王 聰，張桂霞

牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000

據(jù)國內(nèi)外報(bào)告，日本青少年高血壓的患病率為13.3%，韓國肥胖青少年高血壓的患病率為27.7%，我國海南三亞兒童青少年高血壓的總患病率為16.3%。這可以看出兒童青少年高血壓并不罕見，嚴(yán)重影響了兒童和青少年的健康，且兒童青少年高血壓可能會延續(xù)至成人期高血壓，從而引發(fā)心血管疾病。因此，分析兒童青少年高血壓的定義、研究現(xiàn)狀及影響因素至關(guān)重要，不但可以提高大眾對于兒童青少年高血壓的認(rèn)知，還可以為治療和預(yù)防提供有利依據(jù)，有利于降低成人期高血壓的發(fā)病率。

1 國內(nèi)外兒童青少年高血壓的定義

1.1 國內(nèi)兒童青少年高血壓的定義

國內(nèi)兒童青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2017年米杰團(tuán)隊(duì)發(fā)布的《中國3～17歲兒童青少年性別、年齡別和身高別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)》［1］，該標(biāo)準(zhǔn)減少了對身材矮小兒童青少年的漏診和對身材高大兒童青少年的誤診，診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級見表1。為了方便臨床醫(yī)生進(jìn)行快速診斷，在此基礎(chǔ)上研制出了簡化公式［2］，見表2。2018 年劉力生團(tuán)隊(duì)發(fā)布的《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》［3］將“高血壓前期”改稱為“正常高值血壓”。

表1 中國3～17歲兒童青少年的血壓水平分級

表2 中國3～17歲兒童青少年高血壓篩查的簡化公式

1.2 國外兒童青少年高血壓的定義

國外通常采用2016 年歐洲發(fā)布的《2016 年歐洲高血壓協(xié)會兒童與青少年高血壓管理指南》［4］和2017年美國兒童協(xié)會（AAP）發(fā)布的《兒童青少年高血壓篩查與管理臨床實(shí)踐指南》［5］。歐洲指南以16歲為分界點(diǎn)，采用不同的標(biāo)準(zhǔn)見表3、表4。美國指南以13 歲為分界點(diǎn)，采用不同的標(biāo)準(zhǔn)見表5、表6。美國指南包括新的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)參考表，排除了超重和肥胖的個(gè)體數(shù)據(jù)，使得美國指南中兒童青少年高血壓前期和高血壓患病率高于歐洲指南［6］。

表3 歐洲16歲以下兒童青少年的血壓水平分級

表4 歐洲16歲以上兒童青少年的血壓水平分級

表5 美國13歲以下兒童青少年的血壓水平分級

2 國內(nèi)外兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

2.1 美國兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

美國德克薩斯大學(xué)麥戈文醫(yī)學(xué)院對22 224 名10～17歲的學(xué)生進(jìn)行了篩查，采用美國2017 年AAP 新指南研究［7］發(fā)現(xiàn)，兒童青少年正常高值血壓的患病率為16.3%，確診高血壓的患病率為2.0%～4.0%，被確診為高血壓的更可能是13 歲以下較矮兒童和13 歲以上較高兒童。另一項(xiàng)1999—2002 年及2015—2018 年的橫斷面最新研究［8］發(fā)現(xiàn)，13～17 歲青少年的平均收縮壓下降，8～12 歲兒童和13～17 歲青少年的平均舒張壓下降，8～12 歲兒童的高血壓患病率和13～17歲青少年的高血壓患病率也有所下降。

2.2 歐洲兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

中歐研究［4］顯示，瑞士兒童青少年高血壓患病率為2.2%，匈牙利為2.5%，波蘭為4.9%。南歐兒童青少年患病率較高，土耳其約為9.0%，希臘約為12.0%，葡萄牙約為13.0%。在治療原發(fā)性高血壓時(shí)，首先要針對高危因素進(jìn)行治療，改變患者生活方式。

2.3 印度兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

印度對27 682 名10～19 歲兒童青少年進(jìn)行了分析，高血壓的總患病率為7.6%，并發(fā)現(xiàn)了遺傳因素、精神因素以及生活方式對兒童青少年高血壓的影響［9］。

2.4 非洲兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

非洲對10個(gè)國家的52 918名3～19歲兒童青少年進(jìn)行篩查，其中7.5%為高血壓，11.4%為高血壓前期，超重、肥胖組的高血壓患病率為18.5%。與2017年之前的數(shù)據(jù)相比，非洲兒童青少年高血壓持續(xù)增長，并強(qiáng)調(diào)了超重、肥胖的潛在影響［10］。

2.5 韓國兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

韓國考察了2007—2009 年、2010—2012 年和2013—2015年，共7 804名10～18歲的韓國兒童青少年，采用美國兒科指南分析得出，2007—2009 年至2013—2015 年平均收縮壓增長3.9 mmHg，舒張壓無明顯變化，2013—2015 年高血壓前期和高血壓的患病率分別為8.8%和9.0%，與2007—2009 年相比有所增加，特別是肥胖組中2013—2015年高血壓患病率為27.7%，同時(shí)也得出了肥胖可能是兒童青少年高血壓的高危因素［11］。

2.6 我國兒童青少年高血壓研究現(xiàn)狀

中國宋雷團(tuán)隊(duì)調(diào)查共納入了2018—2019 年42 025 名12～17歲的兒童青少年，根據(jù)AAP指南調(diào)查結(jié)果顯示，初診高血壓的粗患病率為18.5%，3 次就診后確診青少年高血壓粗患病率為5.9%。而根據(jù)中國指南調(diào)查結(jié)果顯示，初診高血壓的粗患病率為20.0%，3 次就診后確診青少年高血壓粗患病率為6.9%，顯著高于AAP 指南估計(jì)值。中國指南和AAP指南均將男性、父母高血壓史、心率快、寬腰圍及肥胖作為初診和確診高血壓的危險(xiǎn)因素。

3 國內(nèi)外兒童青少年高血壓的影響因素

3.1 超重與肥胖

超重與肥胖是兒童青少年高血壓的高危因素。世界各地青少年肥胖已達(dá)到流行程度，嚴(yán)重肥胖的流行率在過去35年里至少增加了4倍［13］。國內(nèi)針對在校學(xué)生體重的調(diào)查結(jié)果［14-15］顯示，在校學(xué)生肥胖率約為20.0%，超重率為15.0%～17.0%，顯示了我國兒童青少年肥胖與超重情況不容樂觀。分析其原因可能是肥胖的高血壓兒童青少年交感神經(jīng)異常興奮，致使血管收縮，減少了腎血流量，進(jìn)而激活了腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），最終導(dǎo)致水鈉潴留［16］。而肥胖也會導(dǎo)致血脂代謝障礙，使血栓增生，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生［17］。

3.2 遺傳因素

國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病呈家族聚集性。國外一項(xiàng)研究［18］表明，父母一方患有高血壓的兒童青少年發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是父母雙方均未患高血壓的7倍，父母雙方均患有高血壓的兒童青少年患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)大約是父母雙方均未患高血壓的14 倍，是父母一方患高血壓的2 倍多。國內(nèi)一項(xiàng)研究［19］表明，遺傳因素占30.0%～60.0%，如父母一方患有高血壓或同胞兄弟姐妹在成年后患有高血壓，則該兒童約有60.0%的可能患高血壓。分析其原因可能是鈉、鉀、水等的重吸收受遺傳因素控制，如果鈉的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生障礙，使血管痙攣，隨之將會產(chǎn)生高血壓癥狀，也可能是由于同一家族人群遺傳背景、生活方式與飲食相似的緣故。

3.3 高尿酸血癥

國內(nèi)外研究均表明，高尿酸血癥是引起高血壓的危險(xiǎn)因素。美國一項(xiàng)針對青少年的調(diào)查［20］結(jié)果表明，當(dāng)患者的血尿酸含量大于5.5 mg/dL 時(shí)，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢，是普通人群的2 倍多。尿酸水平每增加1.0 mg/dL（60.0 umol/L），血壓升高或患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)比血壓正常的兒童至少增加50.0%。兒童高尿酸血癥的發(fā)病率逐年增多，隨之而來的心血管損害也逐年增多［21］。分析其原因是高尿酸血癥可以激活RAAS系統(tǒng)，使血管持續(xù)收縮，從而導(dǎo)致血壓升高。高尿酸血癥還可以使一氧化氮（NO）生成量降低，NO 生成量的減少可促進(jìn)血管緊張素Ⅱ、血管緊張素Ⅱ受體及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等表達(dá)，導(dǎo)致血管過度收縮，引起血壓升高。高尿酸血癥也可以導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂等情況發(fā)生，進(jìn)一步加劇血管功能紊亂，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生［22］。

3.4 運(yùn)動水平

國內(nèi)外研究［23-24］表明，中等至高等強(qiáng)度運(yùn)動的青少年患有高血壓風(fēng)險(xiǎn)更低，體校學(xué)生與普通學(xué)校學(xué)生的高血壓患病率分別為6.3%和20.0%。中等至高等強(qiáng)度運(yùn)動與兒童青少年高血壓的降低呈正相關(guān)，且高強(qiáng)度運(yùn)動是兒童青少年高血壓的保護(hù)因素［25-26］。兒童青少年可以通過運(yùn)動鍛煉改善代謝狀況，降低高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議兒童青少年每天進(jìn)行1 h以上的中等、高等強(qiáng)度鍛煉［27］。

3.5 鹽敏感性

鹽敏感性是指與高鈉飲食相比，低鈉飲食后收縮壓下降大于15.0 mmHg［28］。國外研究［29］表明，無論體重、性別、年齡大小，鹽攝入量都是被公認(rèn)的高血壓危險(xiǎn)因素。然而，導(dǎo)致動脈高血壓發(fā)生的確切的發(fā)病機(jī)制及其與鹽攝入過多的關(guān)系尚未完全闡明。一直以來，人們認(rèn)為鈉與動脈高血壓之間的主要聯(lián)系是鈉的滲透作用使細(xì)胞外體積擴(kuò)大。然而，目前有研究［30-31］發(fā)現(xiàn)，鈉可以以非滲透性的形式儲存在體內(nèi)。由此，人們推測鹽可能通過不同的、更復(fù)雜的機(jī)制對血壓產(chǎn)生影響，尤其是肥胖的高血壓受試者，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮增加。這種自主神經(jīng)的改變已經(jīng)出現(xiàn)在兒童期，SNS的激活一方面導(dǎo)致近曲小管對鈉的重吸收增加，另一方面刺激RAAS，通過血管緊張素II 增加鈉的重吸收和SNS 活性。此外，利鈉肽、胰島素、瘦素、一氧化氮以及其他具有內(nèi)分泌活性的內(nèi)皮介質(zhì)都可以影響血壓對鹽攝入量的敏感性［32］。意大利相關(guān)研究［29］表明，鈉攝入量每增加1.0 g/d，收縮壓增加0.8 mmHg，舒張壓增加0.7 mmHg，這種情況在超重和低鉀攝入的兒童青少年階段體現(xiàn)得更加明顯。此外，鈉鹽攝入量的減少使收縮壓和舒張壓分別下降了0.6 mmHg 和0.8 mmHg。所以在兒童階段必須重視飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，使日常鈉鹽的攝入量減少，以預(yù)防高血壓的發(fā)生。

3.6 吸煙與被動吸煙

煙草中的尼古丁可引起血管內(nèi)皮功能障礙，增加外周血管阻力，從而使血壓升高。在被動吸煙時(shí)，煙霧中的尼古丁也可刺激人體SNS，增快心率，升高血壓［27］。兒童青少年吸煙是重要的公眾健康問題，兒童階段吸煙或與煙草接觸，可大大增加高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外研究［33-34］表明，在被動吸煙時(shí)，女童的血壓升高和高血壓患病率升高與父母吸煙相關(guān)，但男童與之無關(guān)。分析其可能原因?yàn)榕矚g靜坐，身體活動比男童少。

3.7 環(huán)境因素

國外研究調(diào)查了血壓的季節(jié)性變化。這些變化導(dǎo)致收縮壓升高3.4～5.9 mmHg（或環(huán)境溫度每降低1 °C，收縮壓升高0.5～1.5 mmHg），峰值出現(xiàn)在秋季或冬季。季節(jié)性血壓變化的潛在機(jī)制和介質(zhì)包括神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)的激活以及冬季尿液和血漿去甲腎上腺素水平的增加［35］。國內(nèi)研究［36］表明，高血壓的發(fā)病率也與地理環(huán)境因素有關(guān)，北方地區(qū)的氣溫相對寒冷，當(dāng)?shù)鼐用窀酶啕}飲食，導(dǎo)致北方地區(qū)兒童青少年高血壓患病率比南方地區(qū)高。北方地區(qū)冬季采取集中供暖方式抵御寒冷，由于室內(nèi)外溫差較大，人體處于過于頻繁的溫度變化中，易使心血管功能受到影響。

3.8 心理因素

國外研究［37］表明，高血壓的發(fā)生也和心理因素相關(guān)。長時(shí)間處于負(fù)面心理下的兒童人群，患高血壓的幾率會顯著提升。與心理狀態(tài)正?；蜉p度痛苦的兒童相比，高度痛苦的兒童有15%的可能發(fā)生異常高的血壓。該研究［37］還發(fā)現(xiàn)，噪聲煩惱水平與舒張壓和平均動脈壓之間存在顯著的正相關(guān)。因此，重視兒童青少年的心理問題是預(yù)防兒童青少年高血壓的措施之一。

3.9 父母經(jīng)濟(jì)與受教育水平

高血壓患病率存在一致的城鄉(xiāng)和社會經(jīng)濟(jì)梯度，從大城市到中小城市再到農(nóng)村，從高社經(jīng)地位到低社經(jīng)地位的家庭環(huán)境，高血壓患病率持續(xù)升高。隨著母親受教育程度的增加和城市化程度的提高，兒童青少年發(fā)生收縮期和舒張期高血壓的可能性降低［38］。而阿根廷一項(xiàng)兒童研究［39］表明，母親的經(jīng)濟(jì)地位與兒童高血壓無關(guān)。國內(nèi)有研究［40］表明，父母受教育水平可能不是兒童青少年高血壓的危險(xiǎn)因素，高收入的家庭可能是兒童青少年高血壓患病率的保護(hù)因素。

3.10 其他

兒童青少年出生時(shí)的體質(zhì)量、分娩方式、妊娠期高血壓、父母飲酒、睡眠時(shí)間與屏幕時(shí)間、靜坐時(shí)間長、服用藥物、心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性疾病均是兒童青少年高血壓的危險(xiǎn)因素，其中最常見的繼發(fā)性因素是腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性疾病。

4 治療

4.1 治療目標(biāo)

兒童青少年高血壓的治療總體目標(biāo)是將靶器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低，從而使成人高血壓及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低?！吨袊哐獕悍乐沃改希?018 年修訂版）》［3］推薦，兒童原發(fā)性高血壓未合并靶器官損害應(yīng)將血壓控制在P95以下。若合并腎臟損害、糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害，應(yīng)將血壓降到P90 以下，與歐洲指南相同。然而，當(dāng)青少年血壓＞120/80 mmHg 時(shí)，會導(dǎo)致其成人后早期心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。若血壓降至P90 以下，則可以保護(hù)靶器官，使靶器官損害得到逆轉(zhuǎn)，從而減少左心室肥厚的發(fā)生。2017 年AAP 指南［5］建議，最佳的治療目標(biāo)為SBP/DBP＜P90 或SBP/DBP＜130/80 mmHg，二者取較低者。

4.2 非藥物治療

非藥物治療主要是改變生活方式，從而降低高血壓的危險(xiǎn)因素。無論是單獨(dú)改善生活方式，還是藥物聯(lián)合治療改變生活方式均是兒童青少年血壓升高和1級高血壓的一線治療方式。健康的生活方式包括定期體育運(yùn)動、低鹽低脂飲食、保證充足的睡眠、不吸煙不飲酒、減少電子屏幕使用時(shí)間等［41］。這對于兒童青少年高血壓的基礎(chǔ)治療意義重大。

4.3 藥物治療

（1）藥物治療指征。加拿大兒童高血壓指南［42］建議，當(dāng)兒童青少年高血壓患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)開始啟動藥物治療。①癥狀性高血壓。②高血壓靶器官損傷。③2 級高血壓。④血壓≥P90且合并1型或2型糖尿病、慢性腎臟病或心力衰竭。⑤沒有靶器官損害的1級高血壓，經(jīng)過≥6個(gè)月的非藥物性治療后仍未改善。而《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［3］及《高血壓合理用藥指南》［43］中兒童高血壓藥物治療的原則如下。①生活干預(yù)6個(gè)月仍未達(dá)標(biāo)，在生活干預(yù)的同時(shí)，可啟動藥物治療。②生活干預(yù)期間，血壓升至域級高血壓或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，可啟動藥物治療。③合并以下任何1 種或多種情況（出現(xiàn)高血壓臨床癥狀、合并糖尿病、繼發(fā)性高血壓、出現(xiàn)靶器官損害），或達(dá)到域級高血壓，可啟動藥物治療。（2）藥物治療原則。階梯療法是兒童青少年高血壓藥物治療常采用的方法。開始治療時(shí)，應(yīng)以單藥最低劑量用藥，該計(jì)量逐漸加藥至血壓降至目標(biāo)范圍或達(dá)到最大推薦劑量。如果使用單一藥物最大推薦劑量或耐受計(jì)量仍不能降至目標(biāo)范圍，則建議換用另一種藥物或聯(lián)合其他藥物治療。初始治療的藥物不建議單獨(dú)應(yīng)用利尿劑，可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或長效二氫吡啶鈣通道阻滯劑［42］。而AAP指南［5］推薦應(yīng)用噻嗪類利尿劑，但β受體阻滯劑不作為治療兒童高血壓的首選藥物。在中國治療兒童高血壓的藥物很少，甚至目前ARB在兒童高血壓中的應(yīng)用尚未被批準(zhǔn)，但美國及歐洲指南則批準(zhǔn)了ARB可用于降低兒童高血壓［44］。

5 預(yù)防措施

國外主要從飲食、體育鍛煉、減少煙草暴露、心理干預(yù)、教育干預(yù)及藥物等方面對兒童青少年高血壓進(jìn)行干預(yù)［45］。國內(nèi)主要從飲食、運(yùn)動、控制體重以及生活方式等方面進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)父母和兒童共同參與［46］。兒童青少年高血壓的預(yù)防也要因人而異，制定個(gè)體化的預(yù)防方案。國外通過應(yīng)用青少年血壓相關(guān)臨床決策支持（TeenBP-CDS）電子系統(tǒng)，篩查及記錄兒童青少年高血壓患者，隨后進(jìn)入系統(tǒng)健康管理，定期反饋，以便提高患者及其家長的知曉率［47］。國內(nèi)社區(qū)應(yīng)用心血管病危險(xiǎn)因素管理臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）進(jìn)行成人高血壓的健康管理，該系統(tǒng)能夠協(xié)助社區(qū)醫(yī)生記錄及管理高血壓患者。但目前尚未有兒童青少年高血壓的健康管理電子系統(tǒng)。

綜上所述，必須足夠重視兒童青少年的血壓狀況，每年至少應(yīng)監(jiān)測1次血壓，以防高血壓的發(fā)生，及時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。尤其是對于肥胖超重、有家族遺傳史、高脂高鹽飲食以及運(yùn)動量不足的兒童青少年更應(yīng)該加強(qiáng)健康管理。這對于兒童青少年高血壓患者靶器官損害的預(yù)防、成年期高血壓患病率的降低均具有極為重大的意義。研究希望能夠?yàn)橹袊鴥和嗌倌旮哐獕旱恼J(rèn)知、治療以及預(yù)防提供參考，期待我國能夠進(jìn)一步完善兒童青少年高血壓的管理系統(tǒng)。