于丹 郭立明 鹿洪亭

(青島大學(xué)附屬青島市婦女兒童醫(yī)院小兒普外科,山東 青島 266034)

小兒闌尾周?chē)撃[的最佳治療方案目前仍存在爭(zhēng)議,手術(shù)治療可能因腹腔感染粘連緊密而導(dǎo)致闌尾切除失敗,甚至導(dǎo)致腸管撕裂,部分學(xué)者建議首先保守治療[1-4],但是也有學(xué)者認(rèn)為保守治療的患兒遠(yuǎn)期可能再次或者多次發(fā)生闌尾炎及闌尾周?chē)撃[,且保守治療期間還可能出現(xiàn)炎癥擴(kuò)散等情況,甚至危及患兒生命,因此應(yīng)盡早手術(shù)治療[5]。而手術(shù)治療方式以往多采用開(kāi)腹手術(shù),因其操作更直觀,處理闌尾及分離腹腔粘連更加簡(jiǎn)單快捷。但近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展,越來(lái)越多的小兒外科臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療闌尾周?chē)撃[具有很多優(yōu)點(diǎn),比如腔鏡的視野廣,術(shù)中可全方位、多角度仔細(xì)探查腹腔內(nèi)膿腫的情況,而且手術(shù)切口小、患兒恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等[6-9]。為驗(yàn)證這一觀點(diǎn),本研究對(duì)2017年1月—2023年5月于我院小兒普外科通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療的闌尾周?chē)撃[患兒的資料進(jìn)行了回顧性分析,以進(jìn)一步探討微創(chuàng)技術(shù)治療闌尾周?chē)撃[的效果。

1 資料與方法

本研究共納入病例106例,男62例,女44例;年齡為2歲3個(gè)月～12歲6個(gè)月,中位年齡7歲。患兒均采用了傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡手術(shù)?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤14歲;②發(fā)病時(shí)間≤14 d;③有腹痛及發(fā)熱癥狀,經(jīng)彩色多普勒超聲及CT證實(shí)右下腹炎性包塊;④術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為急性化膿性或壞疽性闌尾炎;⑤患兒家屬同意手術(shù)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或僅行腹腔引流術(shù)者;②患兒家屬要求保守治療者;③合并完全性腸梗阻腹脹嚴(yán)重者;④彌漫性腹膜炎及感染性休克者;⑤既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能不全者。

收集所有患兒的發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀(發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉及排尿疼痛等)、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥情況(中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、腹腔殘余感染、切口感染、粘連性腸梗阻)等。所有患兒術(shù)后第1、3、6個(gè)月于我院門(mén)診隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 患兒基本資料

患兒發(fā)病時(shí)間2～11 d,中位時(shí)間6 d。術(shù)前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(17.93±5.12)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為(72.22±24.13)%;術(shù)前均伴有不同程度的發(fā)熱,體溫38.0～39.6 ℃。其中22例伴惡心、嘔吐,25例伴腹瀉,28例伴腹脹,16例伴排尿疼痛。患兒右下腹炎性包塊為5.0 cm×4.5 cm×3.2 cm～12.8 cm×11.5 cm×9.0 cm,其中36例包塊內(nèi)可見(jiàn)高密度影,考慮闌尾糞石可能。

2.2 患兒手術(shù)及預(yù)后情況

106例患兒均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)順利切除闌尾,其中留置盆腔引流管76例?；純浩骄g(shù)中出血量為(8.55±3.52)mL,手術(shù)時(shí)間(65.05±10.80)min,住院時(shí)間為(10.60±1.50)d。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患兒腹腔粘連重(圖1A),合并美克爾憩室者3例(圖1B),臍腸索帶者1例(圖1C),內(nèi)環(huán)口未閉者18例(圖1D)。術(shù)后病理證實(shí)闌尾壞疽者82例,化膿性炎癥者24例。術(shù)后切口感染5例,腹腔殘余膿腫8例,均經(jīng)抗炎保守治療痊愈。所有患兒出院第1、3、6個(gè)月于我院門(mén)診復(fù)查,均無(wú)明顯陽(yáng)性體征,B超提示腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯滲液及腹部包塊。

3 討 論

由于小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不全,不能起到足夠的防御作用,再加上不能準(zhǔn)確表達(dá)病史,故小兒急性闌尾炎診斷困難,病情發(fā)展快,發(fā)病6～12 h即可化膿穿孔,引起彌漫性腹膜炎或局部包裹形成闌尾周?chē)撃[[10]。既往臨床上該病以保守治療為主,待炎癥反應(yīng)消退后3～6個(gè)月再行闌尾切除術(shù),原因是一期切除闌尾可能出現(xiàn)困難,并可能使術(shù)后切口感染、炎癥擴(kuò)散等并發(fā)癥的發(fā)生率增高[11-12]。但也有學(xué)者認(rèn)為保守治療后,雖然部分闌尾周?chē)撃[能夠吸收,但是其附近組織會(huì)有粘連索帶形成,可能導(dǎo)致腸梗阻出現(xiàn),若為女童則極易出現(xiàn)盆腔粘連的情況[5]。王炳杰等[13]認(rèn)為一期手術(shù)治療可避免誤診或漏診,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)如髂窩膿腫、美克爾憩室穿孔、闌尾腫瘤等疾病,因此建議積極手術(shù)治療。

闌尾周?chē)撃[手術(shù)以往多采用開(kāi)腹手術(shù),但手術(shù)切口大、術(shù)野局限,術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多,手術(shù)本身會(huì)給患兒造成較大創(chuàng)傷[14]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展,兒童闌尾周?chē)撃[一期行腹腔鏡手術(shù)的治療策略也逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可[15-18]。羅鵬飛等[19]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后腸道功能恢復(fù)早,并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后住院天數(shù)少。黃世旺等[20]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)腹腔鏡治療闌尾周?chē)撃[具有視野開(kāi)闊,沖洗確切、徹底,不受患者體型及闌尾位置影響的優(yōu)勢(shì)。楊士國(guó)等[21]則提出使用腹腔鏡治療闌尾周?chē)撃[,可以縮短手術(shù)及住院時(shí)間,傷口小、出血少,患者恢復(fù)快,治療效果顯著。

為驗(yàn)證腹腔鏡治療闌尾周?chē)撃[的手術(shù)效果。本研究對(duì)2017年1月—2023年5月于我院小兒普外科通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療的闌尾周?chē)撃[患兒的資料進(jìn)行了回顧性分析。研究顯示,腹腔鏡治療闌尾周?chē)撃[具有如下優(yōu)勢(shì):①腹腔鏡手術(shù)患兒切口小,腹部無(wú)明顯瘢痕,尤其對(duì)于肥胖的患兒,可明顯縮小手術(shù)切口,降低切口感染概率。②腹腔鏡的放大效應(yīng)可使手術(shù)醫(yī)師更加清楚地明確膿腫的大小、膿腫壁的組成,術(shù)者可以更有針對(duì)性地進(jìn)行膿腫的分離和粘連的松解;吸引器直接進(jìn)入膿腔進(jìn)行操作,膿液處理更徹底;而且對(duì)于腹腔最低處積聚的膿液,尤其對(duì)Douglas窩、右結(jié)腸旁溝、右膈下等開(kāi)放切口視野難以看到的部位腹腔鏡下操作更具優(yōu)勢(shì)。③既往開(kāi)放切口的闌尾周?chē)撃[手術(shù),不主張對(duì)腹腔積聚的膿液進(jìn)行沖洗,原因是視野不佳,沖洗后膿液很難吸盡,反而引起膿液擴(kuò)散[22]。而腹腔鏡手術(shù)恰能有效解決此問(wèn)題,可徹底沖洗并吸盡膿液,最大限度地清除感染灶,降低術(shù)后發(fā)生腸粘連及腸梗阻的可能性。因此我們認(rèn)為,如果闌尾周?chē)撃[患兒無(wú)嚴(yán)重心肺功能及凝血功能障礙,無(wú)嚴(yán)重粘連性腸梗阻,經(jīng)患兒家屬同意并接受可能出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或無(wú)法切除闌尾等情況,均建議行一期腹腔鏡手術(shù)治療。

另外,結(jié)合我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn):①術(shù)中粘連分離通常從側(cè)腹壁開(kāi)始,這樣不易損傷周?chē)M織器官。當(dāng)分離困難時(shí),應(yīng)在膿腫薄弱處鈍性分離,避免損傷水腫腸管。②術(shù)中仔細(xì)探查腹腔內(nèi)闌尾情況,若發(fā)現(xiàn)闌尾無(wú)明顯異常,應(yīng)想到其他疾病可能,如胃腸穿孔、美克爾憩室炎等,需探查距回盲部100 cm范圍內(nèi)的小腸;但若發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)撃[診斷明確,合并的美克爾憩室無(wú)明顯炎性改變,為降低切除憩室后可能出現(xiàn)的吻合口感染概率,可暫不切除美克爾憩室,術(shù)后密切觀察患兒情況,若出現(xiàn)便血、腹痛時(shí),再及時(shí)行手術(shù)治療。本研究中3例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾周?chē)撃[合并美克爾憩室,家屬選擇暫不切除憩室,術(shù)后隨訪6個(gè)月,患兒無(wú)明顯不適。③切除闌尾后,應(yīng)小范圍局部沖洗腹腔,并視膿液情況留置盆腔引流管[23]。本研究中30例患兒在充分吸凈膿液后無(wú)明顯膿液積聚,未給予留置引流管,術(shù)后恢復(fù)順利。④探查腹腔時(shí)應(yīng)注意有無(wú)雙側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉,以避免腹腔感染經(jīng)未閉合的內(nèi)環(huán)口擴(kuò)散到同側(cè)陰囊。本研究中合并內(nèi)環(huán)口未閉患兒18例,2例患兒術(shù)后住院期間出現(xiàn)陰囊紅腫,給予抗炎保守治療后好轉(zhuǎn)。⑤取出闌尾前,應(yīng)裝入標(biāo)本袋封口,強(qiáng)行取出闌尾可能導(dǎo)致切口感染或者闌尾部分組織遺留腹腔繼發(fā)感染。本研究術(shù)后切口感染中有3例即為闌尾明顯增粗直徑超過(guò)切口,在提出切口時(shí)不慎撕破標(biāo)本袋所致,術(shù)后經(jīng)每日換藥,切口逐步愈合。所以在遇到闌尾明顯增粗者,應(yīng)先在標(biāo)本袋中將其裁剪成小塊或者適當(dāng)擴(kuò)大臍部切口后提出闌尾。

本研究還發(fā)現(xiàn),發(fā)病時(shí)間在7 d以內(nèi)的患兒,一期腹腔鏡手術(shù)的成功率比較高,98%的患兒可順利切除闌尾,該結(jié)果也與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[24]。因此我們建議:①發(fā)病時(shí)間<7 d的患兒,一般情況尚可、無(wú)手術(shù)禁忌證,可積極進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療;②7 d≤發(fā)病時(shí)間≤14 d的患兒,應(yīng)結(jié)合輔助檢查結(jié)果、臨床癥狀及保守治療的效果綜合判斷,若腹腔膿腫包裹不嚴(yán)密,保守治療期間出現(xiàn)腸梗阻癥狀或感染中毒癥狀加重,均需積極行腹腔鏡手術(shù)治療;③發(fā)病時(shí)間>14 d的患兒,建議保守治療為主。

本研究具有一定局限性,如研究為單中心回顧性研究,樣本量較小,且基于倫理原則未設(shè)置開(kāi)放手術(shù)對(duì)照組等。MENTULA等[25]認(rèn)為當(dāng)手術(shù)醫(yī)師有足夠豐富的經(jīng)驗(yàn)時(shí),腹腔鏡手術(shù)是闌尾周?chē)撃[安全可行的一線治療方法,且與住院時(shí)長(zhǎng)相當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熛啾?腹腔鏡手術(shù)后患兒所需額外干預(yù)少,再入院率低。因此,我們認(rèn)為只要掌握好手術(shù)指征,腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾周?chē)撃[是安全有效的。

作者聲明：于丹、郭立明參與了研究設(shè)計(jì);于丹、鹿洪亭參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。