王培紅，宋 芳，曹君君

南陽(yáng)醫(yī)專二附院·南陽(yáng)醫(yī)專附屬中醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000

尿毒癥為腎內(nèi)科臨床較為常見(jiàn)的疾病之一，同時(shí)也是終末期腎病的共有臨床綜合征，該病具有較復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，主要表現(xiàn)為機(jī)體腎臟損傷后可出現(xiàn)濾毒功能下降［1-2］。尿毒癥患者機(jī)體代謝所產(chǎn)生的毒素不能正常排出體外，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，毒素于體內(nèi)積累可引發(fā)患者其他器官出現(xiàn)系統(tǒng)性損傷［3］。血液凈化是臨床針對(duì)尿毒癥患者的主要治療手段，能保障患者機(jī)體正常的代謝環(huán)境，延長(zhǎng)其生命，但由于該病患者年齡普遍較大，加之腎功能損傷多為不可逆損傷，且血液凈化治療周期較長(zhǎng)，給患者營(yíng)養(yǎng)狀況帶來(lái)一定影響，使其生活質(zhì)量下降，因此需對(duì)該病患者實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)［4-5］。認(rèn)知行為護(hù)理是近年來(lái)興起的一種專業(yè)心理治療手段，能緩解患者的不良情緒，在臨床腫瘤患者中的作用已得到證實(shí)，但還未在尿毒癥患者中普及［6］。本研究旨在探討尿毒癥患者接受血液凈化治療期間實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年6月南陽(yáng)醫(yī)專二附院收治的85例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行血液凈化治療。按奇偶數(shù)字分組法將其分為對(duì)照組43 例和研究組42 例。對(duì)照組男22 例，女21 例；年齡36～70 歲，平均年齡（54.92±4.59）歲；透析時(shí)間3～40個(gè)月，平均透析時(shí)間（21.21±5.75）個(gè)月。研究組男21例，女21例；年齡37～71歲，平均年齡（55.03±4.62）歲；透析時(shí)間3～41個(gè)月，平均透析時(shí)間（21.27±5.73）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。（2）符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（3）認(rèn)知功能及交流能力正常。（4）符合血液凈化的各種治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與本研究前1個(gè)月內(nèi)接受抗抑郁、抗焦慮等藥物治療者。（2）存在精神或智力疾病者。（3）確診患有感染性疾病者。（4）存在嚴(yán)重臟器功能障礙者。（5）免疫功能存在障礙者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。包括用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、透析護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等并告知患者正確的作息時(shí)間，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。（1）認(rèn)知行為護(hù)理方案。①健康教育。依據(jù)患者受教育程度及年齡，選取適當(dāng)?shù)男谭绞?，多采用圖片、視頻等手段告知患者尿毒癥的發(fā)生、發(fā)展及其影響因素，宣教時(shí)間為每周1 次，每次30～45 min，叮囑患者按時(shí)使用血液凈化所需的藥物。②理性情緒訓(xùn)練。一是情緒狀況評(píng)估。于患者入院時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行積極的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提升患者對(duì)尿毒癥及血液凈化相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身情緒問(wèn)題。二是建立正確的認(rèn)知。通過(guò)與患者分析相似病例的方法使患者認(rèn)識(shí)到其自身的不良情緒，并探究原因，借由討論會(huì)、講座等形式，強(qiáng)化患者認(rèn)知，向其解釋不良認(rèn)知對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生的影響。③放松訓(xùn)練。指導(dǎo)患者安置仰臥位，雙眼輕閉，播放舒緩的音樂(lè)，并用緩和的語(yǔ)言指導(dǎo)患者全身肌肉放松，幫助其建立對(duì)抗病魔的信心，每周1 次，每次時(shí)間為30～45 min。（2）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。①飲水干預(yù)。依據(jù)患者尿量調(diào)整每日飲水量（包括食物中的水分），指導(dǎo)凈化頻率為3 次/周，且24 h 尿量＜1 000 mL 的患者每日飲水量=24 h 尿量+500 mL；指導(dǎo)凈化頻率為2 次/周，且24 h 尿量＜1000 mL 的患者每日飲水量=24 h 尿量+200 mL；而24 h 尿量＞1 000 mL 的患者，無(wú)需每日飲水量干預(yù)。②蛋白質(zhì)及熱量控制。保障患者每日攝入脂肪量為1.3～1.7 g/kg，以植物油為主，盡量避免過(guò)多的油炸食品、動(dòng)物油、動(dòng)物內(nèi)臟；每日攝入熱量為30～35 kcal/kg，多以脂肪、糖類提供；每日攝入蛋白質(zhì)在1.2 g/kg。③電解質(zhì)調(diào)節(jié)。注意應(yīng)嚴(yán)格限制少尿或無(wú)尿患者食用含鉀的食物。④補(bǔ)充維生素。適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素B1、維生素B6、維生素C、葉酸等。兩組患者均護(hù)理2個(gè)月后進(jìn)行指標(biāo)觀察比較。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況。觀察比較兩組患者護(hù)理前、護(hù)理2個(gè)月后的營(yíng)養(yǎng)狀況。包括身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。（2）生活質(zhì)量情況。采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）評(píng)估兩組患者護(hù)理前、護(hù)理2 個(gè)月后的生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度，各維度評(píng)分滿分均為100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察比較兩組患者感染、低血壓、低血糖、血管硬化等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平情況

護(hù)理前，兩組患者BMI、Hb、ALB、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者BMI、Hb、ALB、PA 水平均高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平情況（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平情況（±s）

組別研究組（n=42）對(duì)照組（n=43）t值P值BMI（kg/m2）護(hù)理前20.36±3.07 20.43±2.98 0.107 0.915護(hù)理后22.15±2.16 20.89±1.27 3.288＜0.001 Hb（g/L）護(hù)理前97.64±12.85 97.54±12.93 0.036 0.972護(hù)理后105.73±11.68 98.61±11.25 2.863＜0.001 ALB（g/L）護(hù)理前31.22±2.11 31.20±2.09 0.044 0.965護(hù)理后33.25±2.24 31.23±1.80 4.588＜0.001 PA（mg/L）護(hù)理前176.84±4.38 176.93±4.41 0.094 0.925護(hù)理后254.73±4.19 233.85±4.58 21.915＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

組別研究組（n=42）對(duì)照組（n=43）t值P值生理機(jī)能護(hù)理前52.28±5.43 52.32±5.47 0.034 0.973護(hù)理后62.84±5.73 57.53±5.59 4.325＜0.001生理職能護(hù)理前25.79±3.02 25.82±3.04 0.046 0.964護(hù)理后30.47±3.24 27.54±3.17 4.214＜0.001軀體疼痛護(hù)理前42.25±3.67 42.31±3.61 0.076 0.940護(hù)理后53.85±4.83 46.37±4.19 7.632＜0.001一般健康護(hù)理前43.85±2.95 43.78±3.01 0.108 0.914護(hù)理后60.27±3.42 48.84±3.26 15.774＜0.001組別研究組（n=42）對(duì)照組（n=43）t值P值精力護(hù)理前31.48±4.17 31.56±4.13 0.089 0.929護(hù)理后44.84±4.63 36.82±4.19 8.377＜0.001社會(huì)功能護(hù)理前49.51±5.93 49.53±5.95 0.016 0.988護(hù)理后59.74±6.94 53.85±6.48 4.045＜0.001情感職能護(hù)理前49.43±6.28 49.52±6.23 0.066 0.947護(hù)理后60.84±5.95 54.93±5.84 4.622＜0.001精神健康護(hù)理前51.37±3.97 51.41±3.94 0.047 0.963護(hù)理后56.38±5.73 53.28±4.64 2.744＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，明顯低于對(duì)照組的25.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

近幾年來(lái)，我國(guó)慢性疾病患病率呈現(xiàn)出明顯的逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，而尿毒癥為終末期慢性腎臟疾病，其發(fā)病率也逐年升高，加之該病普遍具有較長(zhǎng)的病程，血液凈化雖能在極大程度上改善患者臨床癥狀，但該方法治療周期長(zhǎng)，且需反復(fù)治療，因此，護(hù)理措施的實(shí)施對(duì)于尿毒癥治療期間的患者有著重大意義［8］。有相關(guān)調(diào)查顯示，多數(shù)尿毒癥患者在接受血液凈化治療期間，由于對(duì)自身疾病與血液凈化治療的認(rèn)知程度較低，在一定程度上降低了其治療依從性，加之該病患者長(zhǎng)時(shí)間處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，又會(huì)間接影響其生活質(zhì)量［9-10］。而臨床對(duì)于尿毒癥患者通常采用常規(guī)護(hù)理，對(duì)該病患者的主要問(wèn)題不能實(shí)施具有針對(duì)性的護(hù)理措施，因此尋求更有效的護(hù)理措施迫在眉睫。

認(rèn)知行為護(hù)理通過(guò)簡(jiǎn)易的宣教方式，使患者正確認(rèn)識(shí)到尿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及其影響因素，在與其建立起積極、良好的護(hù)患關(guān)系后，指導(dǎo)患者進(jìn)行理性情緒訓(xùn)練，進(jìn)一步加強(qiáng)其對(duì)自身疾病血液凈化治療的認(rèn)知程度，還能使患者充分認(rèn)識(shí)到自身存在的不良情緒、心理狀態(tài)問(wèn)題，通過(guò)討論會(huì)、講座等形式對(duì)患者不良認(rèn)知進(jìn)行改善，以提升后續(xù)治療的依從性［11-12］。通過(guò)與患者分析相似病例的方法，使患者認(rèn)識(shí)到其自身的不良情緒，并探究原因，強(qiáng)化患者認(rèn)知，向其解釋不良認(rèn)知對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生的影響［13-14］。指導(dǎo)患者安置仰臥位，雙眼輕閉，播放舒緩的音樂(lè)，并用緩和的語(yǔ)言指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，不僅能幫助其建立起對(duì)抗病魔的信心，還能提升身體素質(zhì)及生活質(zhì)量［15］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，與上述分析相一致。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)包括飲水干預(yù)與蛋白質(zhì)、熱量控制，依據(jù)患者尿量及凈化頻率調(diào)整每日飲水量，保障患者每日攝入脂肪量、熱量及蛋白質(zhì)充足，食物以植物油為主，避免進(jìn)食過(guò)多的油炸食品、動(dòng)物油、動(dòng)物內(nèi)臟；熱量以脂肪、糖類為主，適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、維生素B1、維生素B6、維生素C、葉酸等［16-17］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組患者BMI、Hb、ALB、PA水平均高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組，與吳愛(ài)純等［18］的研究基本一致，表明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在確?；颊唢嬍澈侠硇缘耐瑫r(shí)，還能提高其營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示接受血液凈化治療的尿毒癥患者應(yīng)用認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過(guò)嚴(yán)格限制少尿或無(wú)尿患者食用含鉀的食物，控制其每日飲水量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。

綜上所述，尿毒癥患者接受血液凈化治療并實(shí)施認(rèn)知行為護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠在一定程度上提升尿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。