張金芝，邢榮貴

1.哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院皮膚科，黑龍江 哈爾濱 150076；2.黑龍江省醫(yī)院南崗分院，黑龍江 哈爾濱 150036

汗管瘤是一組來源于汗腺的皮膚附屬器的良性腫瘤［1］，本病多見于女性眼瞼周圍，嚴重影響患者美觀和心理健康。該病病因不明，可能與內(nèi)分泌因素、遺傳因素等有關(guān)系。慢性病程，一般無自覺癥狀，不需要治療，治療僅為美容所需要。如汗管瘤瘤體數(shù)目少時可以選用局部手術(shù)切除治療或電解、激光治療［2］。而手術(shù)切除治療后會遺留瘢痕，反而更加影響美觀，無法采用。汗管瘤的治療成敗的關(guān)鍵在于是否能徹底清除病變的汗管瘤瘤體組織，因汗管瘤瘤體深達真皮網(wǎng)狀層上處，深度大約為（1.06±0.34）mm［3-4］，欲徹底清除汗管瘤瘤體就可能損傷真皮中上層組織，使皮膚形成瘢痕等后遺癥，尤其是眼瞼周圍皮膚組織菲薄疏松，治療的深度不容易精準把握。治療過于表淺則汗管瘤瘤體會殘留；治療過深，可能會遺留瘢痕等并發(fā)癥。因此，臨床上一直在尋找一種適合汗管瘤的治療方法。超脈沖CO2激光能精準祛除贅生物。而傷口的濕性愈合能減少瘢痕形成，是理想的創(chuàng)面愈合方式［5］。感輕液體敷料不僅能使創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境，還能殺滅激光治療術(shù)后可能污染的細菌、真菌、病毒等致病微生物，能改善肉芽組織的生長，促進創(chuàng)面的快速愈合。本研究使用超脈沖CO2激光祛除汗管瘤瘤體后外用感輕液體敷料，這種治療方法兼顧了治療和美容要求，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照汗管瘤的診斷標準［1］，選取2019年1月—2021年6月哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院皮膚科門診收治的35例眼周汗管瘤患者作為研究對象。男性患者8例，女性患者27例；年齡19～32歲，平均年齡26.5歲；病程5～10年，平均病程6.5年；汗管瘤瘤體數(shù)目最少者雙眼周共計7個，汗管瘤瘤體最多者雙眼周共計15個?；颊叩男詣e、年齡、病程、病情等方面具有可比性（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)過哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：（1）汗管瘤瘤體未接受過治療。（2）汗管瘤瘤體所在皮膚部位無其他皮膚疾病表現(xiàn)。（3）汗管瘤瘤體分散且可一次性祛除的病例。（4）能完成治療并按規(guī)定完成復診和隨訪者。排除標準：（1）瘢痕體質(zhì)。（2）妊娠、哺乳期婦女。（3）光敏感者。（4）患有嚴重器質(zhì)性疾病，裝有起搏器等電動輔助裝置的患者。（5）月經(jīng)期的女性患者。（6）凝血功能障礙者。（7）患有急慢性傳染性疾病者。

1.2 器材與藥物

JC-100D 型CO2激光治療機（吉林省科英激光股份有限公司生產(chǎn)）1臺。

鹽酸奧布卡因凝膠（規(guī)格10 mL∶30 mg，國藥準字H21023203，沈陽綠洲制藥有限責任公司生產(chǎn)）。

感輕液體敷料（江蘇威克斯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號/規(guī)格：I 型/30 mL，產(chǎn)品備案號，蘇泰械備20170086號），成分：奧替尼啶、聚乙烯醇和純化水。

1.3 治療方法及傷口處理

1.3.1 術(shù)前準備 （1）激光治療前先向患者明確告知此次治療的目的、治療方法及術(shù)中可能出現(xiàn)的局部疼痛、外用麻醉藥可能出現(xiàn)過敏等風險。（2）治療前患者先自行面部拍照留存以備術(shù)后評價對比，判斷治療效果。（3）向患者交代術(shù)后術(shù)區(qū)皮膚可能出現(xiàn)紅斑、水腫、感染、色素沉著及色素減退、瘢痕形成等可能性。（4）向患者詳細交代術(shù)后創(chuàng)面護理知識、注意事項等。（5）患者同意并簽字激光治療同意書。

1.3.2 治療方法 先用鹽酸奧布卡因凝膠對目標瘤體進行表面麻醉，約40～50 min 麻醉成功后清除殘留麻藥，常規(guī)消毒，囑患者閉眼，勿動。若治療中需要暫停操作，需要舉手示意。根據(jù)患者的年齡、皮損的大小，選擇超脈沖CO2激光的治療劑量，對汗管瘤目標瘤體進行燒灼直至無肉眼可見的蠟白色或蠟黃色瘤體組織物，方可視為此次激光治療結(jié)束。入選病例汗管瘤瘤體病灶均由同一個人操作完成，并且每個汗管瘤瘤體僅激光治療1 次。術(shù)后隨訪6個月。術(shù)后恢復期若出現(xiàn)任何不適，應立即就診。

1.3.3 術(shù)后創(chuàng)面護理 超脈沖CO2激光治療術(shù)后創(chuàng)面使用感輕液體敷料外涂，2 次/d，2 噴/次，直至創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合一般需要7～10 d。一般患者術(shù)后2～3 d 可以結(jié)痂，7～10 d能脫痂，色素恢復大約需要1～3個月。

1.4 療效判定標準

激光治療6個月后進行臨床療效的評價，參與人員由患者本人及參與治療的醫(yī)護人員組成。具體標準［5-6］：汗管瘤瘤體組織消失，治療區(qū)皮膚基本恢復正常的膚色和質(zhì)地為優(yōu)；汗管瘤瘤體組織基本消失，治療區(qū)皮膚僅留有少許的凹陷、色素減退、色素沉著斑為良；有汗管瘤瘤體組織殘留，治療區(qū)皮膚出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕、增生性瘢痕為差。

2 結(jié)果

入選的35例眼周汗管瘤患者中有30例患者共計452個瘤體完成了治療、評價及隨訪，有5例患者失訪。其中有404 個瘤體治療區(qū)創(chuàng)面愈合后汗管瘤瘤體消失，治療區(qū)皮膚基本恢復正常膚色和質(zhì)地，評為“優(yōu)”（89.38%）；有22個瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素減退，有17個瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素沉著，有2個瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)輕度的凹陷性瘢痕，共計評定為“良”有41 例（9.07%）患者；有2 個汗管瘤瘤體治療區(qū)病灶仍有汗管瘤瘤體殘留，有5個汗管瘤瘤體病灶治療區(qū)皮膚出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕，無1例病灶出現(xiàn)增生性瘢痕，共計評定為“差”有7例（1.55%）患者。

3 討論

汗管瘤又稱汗管囊瘤或汗管囊腫性腺瘤，可發(fā)生于任何年齡，多在青春期發(fā)生，以后隨著年齡的增長而顯著增多增大，到達一定大小就不再長大。半數(shù)以上的患者發(fā)生于20～30 歲，女性多于男性2 倍［2］，妊娠期、月經(jīng)前期、使用女性激素時皮疹可腫脹增大［2］。汗管瘤可發(fā)生在任何部位，但多發(fā)于眼眶周圍區(qū)域，特別是眼瞼，對稱分布，散在或聚集成片，偶有癢感，個別患者可發(fā)生于全身多個部位［7］。汗管瘤屬良性腫瘤，無惡變風險。損害為直徑2～4 mm 的堅實丘疹，約針尖至綠豆大小，表面有蠟樣光澤。女性患者汗管瘤瘤體顏色常較淡，質(zhì)地中等硬度，而男性患者汗管瘤瘤體的質(zhì)地常較軟，數(shù)目為數(shù)個至百個以上，常常密集而不融合?？梢圆l(fā)粟丘疹和表皮囊腫。汗管瘤皮疹可以多年靜止無變化。當過度勞累或免疫力低下時便可以增多增大。此外有文獻報道少數(shù)患者在成年后皮損可以自行消退［8］。部分患者在炎熱環(huán)境中、大量出汗、長時間日曬時可有燒灼感、癢感，發(fā)生于外陰的汗管瘤表現(xiàn)更為明顯。汗管瘤的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，臨床上需要與扁平疣、毛發(fā)上皮瘤、粟丘疹等疾病相鑒別。扁平疣：是人類乳頭瘤病毒感染，多見于青少年，驟然出現(xiàn)，好發(fā)于面部、手背、前臂等暴露部位，約為粟粒至黃豆大小，皮膚色或淡褐色的扁平丘疹，表面光滑，質(zhì)硬，圓形、橢圓形或多角形，數(shù)目常較多，密集分布，偶可見因搔抓形成的串珠狀排列的損害。病程慢性，可以自行消失也可持續(xù)多年不愈，痊愈后一般不留瘢痕。毛發(fā)上皮瘤：分為單發(fā)和多發(fā)兩型。多發(fā)型為常染色體顯性遺傳，單發(fā)型無家族史。多發(fā)性毛發(fā)上皮瘤常于20歲之前發(fā)病，女性面部多見，正常膚色，約為針尖至黃豆大小的圓形或橢圓形透明堅實的丘疹或結(jié)節(jié)，中央有凹陷，遺傳型常幼年發(fā)病，孤立型好發(fā)于老年人。腫瘤發(fā)生后數(shù)年內(nèi)逐漸長大，以后停止生長，亦無自覺癥狀。粟丘疹：是潴留性囊腫，起源于表皮或其附屬器?？砂l(fā)生于任何年齡、性別，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。多見于女性，原發(fā)性好發(fā)于眼瞼、頰部、額部，約為針尖至粟粒大小，白色或黃白色堅實的丘疹，表面光滑，大小很少超過數(shù)毫米，擠之有白色米粒樣物流出，數(shù)目常較多，觸之堅實，也無自覺癥狀。汗管瘤主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理學來確診［2］。正常的小汗腺是一種結(jié)構(gòu)比較簡單的盲端管狀腺體，腺體部自我盤旋呈不規(guī)則球狀，位于真皮和皮下組織交界處。導管垂直或彎曲向上穿過真皮到達表皮下端再進入表皮，在表皮內(nèi)呈螺旋狀上行，開口于皮膚表面。而汗管瘤是來源于小汗腺末端導管分化的錯構(gòu)瘤［6］，其典型病理表現(xiàn)為嗜堿性上皮細胞索和囊狀擴張的導管嵌于纖維性或透明硬化的間質(zhì)內(nèi)，真皮內(nèi)汗腺導管的囊狀擴張，管壁由兩層上皮細胞組成，內(nèi)層細胞呈空泡狀，囊腔內(nèi)有無定形物質(zhì)。汗管瘤瘤體位于真皮上部，可深達真皮中層［3-4］，真皮上部可見多數(shù)嗜堿性上皮細胞聚集成小團塊，細胞可呈圓形、卵圓形，此點與其他汗腺腫瘤不同。最有特征性的表現(xiàn)是一端呈導管狀，另一端為實體條束狀，形如逗號或蝌蚪狀［2］。根據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損分布可將汗管瘤分為3 種類型：（1）眼瞼型。最為常見，多見于女性下眼瞼周圍皮膚，發(fā)育期或其后出現(xiàn)。（2）發(fā)疹型。多見于男性青少年，成批發(fā)生于軀干部、上臂屈側(cè)皮膚。（3）局限型。發(fā)生于外陰及陰蒂、陰莖，稱為生殖器汗管瘤，損害為粟粒大的扁平丘疹，正常膚色或淡褐色，有蠟樣光澤，質(zhì)地中等硬度，數(shù)目較多，散在分布或密集，不融合，無自覺癥狀，但發(fā)生在女陰者常有劇癢；發(fā)生于手指伸側(cè)面的稱為肢端汗管瘤。3 種臨床類型的汗管瘤組織大致相同。每一種類型的皮疹可以單獨存在或者兩三種皮疹并存。汗管瘤是增生能力弱的良性附屬器腫瘤。如診斷明確，除非患者要求治療，一般不需要治療。但發(fā)生于眼瞼周圍的汗管瘤，因影響美觀，患者往往積極主動要求治療。汗管瘤治療的關(guān)鍵在于徹底清除病變瘤體組織，因為汗管瘤皮損的病理改變在真皮層，且皮損數(shù)目一般較多，治療時宜小心、仔細，以免產(chǎn)生瘢痕等毀容性并發(fā)癥。目前為止汗管瘤沒有有效的治療藥物，臨床上主要依賴于激光治療、電干燥法、液氮冷凍治療以及各種聯(lián)合治療等物理治療手段［9］，均存在遺留瘢痕等后遺癥，患者無法接受。激光治療可能是最好的選擇［10］，是徹底清除汗管瘤瘤體的理想治療方法。

CO2激光為肉眼看不見的遠紅外線，波長為10 600 nm，利用激光的熱效應，用原光束或聚集后對病變組織進行燒灼或切割，組織對其吸收沒有選擇性［11］。紅外線可以被水分完全吸收，而皮膚織中含水分高達約70%以上，所以CO2激光束在組織中的傳導距離很短，僅約0.2 mm，其能量的97%均能被靶組織所吸收［11］。因而CO2激光對組織的破壞和切割能力可以精確地局限于照射部位，對臨近組織損傷卻很小，臨床應用時可精確掌握治療的深度和范圍［11］。眼周皮膚菲薄疏松，治療的深度需要精準地把握。汗管瘤瘤體的清除容易傷及周圍正常的皮膚組織，遺留永久性肉眼可見的凹陷性瘢痕，但如果清除汗管瘤瘤體周圍正常組織有限，激光術(shù)后遺留的凹陷性瘢痕可以在人類眼睛分辨率之內(nèi)，一樣可以達到美容的治療效果［5］。而超脈沖CO2激光波長仍為10 600 nm，以脈沖波形式輸出，脈寬窄，穿透組織的深度在20 μm 左右，可見超脈沖CO2激光比CO2激光更適合汗管瘤的燒灼治療。超脈沖CO2激光精準祛除汗管瘤瘤體后留下缺損區(qū)，創(chuàng)面愈合的好壞決定治療的成敗，因此尋找一種激光術(shù)后能促進組織再生并能減少瘢痕等并發(fā)癥的治療方法至關(guān)重要，否則達不到治療和美容的目的。曾穎等［12］提出了光電治療祛除病灶后立即保護創(chuàng)面的垂直面上的表皮皮膚不受損傷，有利于創(chuàng)面的愈合。本研究在超脈沖CO2激光治療術(shù)后立即創(chuàng)面局部外涂感輕液體敷料，共觀察30例眼周汗管瘤患者452個汗管瘤瘤體，其中404個汗管瘤瘤體消失，治療區(qū)皮膚基本恢復正常的膚色和質(zhì)地，22個汗管瘤瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素減退，17個汗管瘤瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)色素沉著，僅有2個汗管瘤瘤體治療區(qū)局部皮膚出現(xiàn)輕度的凹陷性瘢痕，2個汗管瘤瘤體治療區(qū)病灶有殘留，5個汗管瘤瘤體治療區(qū)病灶出現(xiàn)明顯的凹陷性瘢痕，無1例病灶出現(xiàn)增生性瘢痕。這些說明汗管瘤瘤體在超脈沖CO2激光治療術(shù)后應用感輕液體敷料療效優(yōu)異。因為感輕液體敷料既可以為傷口提供一個密閉濕潤的環(huán)境，還可以促進壞死組織和纖維蛋白的溶解，促進成纖維細胞的生成，加速肉芽組織的形成和創(chuàng)面上皮化，加速傷口的愈合。此外感輕液體敷料的主要成分奧替尼啶，能殺滅細菌、真菌、病毒，所以感輕液體敷料除了能減輕激光術(shù)后局部腫脹，加速創(chuàng)面的愈合，還能預防激光治療術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)的感染。本研究證明了感輕液體敷料用于激光治療術(shù)后療效明顯優(yōu)于現(xiàn)有文獻報道的其他激光治療術(shù)后用的各種敷料。

綜上所述，超脈沖CO2激光精準祛除汗管瘤的瘤體后及時使用感輕液體敷料外用，既能加速傷口愈合又能預防激光治療術(shù)后的繼發(fā)感染，皮膚恢復良好，治療效果達到患者滿意。