張逸雯，胡鏡清，許偉明

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

溯源痰瘀互結(jié)證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“汁沫與血相摶”[1]的記述與之最相關(guān)，唐宋時期有一定的補充和發(fā)展[2]。朱丹溪吸收前人經(jīng)驗，旁通張從正、李杲二家學說，提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[3]的理論，發(fā)展了早期對“汁沫與血相摶”[1]514的病機、病證認識，在“痰瘀互結(jié)證”理論的形成過程中具有里程碑式意義[4]?！毒址桨l(fā)揮》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。此為痞、為痛、為嘔吐、噎膈、反胃之次第也”[3]38。朱丹溪認為，痞、痛、嘔吐、噎膈、積瘕、積聚(包括肥氣、伏梁、息賁、痞氣、奔豚)這類疾病，名雖不同，病出一體，“痰挾瘀血，遂成窠囊”是其基本病機。筆者從朱丹溪對痰、瘀以及對窠囊表現(xiàn)為痞、嘔吐、噎膈、積聚等疾病的臨床辨治入手，探源朱丹溪從“痰挾瘀血，遂成窠囊”辨治疾病的具體思路和方案，為痰瘀互結(jié)證的臨床診治提供參考。

1 朱丹溪對痰、瘀的辨治

朱丹溪認為，氣血不調(diào)、痰結(jié)怫郁是許多疾病發(fā)生的基礎，擅長從“氣血痰郁”治療雜病，提出了“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判”[3]190“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不之，百病中多兼此，世所不識”[3]349“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[3]159,341等觀點。在對痰、瘀的治療上：他一方面強調(diào)需調(diào)暢氣血、化痰解郁，用四君子湯加減理氣，二陳湯加減化痰，四物湯加減養(yǎng)血，越鞠丸加減解郁作為治療的開路先鋒；另一方面，臨床注重依據(jù)痰、瘀的性質(zhì)和所在部位的差異加減用藥。

1.1 治痰

1.1.1 實脾土、燥脾濕 朱丹溪治痰注重實脾土、燥脾濕，認為“痰克中焦，妨礙升降，不得運用，以致十二官各失其職”[3]15，提出治痰需實脾燥濕，首推治痰要方二陳湯，治一身之痰。方中半夏、茯苓化痰，陳皮行氣健脾，從而達到實脾土、燥脾濕、行氣化痰的功效。根據(jù)痰停的部位，隨癥加用引經(jīng)藥。

1.1.2 治痰必先順氣 朱丹溪提倡治痰必先順氣，認為“善治痰者，不治痰而治氣；氣順，則一身津液亦隨氣而順矣”[3]115。治痰需調(diào)氣，尤擅用半夏以降氣化痰。臨床用七氣湯(出自《和劑局方》)[3]190，治因七氣所傷的痰涎結(jié)聚，心腹刺痛，不能飲食。

1.1.3 痰分六類施治 朱丹溪提出“痰有濕、有熱、有寒、有風、有老、有食積”[3]349六類，臨床根據(jù)痰的不同類別選擇相應藥物從而達到熱痰能降、濕痰能燥、結(jié)痰能軟、頑痰能消的目的。朱丹溪認為濕痰多見倦怠乏力，用蒼術(shù)、白術(shù)之輩；熱痰多夾風，外證多見，用青黛、黃連、黃芩之類；風痰多見奇證，用南星、白附子、天麻、牛黃等祛風痰之藥；食積痰必用攻法，加以神曲、麥芽、山楂之輩；內(nèi)傷夾痰，多用參、黃芪、白術(shù)之類，用姜汁送服，或加半夏，虛者加竹瀝。此外，老痰用海石、半夏、瓜蔞、香附、五倍子，寒痰多用二陳湯類。

1.1.4 祛痰依部位施治 朱丹溪認為，痰隨氣升降，無處不到，百病兼可見痰，臨床表現(xiàn)多樣。如《丹溪心法》記載：“痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致”[3]115。此外，朱丹溪認為痰之為患，還有結(jié)核、塊、眼胞及眼下如煙熏黑、喉中有物咯之不出等表現(xiàn)。因此，治痰需根據(jù)所在部位和相應癥狀，靈活選用吐瀉之法，活用藥物。痰在膈上用吐法，痰在腸胃用下法，痰在經(jīng)絡非吐法不可，且吐法中有發(fā)散之含義。在使用吐法時，建議配合升提之藥，達到嘔吐的目的，如芽茶、姜汁少許，加防風、山梔、川芎、桔梗之類，以升動氣機吐出膈上的停痰。注重根據(jù)痰停的不同部位選擇具有特定功效的藥物：熱痰在膈上，宜用天花粉；痰在膈間，使人癲狂或健忘，皆用竹瀝；痰在脅下，非白芥子不能達；痰在皮里膜外，非姜汁、竹瀝不可導；痰在四肢，非竹瀝不開；痰結(jié)在咽喉，用化痰藥和咸藥軟堅之味，如瓜蔞仁、杏仁、海石、連翹之類。

1.2 治瘀

1.2.1 以四物湯為基礎方 朱丹溪應用四物湯治療因陰虛、血熱、血虛、血瘀等引起的多種血分疾病[5]?！督饏T鉤玄》云：“治血必血屬之藥，欲求血藥，其四物之謂”[3]460。朱丹溪認為：四物湯中川芎為血中氣藥，可通肝經(jīng)，行血滯；地黃為血中之血藥，性味甘寒，通腎經(jīng)，主真陰之虛，當歸活血，通腎經(jīng)，可活血使各歸其經(jīng)；芍藥系陰分藥，可通脾經(jīng)，和血氣。朱丹溪注重活血行瘀，常用四物湯作為基礎方，加桃仁、牛膝、紅花之類。如在其所載的醫(yī)案中，東陽傅文案[6]立法補血溫血，以四物湯為基礎，加用桃仁、牛膝；朱宅閫內(nèi)案[6]6立法“和血疏氣導痰”，以四物湯中加入桃仁、牛膝；鮑六案[6]6“惡血入經(jīng)絡，留滯隧道”，以四物湯為基礎，加入桃仁、紅花、牛膝。三案均是四物湯為基礎加桃仁、紅花、牛膝，達到活血祛瘀的目的。

1.2.2 配伍活血行瘀藥物 朱丹溪認為疼痛多有血瘀，其弟子戴元禮總結(jié)為“死血痛者，每痛有定處，不行移者是也”[3]181。故其在治療疼痛類疾病，尤其臨床表現(xiàn)有痛處固定和澀脈時，常配伍活血行瘀藥物。肢節(jié)痛常加減桃仁與紅花、當歸與川芎活血行血，大黃通利血脈。脅痛加桃仁、紅花、川芎。跌撲損傷常加蘇木以和血，病重者常加乳香、沒藥、五靈脂之類，以加強活血行瘀之力。

2 窠囊的臨床辨治

朱丹溪認為，痰與瘀血結(jié)聚生成窠囊，臨床以澀脈為主要表現(xiàn)，常見于痞、噎膈、積聚等病證，且怪病易生窠囊。治療窠囊注重痰瘀同治，常以化痰之二陳湯、養(yǎng)血活血之四物湯、理氣之四君子湯作為三個基本方加減施治。

2.1 辨識

朱丹溪辨識窠囊以氣郁、痰凝、血瘀為基本病機，痰瘀結(jié)聚，窠囊始生。窠囊既成，臨床以澀脈為主要表現(xiàn)。澀脈是脈道受阻所見脈象，多因氣血運行失常，致使脈道內(nèi)有痰瘀膠固雜糅，正如其所言“氣騰血沸，清華為濁，老痰素飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀狀”[3]8。窠囊在臨床常見于痛、痞、噎膈、反胃等疾病，亦多見于怪病，如癱瘓、勞瘵、蠱脹、癩疾等。這類疾病因停痰瘀血相互糾纏，久而成為有形之塊結(jié)聚，屬窠囊為患。此外，朱丹溪亦將多種疾病的病因病機歸之于痰瘀所致，如朱丹溪認為中風半身不遂的發(fā)生多有痰凝，病在左夾有死血；手足麻木則多因內(nèi)有濕痰與死血；疝病責之于痰血結(jié)于肝經(jīng)等，這類疾病雖未提及窠囊，實則與窠囊的病機同屬一類。

2.2 治療

朱丹溪以痰瘀同治立法，直搗窠囊之穴。他認為對這類疾病的治療宜痰瘀同治，以分化痰瘀。臨床常以二陳湯化痰、四物湯養(yǎng)血活血、四君子湯理氣，并結(jié)合具體疾病處方用藥。如：治療中風半身不遂，用四物湯加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁增強活血化痰；用控涎丹外加桃仁泥，治因痰挾死血而致一身氣痛及脅痛；朱丹溪尤其推崇許叔微的觀點，認為用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰有效。朱丹溪對痞、噎膈、積聚的臨床辨治較為翔實，下文將逐一論述。

2.2.2 噎膈 朱丹溪認為，噎膈責之于飲食、七情等，終致津枯化熱、氣結(jié)、痰凝、瘀阻而病始發(fā)。“噎”為飲食難入，間或可入。“膈”為飲食可進，但良久復出。他認為本病“陰血不虛，噎無由生”[3]567，在治療上，主張潤養(yǎng)津血、降火解結(jié)以治噎膈。常用牛羊乳、童便、韭汁、竹瀝、甘蔗汁之類補養(yǎng)陰血，氣虛加四君，血虛加四物，配合二陳湯理氣導痰，認為“有氣滯結(jié)者，通氣之藥皆可用也”[3]439。此外，朱丹溪主張固護脾胃之氣，反對濫用辛香燥熱之品，提出“切不可用香燥之藥，若服之必死”[3]567的觀點。

2.2.3 積聚 朱丹溪認為“痰挾瘀血”可致積聚，其成因有四：其一，胃腸感寒，血脈凝澀可聚而成積。如《脈因證治》云：“脛寒厥氣則血脈凝澀，寒氣上入腸胃，所以腹脹。腹脹則腸外之汁沫，迫聚不得散，日以成積”[3]507。其二，飲食起居失宜，血與痰飲相摶而成積。如《脈因證治》云：“盛食多飲，起居過度，腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒汁沫，與血相摶，則氣聚而成積”[3]508。其三，若氣郁氣逆，水濕、津液、凝血蘊結(jié)不行而成積。如《脈因證治》云：“外中于寒，內(nèi)傷于憂怒，氣則上逆，上逆則六腧不通，濕氣不行，凝血蘊裹，津液凝澀，滲著不去而成積”[3]508。其四，臟腑虛損，氣機失調(diào)，凝血與痰飲相摶而成積。如《脈因證治》云：“憂思傷心；重寒傷肺；憤怒傷肝；醉以入房，汗出當風，傷脾；用力過度，入房汗出入浴，傷腎。皆臟氣不平，凝血不散，汁沫相摶，蘊結(jié)而成積”[3]508。

朱丹溪主張用消導法消積化聚，以除其根。臨床按五臟分五積辨治，首選五積丸，辨證加減。肝積加柴胡、皂角、川椒、昆布、莪術(shù)；心積加黃芩、茯苓、桂枝、丹參；肺積加桔梗、天門冬、三棱、青皮、陳皮、白豆蔻、川椒、紫菀；腎積加玄胡、苦楝、全蝎、附子、澤瀉、獨活、菖蒲、丁香；脾積加吳茱萸、縮砂、茵陳、黃芩等。此外，朱丹溪認為積在中為痰飲，在右為食積，在左為血塊。常以瓦楞子消血塊，用石堿以洗滌垢膩、消食積痰飲。其辨治氣積加木香、檳榔；酒積加神曲、麥芽；血積用虻蟲、水蛭、桃仁、大黃破瘀行血；食積用礞石、巴豆消積化滯；水積加牽牛、甘遂、芫花峻下水飲。積聚多用消積藥使之漸化，去后給予補益之品，主張“行死血塊，塊去需大補”[3]161。