李晶晶，凌 露，胡林林，馮曉純

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.吉林省中醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

紫癜性腎炎是以血尿和（或）蛋白尿?yàn)樘卣餍员憩F(xiàn)的小兒繼發(fā)性腎臟病[1]，病程中亦可伴見不同程度的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其發(fā)病主要與免疫功能紊亂、補(bǔ)體系統(tǒng)異常和遺傳因素有關(guān)，目前激素、RAS 阻斷劑、抗凝劑等為治療紫癜性腎炎常用方法[2]。近年來中醫(yī)藥治療紫癜性腎炎收效顯著，馮曉純教授行醫(yī)37 載，經(jīng)治大量紫癜性腎炎患兒，診療思路匠心獨(dú)具，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 濕熱損傷腎絡(luò)為根本原因

中醫(yī)古籍中并無“紫癜性腎炎”的直接文獻(xiàn)記載，但據(jù)其病證特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，它與“肌衄”“尿血”“水腫”及“尿濁”等有相似之處。丁櫻[3]認(rèn)為瘀血為病機(jī)關(guān)鍵，將病機(jī)總結(jié)為“熱、瘀、虛”。劉玲[4]認(rèn)為本病屬內(nèi)外相合致病，且脾虛為本病主要病機(jī)，外邪以濕熱為主，內(nèi)因是脾虛濕熱內(nèi)生。趙玉庸[5]認(rèn)為病性為本虛標(biāo)實(shí)，腎絡(luò)損傷為本，外感風(fēng)熱毒邪為標(biāo)，急性期以風(fēng)熱毒邪偏重，緩解期以肺脾腎虛為要。閆慧敏[6]認(rèn)為急性期主要為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腎絡(luò)受損而起病，久之困阻腎絡(luò)，治療當(dāng)以疏通為法。縱觀各醫(yī)家的理論，紫癜性腎炎本質(zhì)為小兒臟腑功能未壯，外邪侵襲，內(nèi)外相合，損傷腎絡(luò)，病機(jī)主要與風(fēng)、熱、濕、瘀、虛有關(guān)。馮曉純行醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證辨明證候，審量治法，認(rèn)為濕熱損傷腎絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵，腎絡(luò)受累，腎之功能失常，臨床常表現(xiàn)為尿液渾濁，或見肉眼血色、水腫等。

1.1 素體不足，邪毒內(nèi)侵 紫癜性腎炎以腎臟損傷為主，故本病的病位在腎，且與肺脾胃密切相關(guān)。在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，小兒如稚嫩的小苗，稍有不當(dāng)，則易損傷?！缎核幾C直訣》云：“小兒五臟六腑，成而未全。”徐云[7]認(rèn)為本病的根本原因?yàn)樾簷C(jī)體漸壯，肺脾腎未盛，衛(wèi)外不固，感邪而發(fā)。許華[8]認(rèn)為本病早期為稟賦不足，感受“風(fēng)濕熱”外邪或喂養(yǎng)不當(dāng)，內(nèi)蘊(yùn)“熱毒”瘀滯腎絡(luò)所致。小兒肺常不足，不耐外邪，肺與腎為母子關(guān)系，肺氣虛損，可循經(jīng)相傳，病及腎臟?！队龐爰颐亍分赋鲂簹庋蛔?，脾胃嬌嫩，脾胃為后天氣血精微化生的本源，脾胃虛弱，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無以供給全身，機(jī)體抗病能力下降，更易感病[9-10]。

1.2 濕熱下注，腎絡(luò)損傷 古代學(xué)者多認(rèn)為小兒生命之初，稟純陽氣，為熱多也[11]。陽氣偏盛，感邪后易化熱，蘊(yùn)熱于內(nèi)，從而出現(xiàn)血分伏熱、脾胃積熱等表現(xiàn)。丁櫻[12]認(rèn)為本病為外感風(fēng)濕熱毒與素體血分伏熱相結(jié)合，傷于絡(luò)脈，致紫癜病發(fā)生?！督饏T要略》亦云：“極熱傷絡(luò)?！睙岫咀钜讛_血?jiǎng)友?，致血溢脈外。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋鰺o論人體陽氣偏盛還是陰氣偏盛，體內(nèi)蘊(yùn)濕，終會(huì)化熱。小兒稚陽之體，陽盛之軀，且胃濕恒多，脾胃虛弱，水濕不消，凝聚中焦，又遇外邪入里，內(nèi)濕為之合，久而化熱，濕熱膠固，纏綿難解，重濁下流侵于腎。腎為陰臟，“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，腎絡(luò)損傷，在本病常表現(xiàn)為血尿[13-16]。久病耗氣，脾失健運(yùn)，濕濁妄行，下漬于腎，閉藏不固，精微下遺故現(xiàn)尿蛋白。根據(jù)馮曉純多年臨床經(jīng)驗(yàn)分析，濕邪羈留難去和久病臟腑虧虛為本病遷延難愈的根本原因，小兒生長(zhǎng)發(fā)育，蒸蒸日上，氣血易補(bǔ)，但脾胃較于成人尚虛，濕邪難化。

2 清熱解毒利濕、益腎安絡(luò)止血為治療原則

2.1 清熱解毒利濕 “濕熱”是發(fā)病的關(guān)鍵因素，臨床以清熱解毒利濕、益腎安絡(luò)止血為治療原則，早期以清肺胃濕熱為主，后期以益腎安絡(luò)為要。腎經(jīng)與肺經(jīng)絡(luò)脈相通，外邪侵襲，肺衛(wèi)先受之，循經(jīng)可累及腎絡(luò)。肺主通調(diào)水道，若肺失宣肅，則水液循行不暢，化為濕熱，損傷腎絡(luò)。且邪氣居于內(nèi)，亦可損傷功能尚未發(fā)育成熟的脾胃，脾胃運(yùn)化不利，濕熱亦會(huì)內(nèi)生。明代論著《醫(yī)方考》云：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！庇帧侗静萸笳妗吩疲骸捌錈岵怀瑒t血不止，其熱既清，則血自安?！睗駸崽N(yùn)結(jié)日久，則會(huì)造成下焦腎絡(luò)持續(xù)損傷，故治療上首先應(yīng)以清熱除濕為主，肺胃為濕熱化生的根本，肺氣通利，衛(wèi)外牢固，脾胃和順，氣血充沛，濕熱無以化生。

2.2 益腎安絡(luò)止血 紫癜斑疹易消，但血尿、蛋白尿卻反復(fù)難止，其原因多為脾腎虧虛。蛋白質(zhì)與“精微”相似，而腎主藏精，紫癜病后期，由于濕熱蘊(yùn)結(jié)時(shí)間較長(zhǎng)，耗傷陰液，瘀熱互結(jié)，致腎絡(luò)損傷，腎虛藏精失職，故反復(fù)難愈。陳士鐸《辨證錄》 云：“夫脾統(tǒng)血，脾虛則氣不能攝血矣?！弊像靶阅I炎尿血難止，主要為久病脾胃虛弱，氣不攝血，故治療上應(yīng)著重健脾益腎，小兒身強(qiáng)體壯，氣血充盛，臟腑功能調(diào)和，則血尿自消。

3 驗(yàn)方直折

在臨床中，馮曉純以自擬白苓湯為基礎(chǔ)方治療紫癜性腎炎血尿患兒。方藥：白茅根、土茯苓、卷柏、蒼術(shù)、旱蓮草、女貞子、小薊、茜草、紫珠葉、槐花、火絨草、益母草。

本方以白茅根、土茯苓為君藥，白茅根具有利小便，補(bǔ)中氣，清熱、退黃，療五淋澀痛、止血等功效[17]，土茯苓解毒除濕降濁，2 藥為君，主清利肺胃及下焦?jié)駸?。蒼術(shù)、卷柏、旱蓮草、女貞子為臣藥，《丹溪心法》載黃柏與蒼術(shù)配伍，主治濕熱困阻下焦諸癥，如帶下異常、四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、濕熱丹毒、陰囊潮濕、濕熱尿血等癥，取名為二妙散。馮曉純根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，卷柏治療紫癜性腎炎的療效優(yōu)于黃柏，卷柏具有活血通經(jīng)、消炎散熱的功效，民間醫(yī)書對(duì)卷柏的止血功效也有記載，其可止臟毒下血，此外還有通經(jīng)脈、安神除煩、安五臟、止崩漏血淋、刀斧損傷的功效[18-21]，故在二妙散的基礎(chǔ)上發(fā)揮，將黃柏更為卷柏。旱蓮草、女貞子均入肝腎經(jīng)，旱蓮草具有退浮火，涼血熱功效，可止赤痢、尿血和便血[22]，清熱涼血之力佳，女貞子具有滋腎陰，養(yǎng)肝血的功效[23]，2 藥合用清補(bǔ)并濟(jì)。小薊、茜草、紫珠葉、槐花為佐藥，小薊、茜草為治療尿血常用藥，二者涼血止血功效顯著?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載小薊其莖上長(zhǎng)有包塊，形狀和大小與小棗相似，名為如意珠，其為涼血止血的良藥，鮮品搗汁沖服，可治熱病引起的吐血、衄血。茜草又名血見愁、活血丹等，止血效用廣泛[24]。紫珠葉具有止血散瘀、涼血解毒的功效，可治療內(nèi)傷或外傷出血癥，也可治療瘡瘍膿毒、燒燙傷[25-26]?；被ㄈ敫谓?jīng)，可降肝火，止血清熱，保護(hù)血管。4 藥合用助清熱止血之力。益母草，火絨草為使藥，益母草具有清熱解毒、活血利尿的功效，火絨草具有清熱活血、解毒利尿的作用。全方配伍精當(dāng)，構(gòu)思靈巧，共奏清熱解毒利濕、益腎安絡(luò)止血之功效。

現(xiàn)代研究表明，紫癜性腎炎的發(fā)病機(jī)制與凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、炎癥機(jī)制和遺傳基因有關(guān)[27-28]，中藥治療主要以增強(qiáng)患兒免疫力，改善凝血功能及保護(hù)血管等為主。晁志等[29]報(bào)道卷柏水煎后止血效果較好，其可溶于水的堿性成分能夠顯著縮短小鼠出凝血時(shí)間。小薊含有橙皮苷、咖啡酸、綠原酸、蒙花苷等成分，體外抗炎和止血效果顯著，綠原酸、咖啡酸可以介導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子-kB通路，從而降低炎癥介質(zhì)的釋放水平。蒙花苷能緩解血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷，橙皮苷可以增強(qiáng)毛細(xì)管韌性，促進(jìn)凝血，起到保護(hù)毛細(xì)血管的作用[30]。李惠等[31]報(bào)道槐花提取物蘆丁、槲皮素等成分可有效保護(hù)血管，降低毛細(xì)血管通透性從而縮短小鼠出、凝血時(shí)間和大鼠血漿凝血酶原時(shí)間?，F(xiàn)代藥理研究指出，火絨草提取物能有效保護(hù)腎臟血管，抑制腎損害，且有很好的利尿功效[32-34]。

4 病案舉例

王某，女孩，8 歲。2022 年1 月13 日初診。主訴：反復(fù)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑3 個(gè)月，加重10 d。現(xiàn)病史：患兒3 個(gè)月前因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)附近散在瘀點(diǎn)瘀斑，就診于外院，診斷為“過敏性紫癜”，經(jīng)常規(guī)系統(tǒng)治療，癥狀緩解。10 d 前因再次復(fù)發(fā)就診于前院，因患兒家長(zhǎng)拒絕使用激素及免疫球蛋白等治療，遂就診于馮曉純門診?，F(xiàn)癥：雙踝部及足背皮膚散布點(diǎn)狀紫斑，色紫暗，略突出皮面，伴短暫臍周輕微腹痛，乏力，無四肢關(guān)節(jié)痛，飲食可，夜寐安，夜尿頻、色深，尿量正常，大便調(diào)和、日一行，舌邊紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白+，隱血+++。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）656.3/uL，鏡下RBC 181.1/HPF。診斷：紫癜性腎炎（濕熱傷絡(luò)證）；治法：清熱解毒利濕，益腎安絡(luò)止血。處方：白茅根20 g，土茯苓20 g，卷柏10 g，旱蓮草15 g，紫珠葉20 g，槐花15 g，茜草15 g，火絨草10 g，女貞子15 g，益母草20 g，小薊15 g，2劑4 d，水煎服，日3 次溫服。

2 診：2022 年1 月17 日。診見：雙下肢皮膚紫斑自上而下逐漸消退，色淡暗，未見新出皮疹，腹痛減輕，氣池下青紫，食欲尚可，夜尿頻、尿色變淺，大便調(diào)和，舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，脈略數(shù)。尿檢較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白陰性，隱血++，RBC 21.8/uL，鏡下RBC 3.92/HPF。馮曉純考慮皮膚紫癜及尿檢指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，但舌脈仍示余熱未清之象，故在原方基礎(chǔ)上加血余炭10 g，玉米須10 g 鞏固治療。4 劑8 d，用法同上。

3 診：2022 年1 月24 日。診見：皮膚紫斑消失，口中異味，食欲欠佳，夜寐欠安，夜間翻身頻，大便稍干，日一行，舌淡紅、苔薄黃，脈緩。尿檢隱血++，余指標(biāo)正常。予上方基礎(chǔ)上加山楂15 g，雞內(nèi)金5 g，厚樸10 g，佩蘭10 g，甜葉菊3 g。4 劑8 d，鞏固治療。

按：紫癜性腎炎多為臟腑功能不足，感受外邪后，損傷脾胃，濕熱不化，日久傷及腎絡(luò)，血液及精微別道而行，從而出現(xiàn)血尿、紫癜等表現(xiàn)。該患為學(xué)齡期兒童，病史3 月余，出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、血尿、蛋白尿、尿頻、夜尿等癥，病程較長(zhǎng)。觀其舌脈，濕熱之象明顯。故先予白苓湯原方進(jìn)行治療，白茅根、土茯苓清熱祛濕降濁，女貞子、旱蓮草清補(bǔ)并濟(jì)，蒼術(shù)、卷柏健脾利濕，小薊、茜草涼血止血，槐花、火絨草、益母草止血散瘀。2 診觀舌脈，濕熱漸退，尿蛋白-，隱血++，給予血余炭、玉米須助止血利尿之力。3 診患兒出現(xiàn)口中異味，納差，便干，故給予山楂、雞內(nèi)金，助患兒健脾化積，口中異味自退，此外還加入理氣健脾藥厚樸、佩蘭助其順氣開胃。馮曉純又選用了甜葉菊入藥，以改善藥味口感，減輕了患兒因中藥味苦難咽而造成的困擾。其后復(fù)診患兒尿常規(guī)時(shí)有隱血，其余結(jié)果未見異常，考慮到本病遷延反復(fù)，故繼續(xù)鞏固治療。該患兒在治療期間未使用激素干預(yù)，全程運(yùn)用中醫(yī)藥治療，由此可見對(duì)于紫癜性腎炎白苓湯具有顯著的臨床效果。

5 小結(jié)

紫癜性腎炎多發(fā)于5～14 歲兒童，病程較長(zhǎng)，病情輕重不一，其病機(jī)與多因素相關(guān)，宜早發(fā)現(xiàn)，早治療。在使用激素和免疫抑制劑等治療手段干預(yù)之前，中藥治療收效顯著。馮曉純認(rèn)為“濕熱”為主要發(fā)病因素，濕熱傷絡(luò)為主要病因，以清熱解毒利濕、益腎安絡(luò)止血為大法，標(biāo)本兼顧，氣血同治，同時(shí)配合家庭宣教，做好日常護(hù)理工作，有助于降低疾病復(fù)發(fā)率。