鮑詠詠，朱 艷，王慧霞

河南省腫瘤醫(yī)院·鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺科，河南 鄭州 450008

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，疾病早期無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，常表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳頭溢血溢液、酒窩征及橘皮樣改變等，晚期會(huì)出現(xiàn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1-2］。乳腺癌患者最有效的治療是進(jìn)行手術(shù)，改良根治性手術(shù)是比較經(jīng)典的手術(shù)術(shù)式［3］，但因手術(shù)后身體缺陷，患者易出現(xiàn)一系列心理問(wèn)題。病恥感是指患者因患病而產(chǎn)生的一種羞恥體驗(yàn)，對(duì)患者的恢復(fù)和身心健康均造成一定影響［4］，故術(shù)后給予患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。敘事醫(yī)學(xué)不僅關(guān)注敘事技巧，還注重人文關(guān)懷，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者信任度［5］。而敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理要求護(hù)士站在患者的角度，可幫助患者進(jìn)行情感疏泄，減輕心理痛苦［6］。本研究探討敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)（MRM）患者病恥感及家庭支持的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月—2021 年4 月河南省腫瘤醫(yī)院收治的155例行MRM的患者作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為對(duì)照組77例和觀察組78例。對(duì)照組患者年齡26～59歲，平均年齡（40.35±6.25）歲；文化程度為小學(xué)13 例，初中18例，高中27例，大學(xué)及以上19例。觀察組患者年齡25～60 歲，平均年齡（40.85±7.01）歲；文化程度為小學(xué)16例，初中15例，高中24例，大學(xué)及以上23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，確診為乳腺癌，行MRM 治療。（2）患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書(shū)。（3）術(shù)后均接受輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴重大精神疾病。（2）合并其他惡性腫瘤。（3）合并心功能不全。（4）有其他嚴(yán)重感染。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后對(duì)患者心率、血壓等生命體征進(jìn)行檢測(cè)；囑咐患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，叮囑按時(shí)服藥；給患者發(fā)放術(shù)后健康指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣傳講解，出院時(shí)囑咐患者及時(shí)返院進(jìn)行放化療。

觀察組實(shí)施敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理干預(yù)。（1）建立共情護(hù)理干預(yù)小組。小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有成員進(jìn)行基于敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，使其充分了解護(hù)理方法的概念、意義、目的、技巧和臨床應(yīng)用等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者方可參與培訓(xùn)工作。（2）由主管護(hù)師對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。包括患者焦慮、抑郁、對(duì)疾病的恐懼、自卑和軀體化等方面，全面掌握患者的心理特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施。（3）傾聽(tīng)與交流。因患者術(shù)后擔(dān)心自我形象、夫妻感情和日常社交活動(dòng)會(huì)受到影響，擔(dān)心乳腺癌會(huì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主管護(hù)師應(yīng)在患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)、麻醉清醒后與其進(jìn)行交流，確?；颊吣芡耆潘缮硇?，全面敘述自身內(nèi)心感受，表達(dá)內(nèi)心想法；了解患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉情況、對(duì)病情恢復(fù)存在的疑惑，并對(duì)患者的表達(dá)進(jìn)行回應(yīng)，使患者感受到關(guān)心、愛(ài)護(hù)與尊重。（4）交流探討。干預(yù)小組成員根據(jù)患者的敘述，探討其存在的問(wèn)題，幫助患者分析問(wèn)題并尋找解決問(wèn)題的方法，消除患者的困惑，鼓勵(lì)患者改變現(xiàn)有的生活現(xiàn)狀，尋找更為合適的新的生活方式。（5）換位思考。醫(yī)護(hù)人員需站在患者角度進(jìn)行換位思考，體驗(yàn)患者承擔(dān)的壓力和經(jīng)歷的痛苦，叮囑患者家屬陪伴鼓勵(lì)患者，使患者感受到愛(ài)與關(guān)懷；通過(guò)敘事的方法向患者分享既往抗癌成功的案例，引導(dǎo)患者以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾病，緩解不良情緒；在科室間舉行病友交流會(huì)，由治療效果良好、心態(tài)樂(lè)觀積極的患者講述他們抗癌的經(jīng)驗(yàn)，以增加部分恢復(fù)效果不佳患者的治愈信心，增強(qiáng)敘事真實(shí)性。（6）心理干預(yù)。若患者出現(xiàn)不良情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)。通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、呼吸訓(xùn)練法等方式緩解患者負(fù)性情緒。（7）出院指導(dǎo)。患者出院后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，耐心傾聽(tīng)患者在適應(yīng)新的生活方式時(shí)遇到的困難，幫助患者尋找解決困難的方法，對(duì)于其健康行為的改變和實(shí)施進(jìn)行肯定和鼓勵(lì)。（8）社交干預(yù)。在患者出院后2個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者在融入社會(huì)活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的擔(dān)憂和恐懼，傾聽(tīng)患者所遇到的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者力所能及地多參與社會(huì)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，增強(qiáng)患者治療信心。兩組患者均持續(xù)護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病恥感評(píng)分。采用社會(huì)影響量表（SIS）［8］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的病恥感，SIS量表包括社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感和社會(huì)隔離4個(gè)維度共24個(gè)條目，采用1～4 分計(jì)分法，得分范圍為24～96 分，得分越高，表明患者病恥感越嚴(yán)重。（2）家庭支持評(píng)分。采用家庭親密度與適應(yīng)量表（FACESⅡ-CV）［9］評(píng)估兩組患者家庭支持情況，F(xiàn)ACESⅡ-CV 量表包括親密度和適應(yīng)度2 個(gè)維度共30 個(gè)條目，采用1～5 分計(jì)分法，1 分代表不是、2分代表偶爾、3 分代表有時(shí)、4 分代表經(jīng)常、5 分代表總是，評(píng)分越高，表示家庭支持越好。（3）應(yīng)對(duì)方式。采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（SCSQ）［10］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式。SCSQ 量表包含積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度共20個(gè)條目，采用0～3分4級(jí)計(jì)分法，0分代表不采用、1分代表偶爾采用、2分代表有時(shí)采用、3分代表經(jīng)常采用。（4）生存質(zhì)量。采用乳腺癌生存質(zhì)量量表（FACT-B）［11］評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后的生存質(zhì)量。FACT-B 量表包括生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5個(gè)維度共36個(gè)條目，總分0～144分，得分越低，表示患者生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SIS量表評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組SIS 量表各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SIS量表評(píng)分情況（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前后SIS量表評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值社會(huì)排斥干預(yù)前19.97±4.79 19.46±4.56 0.679 0.498干預(yù)后18.05±3.56 15.52±3.84 4.236＜0.001經(jīng)濟(jì)歧視干預(yù)前8.73±2.10 9.10±2.13 1.089 0.278干預(yù)后8.65±1.92 7.62±1.49 3.734＜0.001內(nèi)在羞恥感干預(yù)前11.31±3.75 11.28±3.64 0.051 0.960干預(yù)后10.86±3.15 9.12±2.67 3.711＜0.001社會(huì)隔離干預(yù)前18.85±5.10 19.41±4.76 0.707 0.481干預(yù)后17.95±3.52 15.71±3.71 3.855＜0.001

2.2 兩組患者FACESⅡ-CV量表評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組FACESⅡ-CV量表中實(shí)際親密度、實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性評(píng)分均高于對(duì)照組，理想親密度、不滿意程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FACESⅡ-CV量表評(píng)分情況（±s）分

表2 兩組患者FACESⅡ-CV量表評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值親密度適應(yīng)度實(shí)際親密度54.33±8.21 58.96±10.59 3.039 0.003理想親密度69.56±6.12 66.96±5.96 2.680 0.008不滿意程度10.63±9.12 7.01±6.23 2.889 0.004實(shí)際適應(yīng)性46.52±8.95 51.22±6.12 3.821＜0.001理想適應(yīng)性55.12±5.95 58.22±4.35 3.706＜0.001不滿意程度9.81±6.95 7.33±5.12 2.532 0.012

2.3 兩組患者干預(yù)前后SCSQ量表評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組患者積極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SCSQ量表評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者干預(yù)前后SCSQ量表評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值積極應(yīng)對(duì)干預(yù)前18.97±2.49 18.56±2.56 1.011 0.314干預(yù)后21.99±3.12 26.57±3.33 8.834＜0.001消極應(yīng)對(duì)干預(yù)前14.96±2.33 15.28±1.96 0.926 0.356干預(yù)后12.09±1.79 8.13±1.43 15.227＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后FACT-B量表評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組FACT-B量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后FACT-B量表評(píng)分情況（±s）分

表4 兩組患者干預(yù)前后FACT-B量表評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=77）觀察組（n=78）t值P值生理狀況干預(yù)前12.54±3.16 12.69±3.24 0.292 0.771干預(yù)后14.29±2.10 16.27±3.96 3.882＜0.001社會(huì)家庭狀況干預(yù)前15.52±3.10 15.47±3.22 0.098 0.922干預(yù)后18.23±2.36 20.39±2.51 5.518＜0.001情感狀況干預(yù)前10.71±2.19 11.06±2.30 0.970 0.333干預(yù)后12.38±2.43 15.94±2.21 9.544＜0.001功能狀況干預(yù)前11.63±1.37 11.42±1.03 1.080 0.282干預(yù)后17.58±2.52 18.64±2.33 2.720 0.008附加關(guān)注干預(yù)前18.82±2.16 18.44±1.50 1.274 0.205干預(yù)后20.36±2.76 22.91±2.66 5.857＜0.001

3 討論

敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理是在敘事醫(yī)學(xué)、尊重、傾聽(tīng)、共情的人文關(guān)懷基礎(chǔ)上，把心理學(xué)當(dāng)中的敘事治療模式、理念和方法與臨床護(hù)理相結(jié)合而產(chǎn)生的新的心理護(hù)理模式和方法［12］。張颯樂(lè)等［13］研究發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理可幫助乳腺癌患者認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題，降低術(shù)后病恥感。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組患者SIS 評(píng)分低于對(duì)照組，與張颯樂(lè)等［13］研究結(jié)果基本類(lèi)似，說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理可減輕MRM 患者病恥感。病恥感是影響患者康復(fù)過(guò)程中一個(gè)主要因素，是患者對(duì)自身的一種否定，進(jìn)而產(chǎn)生一系列負(fù)面情緒［14］。敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理通過(guò)患者言語(yǔ)或非言語(yǔ)動(dòng)作了解患者疾病體驗(yàn)、生活狀態(tài)和情緒狀態(tài)，結(jié)合敘事理念，與患者產(chǎn)生共情，理解并尊重患者，對(duì)減輕患者病恥感有重要意義。干預(yù)期間，責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行有效的溝通交流，引導(dǎo)患者敘述自身經(jīng)歷，有利于醫(yī)護(hù)人員掌握患者心路歷程，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，并設(shè)身處地、換位思考，積極引導(dǎo)患者緩解消極情緒，克服自身心理障礙，有利于減輕患者病恥感［15］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者實(shí)際親密度、實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性等FACESⅡ-CV 量表評(píng)分均高于對(duì)照組，理想親密度、不滿意程度等FACESⅡ-CV評(píng)分均低于對(duì)照組，提示敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理可提高患者家庭支持度。究其原因，可能是由于醫(yī)護(hù)人員通過(guò)與患者溝通，了解家庭中主要矛盾所在以及可以利用的資源，幫助患者制定解決問(wèn)題的方案，叮囑患者家屬多陪伴鼓勵(lì)患者，使患者感受到愛(ài)與關(guān)懷，有利于提高患者家庭支持度。本研究中，干預(yù)后觀察組患者FACT-B評(píng)分和積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理可改變MRM 患者應(yīng)對(duì)方式，提高患者生存質(zhì)量。分析其原因在于，護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，在交流中發(fā)現(xiàn)患者所遇到的問(wèn)題，并就問(wèn)題引導(dǎo)患者尋找解決的辦法，對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，有利于幫助患者正視困難。通過(guò)與患者講述其他抗癌事跡來(lái)幫助患者重拾信心，積極引導(dǎo)患者對(duì)自身疾病的思考，使患者改變自身不良行為，幫助患者積極面對(duì)生活，主動(dòng)適應(yīng)當(dāng)下生活，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護(hù)理干預(yù)，能夠緩解乳腺癌MRM 患者病恥感，改善家庭支持和應(yīng)對(duì)方式，提升患者的生存質(zhì)量。