ)奇經(jīng)；C4 組為茯苓單味藥，既可健脾利濕，又能引諸藥入至陰之所。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，葉天士治療帶下病喜用枸杞子-沙苑子這一藥對，此二藥均為陰陽并補(bǔ)，柔潤溫通之品。在此基礎(chǔ)上，葉氏又常配伍奇經(jīng)用藥，或加入當(dāng)歸宣補(bǔ)帶脈，或配伍鹿角霜溫固督脈。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，枸杞子、沙苑子、當(dāng)歸、茯苓為葉天士治療帶下病的核心用藥，再次提示了葉氏治療帶下病首選甘溫補(bǔ)虛，柔潤溫通之藥。

2 葉天士治療帶下病用藥特色探究

以上分析雖然文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不多，但亦可窺見葉天士在治療帶下病方面用藥思路與規(guī)律頗有特色，茲總結(jié)如下。

2.1 甘溫補(bǔ)虛 藥物的氣味配伍理論源自《素問·至真要大論》，金元時期以張元素、李東垣為代表的易水學(xué)派以五臟苦欲補(bǔ)瀉理論為指導(dǎo)，系統(tǒng)總結(jié)了氣味配伍規(guī)律，并據(jù)此創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、九味羌活飲等經(jīng)典方劑[3]。葉氏學(xué)宗易水一脈，認(rèn)為“黃帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”，故制方尤其推重氣味配伍。

葉氏所治帶下病多有虛而成勞，勞極成損之象，治療多宗仲景、東垣之法，言“內(nèi)經(jīng)有勞者溫之之訓(xùn)，東垣有甘溫益氣之方，堪為定法”，又言“取其味甘氣平以補(bǔ)其陰陽氣血”。故選藥多為甘溫、甘平之品，以培補(bǔ)中焦、化生氣血。觀其用藥，45 張?zhí)幏街芯祟愃幬?，高頻藥物中的當(dāng)歸、茯苓、人參、枸杞子、沙苑等也均屬此類。

但甘溫、甘平類藥物功在建立中宮，帶下病病在下焦，損及精血，僅用建中法，恐藥物不能力達(dá)病所。所謂“精不足者補(bǔ)之以味”，治下焦病“治法總在足三陰，勿參入亂藥為正，質(zhì)重益陰，佐以介類潛藏立法”。故葉氏治療本病常配伍牡蠣、桑螵蛸、海螵蛸、鹿角霜等咸味藥物，取“咸味入陰、介類潛陽”之意。

總之，雖帶下病有帶下綿綿、漏淋不絕等癥狀，但葉天士并不因此多用酸澀之藥，而以甘溫、甘平補(bǔ)中緩急為根本，佐以咸味的介類藥物，以期藥力直達(dá)下焦。

2.2 柔潤溫通 帶下病病在下焦，責(zé)之臟腑，以肝腎為主，蓋腎主藏精，主生殖，主司前后二陰，而肝腎精血同源，女子又以肝為先天，藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果也顯示歸屬肝腎經(jīng)的藥物使用頻數(shù)最高，故葉氏治療本病以補(bǔ)益肝腎為主。

葉氏補(bǔ)益肝腎以“溫通柔潤劑”為特點，指出“凡腎虛忌燥，以辛潤溫藥” “肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，又多次提出“凡先傷于陰，例取溫柔，佐以涼肝，合乎通補(bǔ)”。帶下日久先傷肝腎精血，繼而“脂液俱涸”，病久陰損及陽，此時若以桂附溫陽，則失于剛燥，“剛則愈劫脂矣”；若純以萸地填陰，則恐滋膩壅塞之弊。對此華岫云指出：“若陰陽并損，無陰則陽無以化，故以溫柔濡潤之通補(bǔ)”。高頻藥物中當(dāng)歸、茯苓、鹿角霜、杜仲、枸杞子、沙苑子、小茴香等俱是溫補(bǔ)宣通兼顧的藥物。

根據(jù)統(tǒng)計分析，葉天士治療帶下病以枸杞子-沙苑子這一藥物組合為特色核心用藥。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“枸杞子，潤而滋補(bǔ)，兼能退熱，……為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”[4]；《本草便讀》 中認(rèn)為沙苑子能“補(bǔ)腎固精……性溫滋水卻生肝”[5]，這二味藥均為質(zhì)潤能養(yǎng)精、性溫可補(bǔ)陽的藥物，唯藥性有偏涼偏熱之分，充分體現(xiàn)了葉氏選藥以柔潤溫通為重的特點。

2.3 寧心安神 葉氏治療本病常配合寧心安神之品，藥物功效統(tǒng)計顯示安神藥的貢獻(xiàn)度超過20%。而很多藥物雖未歸屬于安神藥，也有寧心安神之功。

從葉天士弟子秦天一的注解來看，葉氏對帶下病的病因認(rèn)識承襲張景岳《婦人規(guī)》，認(rèn)為帶下病病因有六，第一便是“心旌之搖之也”，如《素問·痿論篇》云：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”，在女子即發(fā)為帶下。故治療淋帶不止者，需取寧心安神之藥，使精神內(nèi)守，陰液得固。

治療帶下病用寧心安神之法，一方面取“靜以生水”之意，周敦頤的《太極圖說》云：“無極而太極，太極動而生陽，動極而靜，靜則生陰”。淋帶日久，下元虛損，肝腎精血虧耗，易使心火偏亢，心神不寧，而心神動搖則更耗陰血。如《證治準(zhǔn)繩·諸見血癥》云：“神靜則陰生，形役則陽亢，陽亢則陰必衰”[6]。另一方面，心腎交通，水火相濟(jì)，心靜則腎精得養(yǎng)，不致相火妄動，欲補(bǔ)腎填精，更當(dāng)寧心安神，正如《慎齋遺書》所說：“欲補(bǔ)腎者先寧心，使心得降，腎始實”[7]。

2.4 溫固奇經(jīng) 帶下病與奇經(jīng)八脈的關(guān)系在歷代文獻(xiàn)中均有闡述。早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出“任脈為病，……，女子帶下瘕聚”。至《太平圣惠方》[8]中又指出“夫婦人白帶下者，是勞傷血氣，損動沖任之脈，……?！苯鹪獣r期，張子和在《儒門事親》[9]中提出帶脈約束諸脈，與沖任督會合，郁熱淫溢，皆由帶脈滲漏而下，導(dǎo)致帶下病。

葉天士則認(rèn)為“夫督脈行于身后；帶脈橫束于腰；維、蹺主一身之綱維。今氣血索然，八脈失養(yǎng)”，又認(rèn)為“ 經(jīng)漏百日，淋帶不止，是沖、任、督、帶、奇經(jīng)諸脈不能固攝，病在下焦”。可以看出，葉天士認(rèn)為奇經(jīng)虛損和失于固攝是帶下病的重要病機(jī)。

葉天士治療奇經(jīng)的總原則在于通補(bǔ)奇經(jīng)，指出“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”，應(yīng)當(dāng)“用補(bǔ)方中宣通八脈為正”。在具體用藥上，葉天士開創(chuàng)了奇經(jīng)專用藥，“沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆；任脈為病，用龜版以為靜攝；督脈為病，用鹿角以為溫煦；帶脈為病，用當(dāng)歸以為宣補(bǔ)”。

對于帶下病，精血耗損者，當(dāng)以潛藏固攝為要，通補(bǔ)之外當(dāng)佐以鎮(zhèn)固以斂聚精血，所謂“益元氣，充形骸，投以鎮(zhèn)納溫潤”。從高頻藥物來看，葉氏以當(dāng)歸、鹿角霜、肉蓯蓉、杜仲溫通督帶，以紫石英、牡蠣鎮(zhèn)固沖任。此外，葉氏治療帶下病常輔以震靈丹“直達(dá)沖任以固之”或取青囊斑龍丸“升陽攝陰，兼理奇脈”。故葉氏從奇經(jīng)治帶下病以溫通督帶、鎮(zhèn)固沖任為特點。

3 結(jié)語

以上對葉天士治療帶下病的44 個醫(yī)案并其中45張?zhí)幏接盟庍M(jìn)行了分析研究，可知葉天士治療帶下病處方以甘溫補(bǔ)虛為主、選藥以溫通柔潤為要，輔以寧心安神、溫固奇經(jīng)。當(dāng)歸、枸杞子、沙苑子和茯苓是葉天士治療帶下病的核心處方，枸杞子-沙苑子是其最常用的藥物組合。限于古代文獻(xiàn)數(shù)量的不足和帶下病名含義的古今差異，本研究結(jié)果存在局限性，臨床應(yīng)用需具體分析。