原亞利 胡旭陽 宮曉洋 劉 勇 寧 一 周佳琪 李 選

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,遼寧 大連 116011)

失眠癥是以入睡和(或)睡眠維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響正常生活的一類臨床病癥,主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒,同時伴有情緒低落、焦慮、記憶力減退等癥狀[1]。失眠癥是臨床常見病、多發(fā)病,流行病學(xué)顯示失眠癥全球患病率為30%[2],而我國高達(dá)45.4%[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠癥發(fā)病機(jī)制的研究尚不明確,缺乏有效治療手段。

白長川教授,首屆全國名中醫(yī),全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎獲得者,國家中醫(yī)藥管理局“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目”授課專家,第三、四、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。潛心臨床教學(xué)與科研工作60余年,熟諳經(jīng)典,博采各家,善用經(jīng)方治療疑難雜病及各科慢性發(fā)熱性疾病,對失眠癥、脾胃病、心腦血管疾病等見解獨(dú)特,造詣精深。白長川教授根據(jù)多年治療失眠的經(jīng)驗(yàn)提出失眠癥的病機(jī)為陰陽失衡造成神舍關(guān)系失調(diào),并按照癥狀學(xué)分類創(chuàng)造性地提出神不入舍、神不安舍、神不守舍三種學(xué)術(shù)觀點(diǎn),分而治之,療效斐然,現(xiàn)介紹如下。

1 中西醫(yī)對失眠癥的認(rèn)識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 人類睡眠分為兩個時相,即非快速眼動相(NREM)和快速眼動相(REM),正常睡眠中首先進(jìn)入NREM,再進(jìn)入REM,在整個睡眠周期中二者交替出現(xiàn)[1]。健康的睡眠是恢復(fù)功能和活力,維持免疫功能,促進(jìn)記憶鞏固和穩(wěn)定所必須的。睡眠不足不僅影響生活和工作,導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒障礙,也會增加肥胖、糖尿病、心血管疾病、動脈粥樣硬化、癌癥等疾病的發(fā)病風(fēng)險,機(jī)制可能與下丘腦-垂體軸的失調(diào)、自主神經(jīng)系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié),交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活和全身炎癥增加有關(guān)[4-6]。

失眠癥病因眾多,病理生理復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過度興奮是失眠的基本機(jī)制,而失眠實(shí)質(zhì)是睡眠-覺醒過程失衡[7-9]。失眠的潛在機(jī)制包括晝夜節(jié)律過程失調(diào)、穩(wěn)態(tài)過程的功能障礙、與睡眠調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦區(qū)域損傷以及神經(jīng)化學(xué)水平的變化,例如γ-氨基丁酸(GABA)能活性降低(減弱睡眠促進(jìn)系統(tǒng))或食欲素活性過度(增強(qiáng)覺醒系統(tǒng)),GABA可以通過與相應(yīng)的離子通道受體結(jié)合,抑制細(xì)胞動作電位的發(fā)生,從而發(fā)揮緩解疲勞、舒緩壓力、改善睡眠的作用。食欲素是參與調(diào)節(jié)醒睡周期的化學(xué)物質(zhì),在保持人覺醒方面起重要的作用。此外,失眠也與遺傳和壓力因素相關(guān)[10]。

失眠與心臟關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)大腦和心臟之間有許多迷走神經(jīng)連接,這些神經(jīng)通路允許大腦和心臟進(jìn)行直接和快速的溝通,除此之外心臟可以通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、激素、壓力、聲波、電磁場等方式與大腦溝通,實(shí)現(xiàn)大腦節(jié)律與心臟不同程度的同步活動,如在睡前和第2階段的NREM期間,失眠患者的心率升高,心率變異性降低,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加[11]。對失眠癥患者的肝臟代謝研究發(fā)現(xiàn)氨基酸代謝產(chǎn)物(支鏈氨基酸)水平升高與睡眠時間推遲相關(guān)[12]。過量的支鏈氨基酸可減少血清素前體色氨酸和兒茶酚胺前體酪氨酸的攝取,導(dǎo)致抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(血清素和兒茶酚胺)減少和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酸和天冬氨酸)增加,使大腦維持清醒狀態(tài),因此由于前體物質(zhì)色氨酸和絡(luò)氨酸的攝入減少而導(dǎo)致的血清素和兒茶酚胺濃度降低被推測為啟動和維持睡眠能力受損的原因[13-14]。此外,失眠與總膽紅素和直接膽紅素水平之間存在負(fù)相關(guān),與總蛋白含量之間存在正相關(guān)[15]。失眠與肝郁患者的聯(lián)系是失眠者血清中白細(xì)胞介素1β(IL-1β)水平隨肝郁程度加重而升高,IL-1β水平越高失眠程度越重,故推測失眠者應(yīng)激反應(yīng)增加,刺激IL-1β表達(dá),從而通過增加下丘腦和腦干神經(jīng)元的放電和睡眠覺醒活動來保護(hù)神經(jīng)功能[16]。IL-1β是一種調(diào)節(jié)睡眠-覺醒行為的重要免疫因子,其可以被IL-1β受體轉(zhuǎn)運(yùn)到下丘腦視前區(qū)的NREM睡眠的作用位點(diǎn),進(jìn)而調(diào)節(jié)下丘腦和腦干神經(jīng)元的放電模式和睡眠覺醒活動[17]。由此可見,失眠發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與肝臟和心臟關(guān)系密切。

1.2 中醫(yī)認(rèn)識溯源 失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱為不寐,又名目不瞑、不得臥、不能眠,歷代醫(yī)家對此多有論述,大致可以分為陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、臟腑學(xué)說。

《溫病條辨》言:“陽入于陰則寐,陽出于陰則寤”,提出陰陽交互運(yùn)動與睡眠的關(guān)系。若陰陽不交則會發(fā)生不寐疾病,正如《類證治裁·不寐》云:“不寐者,病在陽不交陰”。而導(dǎo)致陽不交陰不寐的原因大體可分為三類:一為陰液虧虛,陰不斂陽,導(dǎo)致陽氣浮于外,故而失眠。二為陽氣過盛,致陰液相對不足,陰不制陽,陽氣亢奮于外而不眠,正如《醫(yī)效秘傳·不得眠》所載:“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不眠也”。三為外邪阻礙交通,即機(jī)體的濕痰瘀血等病理產(chǎn)物阻礙了“陰陽交通”的道路,陰陽不交則失眠[18]。

《靈樞·大惑論》載:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！敝赋鲂l(wèi)氣運(yùn)行失常則不寐。營血不足亦會引起不寐,《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?！敝赋隼夏耆说牟幻露嗍怯捎谀旮唧w衰,氣血營陰不足,營弱衛(wèi)強(qiáng)所致。清代汪文綺繼承了衛(wèi)陽不入陰理論,其《雜癥會心錄》載:“不寐一癥,責(zé)在營衛(wèi)之偏勝,陰陽之離合。”諸多醫(yī)家受此論述影響,形成“營衛(wèi)失和,陽不入陰”是導(dǎo)致不寐病因病機(jī)的認(rèn)識。

關(guān)于神志與臟腑的關(guān)系,《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志”,指出人的精神意識活動是以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),因而精神狀態(tài)的異常與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。后人在此基礎(chǔ)上提出了不寐的臟腑學(xué)說,如清代魏之琇云:“人之安臥,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢?！敝赋鑫迳癜灿谙鄳?yīng)臟腑則人能正常入睡。明代張景岳倡導(dǎo)不寐由心神所主,《景岳全書·不寐》載:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐……勞倦思慮太過,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠?！睂Υ朔N失眠的治療張景岳言“惟養(yǎng)心安神,神復(fù)則病自卻”。

陰陽說提出陽氣盛則寤,陰氣盛則寐;營衛(wèi)說認(rèn)識到晝夜節(jié)律與人體睡眠的聯(lián)系;臟腑說提出五臟藏神,但突出強(qiáng)調(diào)了心主神志,體現(xiàn)了心為君主之官的理論認(rèn)識。

2 白長川教授觀點(diǎn)

白教授認(rèn)為,寐即睡眠,是神入舍、安舍、守舍過程正常推進(jìn)所維持的狀態(tài);寤即清醒,是神工作于腦,調(diào)控人體意識思維和生命活動的過程。神舍關(guān)系協(xié)調(diào),睡眠充足,神得以運(yùn),使人思維敏捷,精力充沛;神舍關(guān)系失調(diào),睡眠不足,使人神思遲鈍,無精打采,故正常睡眠的關(guān)鍵在于神舍關(guān)系協(xié)調(diào)。心腦對神舍關(guān)系的調(diào)控起決定作用,他提出腦為神之用,心為神之舍,心腦共主神志。同時神舍關(guān)系亦受五臟影響,若臟腑虛損,則氣血津液不足,藏神功能受影響,則不寐。因此不寐病位在心腦,與五臟密切相關(guān)。病機(jī)為陰陽失衡造成的神舍關(guān)系失調(diào),神舍關(guān)系失調(diào)分為三種情況:神不入舍、神不安舍、神不守舍,對應(yīng)的典型表現(xiàn)為入睡困難、多夢易醒、凌晨早醒。論治失眠時應(yīng)重視失眠的主訴,如入睡困難、多夢易醒、凌晨早醒,這三癥可單獨(dú)出現(xiàn),亦可相互伴現(xiàn)。

2.1 心腦主神 白教授重視心腦對神的共同調(diào)控作用,臨證時常采用心腦同治的方法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！峨y經(jīng)·三十四難》載:“臟者,人之神氣所舍藏也。”《說文解字》曰“神,天神,引出萬物者也”“舍,市居曰舍”,二者關(guān)系是神居于舍,舍供養(yǎng)神;臟即是舍,是神居之所。白教授認(rèn)為此臟應(yīng)為心,治不寐應(yīng)重視治心,但同時重視腦對神的調(diào)控作用,指出腦為神之用,心為神之舍,將二者調(diào)神的協(xié)同關(guān)系形象地比作休息室與工作室,心是休息室,腦是工作室,神只有在休息室安定,順利潛藏,在心血的滋養(yǎng)下營衛(wèi)和合,五臟安穩(wěn),才能在工作室發(fā)揮作用,人體功能才能正常運(yùn)行,按時寤寐。若神不能到休息室安然休息或工作室事情太多影響神的休養(yǎng),則會出現(xiàn)不寐,故心腦共主神志,共同調(diào)控神志入舍、安舍、守舍的過程,影響睡眠過程。清初王宏翰首次提出腦與睡眠的聯(lián)系,《醫(yī)學(xué)原始》載:“既知五官覺氣原出于腦,五官所進(jìn),又納于腦之公覺,則腦中絡(luò)脈一塞,自爾外無由入,內(nèi)無由出,寐之所以不覺其來也?！敝赋鋈裟X中脈絡(luò)閉塞,則人無睡意。

2.2 五神不安 清代魏之琇將五神臟與睡眠聯(lián)系起來,在《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十一·不眠》中曰:“人之安睡,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢?！闭f明睡眠與五臟密切相關(guān),五臟為五神提供物質(zhì)基礎(chǔ)和潛藏休養(yǎng)之所,神各安其舍,睡眠才能安好。白教授認(rèn)為,臟腑功能影響神的活動,臨床治療失眠時重視五神臟的生理病理變化。五神各藏其舍則氣血調(diào)和,營衛(wèi)通暢,津液充足,睡眠正常,若五神不安,必定引起機(jī)體功能紊亂,神舍失調(diào)而不寐,從而出現(xiàn)失眠、多夢、神志不寧等臨床表現(xiàn)。心主導(dǎo)精神意識和思維活動,心主神明對另四神臟發(fā)揮調(diào)攝作用。

2.3 神舍關(guān)系失調(diào) 《景岳全書·不寐》載“寐本乎陰,神其主也”,明確指出神主睡眠。神的活動具有一定的規(guī)律性,隨自然界陰陽消長而變化,睡眠活動正是神在陰陽消長變化的交互運(yùn)動中產(chǎn)生的,晝屬陽,陽主動,故神營運(yùn)于外,人寤而活動;夜屬陰,陰主靜,故神歸其舍,人寐臥而休息[7],正如《血證論》云:“寐者,神返舍,息歸根之謂也?！卑捉淌谥匾曞幻屡c陰陽的關(guān)系,將陰陽學(xué)說、臟腑藏神、營衛(wèi)氣血、精神情志等理論融匯貫通,認(rèn)為營衛(wèi)陰陽的運(yùn)行影響神志歸藏于舍的過程,繼而影響寤寐,通過不斷總結(jié)不寐患者的癥狀特點(diǎn),從神舍的角度辨失眠,提出睡眠分神入舍、安舍、守舍的三個階段,無論哪個階段異常都會發(fā)生不寐。

2.3.1 神不入舍 白教授認(rèn)為神不入舍不寐的主要辨證要點(diǎn)是入睡困難,多因邪氣阻滯,擾亂神明,陽不入陰,神不入舍(神為陽,舍為陰)。正如《靈樞·邪客》云:“衛(wèi)氣者……晝?nèi)招杏陉?夜行于陰……今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,不得入于陰……故日不暝?！比粜皻饪陀谂K腑影響衛(wèi)氣循行,使衛(wèi)陽不入營陰則神難歸其舍,病發(fā)不寐即表現(xiàn)出入睡困難。如飲食不節(jié),宿食積滯或喜食肥甘厚味壅遏脾氣,致脾失健運(yùn),釀生痰熱,痰熱邪氣影響衛(wèi)陽循行,致營衛(wèi)滯塞則會引起入睡困難的不寐。若所欲不得,肝氣郁而化火擾神,神不入舍則不得眠。總之,若邪擾神明,陽不入陰則神不能歸藏于心,神不入舍則整夜煩擾不能睡眠,當(dāng)急則治標(biāo),速去其邪,重鎮(zhèn)潛陽,攘外安內(nèi),使陽氣入陰,陽有所歸,神入其舍,心神自安,不寐得除。

2.3.2 神不安舍 白教授認(rèn)為神不安舍不寐的主要辨證要點(diǎn)是夢多易醒,寐而不酣,時驚醒,多因臟腑虛弱,營血不足,血不養(yǎng)神,陰不維陽,陰陽不交。張景岳《景岳全書》載:“神安則寐,神不安則不寐?！敝赋錾癜财渖岵拍苊隆！毒霸廊珪酚衷?“思慮勞倦,驚恐憂疑,及別無所累而常多不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳?！闭f明神不安舍不寐多是因?yàn)闋I血虧耗,陰精耗損,虛陽浮越,陰陽失交。現(xiàn)代研究證明許多心理因素包括消極情緒等都與睡眠障礙相關(guān)[19]?！端貑枴げ∧苷摗吩?“臟有所傷,及精有所之寄則安,故人不能懸其病也?！睆?qiáng)調(diào)五臟有所傷及,需待損傷恢復(fù),精神有所寄托,睡臥才能安寧,若心脾耗傷,致氣血乏源,心失所養(yǎng),神失所托,心神不安其舍則睡臥不寧,夢多易醒。除此之外,心陰能濡養(yǎng)心神,亦能制約心陽,使陽不妄動,心神不受其擾,則神能安居其室。若陰精損傷,陰不制陽,陽氣浮越,擾亂神明,亦會影響睡眠。神不安舍則夢多易醒,心悸怔忡,治當(dāng)健脾養(yǎng)心,補(bǔ)之以氣血,佐以重鎮(zhèn)安神,使臟腑氣血充足,神安其室,眠息亦鼾。

2.3.3 神不守舍 白教授認(rèn)為神不守舍的主要辨證要點(diǎn)是凌晨早醒,醒后難入睡,多因肝肺不調(diào),心腎不交,陽獨(dú)亢于外,陽不交陰。明代孫志宏《簡明醫(yī)彀》曰:“神氣散而不守,故不得瞑也?！卑捉淌谡J(rèn)為腦為神之用,若一個人用腦過度,多憂思慮,精神活躍,則神氣發(fā)散不能靜守其舍而發(fā)不寐早醒。肝肺不調(diào)首先影響自身經(jīng)脈的正常循行交接,按照中醫(yī)學(xué)子午流注規(guī)律,丑時與寅時分別為肝經(jīng)與肺經(jīng)循行流注之時,若肝肺失調(diào),則人易在丑時(1:00～3:00)、寅時(3:00～5:00)醒來,醒而復(fù)睡難。白教授提出肝升與肺降相輔相成,若肝升太過,則肝陽亢于外,陰陽不能相交,神不守舍而早醒;或肺降不及,無法樞轉(zhuǎn)本應(yīng)下降的肝經(jīng)氣血,亦會導(dǎo)致陰陽不交,神不守舍而早醒。清代醫(yī)家馮兆張?zhí)岢龇螝馓?肺魄不能制肝魂,致神魂飛揚(yáng)而發(fā)不寐,從五行生克角度指出了肝肺不調(diào)致不寐的機(jī)制。肝肺不調(diào)還影響心腎相交的過程,陳士鐸《辨證錄》曰:“心欲交于腎,而肝通其氣;腎欲交于心,而肝導(dǎo)其津,自然魂定而神安。”肝氣主升,肺氣主降,為全身氣機(jī)調(diào)暢最重要的環(huán)節(jié),升降得宜,出入交替,則氣機(jī)正常。若肝氣不升,肺氣不降,氣機(jī)紊亂,則心火與腎水無法既濟(jì),則腎水獨(dú)寒,心火獨(dú)亢,使得陽亢于外,神不守舍而早醒。亦有研究證明早醒屬于志不安守于腎所致[20]。心主神,神全可以益精,腎主精,積精可以全神,心腎既濟(jì)則睡眠安穩(wěn)。肝肺不調(diào)終將導(dǎo)致心腎不交,陽亢于外,神不守舍而凌晨早醒,當(dāng)補(bǔ)之以肝腎,調(diào)和肝肺,使心靜肝平,神守寐安。

3 小結(jié)

白教授認(rèn)為不寐的病機(jī)為陰陽關(guān)系失衡造成的神舍關(guān)系失調(diào),這與現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)提出的失眠實(shí)質(zhì)為睡眠-覺醒調(diào)節(jié)失衡的觀點(diǎn)不謀而合[7],提出的三種觀點(diǎn)亦與睡眠醫(yī)學(xué)對失眠的分期相呼應(yīng)。其中神不入舍的入睡困難對應(yīng)睡眠醫(yī)學(xué)中的睡眠時相延遲障礙,神不安舍的夢多易醒對應(yīng)晝夜節(jié)律睡眠障礙,神不守舍早醒對應(yīng)睡眠時相前移障礙[21]。

邪擾于神,陽不入陰,神不入舍則難以進(jìn)入NREM,即入睡困難,多伴煩躁,即睡眠時相延遲障礙;營血不足,血不養(yǎng)神,神不安舍則難以進(jìn)入REM,此階段為淺睡眠狀態(tài),失調(diào)則易出現(xiàn)多夢易醒,多伴心悸,即晝夜節(jié)律睡眠障礙;肝肺不調(diào),心腎不交,神不守舍則在NREM和REM交替時出現(xiàn)障礙,難以維持深睡眠,而易在丑時(1:00～3:00)與寅時(3:00～5:00)早醒,醒而復(fù)睡難,即睡眠時相前移障礙。以上觀點(diǎn)從神舍的角度對失眠癥的病因病機(jī)進(jìn)行探討,以期豐富中西醫(yī)結(jié)合對失眠癥的認(rèn)識,并為建立全新的失眠癥診療體系提供思路與方向。

(指導(dǎo)老師:白長川)