徐潤冰 劉昱含 盧鄭羽 王 睿 王 迪 劉奕飛 李寶金
(1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院2023級碩士研究生,北京 100700;2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2023級碩士研究生,北京 100010;3.北京中醫(yī)藥大學研究生院2023級碩士研究生,北京 100029;4.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053;5.北京交通大學理學院,北京 100091;6.劍橋大學格頓學院,劍橋CB2 1TN;7.北京中醫(yī)藥大學國際針灸創(chuàng)新研究院,北京 100029;8.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029)
尿失禁是由多因素導致的以不自主漏尿為特征的一種泌尿系統(tǒng)疾病,臨床可分為壓力性尿失禁、功能性尿失禁等,最常見的為混合性尿失禁[1-2]。該病年齡跨度大,嚴重影響患者身心健康[3],明顯降低生活質(zhì)量?,F(xiàn)代醫(yī)學治療尿失禁多采用盆底肌訓練、手術(shù)等,但費用較高、接受度偏低,初次治愈率不樂觀,或并發(fā)引起尿路感染[1]。中醫(yī)學認為,尿失禁病因病機為先天稟賦不足或內(nèi)外損傷導致膀胱氣化不利、腎氣不固等,屬于遺尿范疇。針灸治療尿失禁療效顯著,也是目前的研究熱點。中醫(yī)古籍中記載了大量診療經(jīng)驗,如“遺溺,關(guān)門及神門、委中主之”(《針灸甲乙經(jīng)》),“治遺尿,穴關(guān)元、中府、神門”(《普濟方》)等。借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究古代針灸治療尿失禁的診察方法、治則、配穴規(guī)律等內(nèi)容,可以為臨床診療、實驗研究提供參考。
1.1 一般資料 檢索第五版《中華醫(yī)典》中針灸推拿類、綜合醫(yī)書類、醫(yī)論醫(yī)案類有關(guān)文獻,將《針灸典籍考》[4]所涉針灸典籍60余本為對照補充,增補《太平圣惠方》99、100卷、《圣濟總錄·針灸門》等。以“遺溺”“潰尿”“遺尿”“尿失禁”“失尿不禁”“小便失禁”“小便遺數(shù)”“小便頻數(shù)”“水泉不止”為關(guān)鍵詞,檢索并結(jié)合上下文篩選針灸相關(guān)條文,建立數(shù)據(jù)庫。
1.2 納入與排除標準 凡與尿失禁證候密切相關(guān)的針灸條文,錄入以下內(nèi)容:①單穴主治功效,如“通里,主遺溺”;②使用單穴治療,如“小便失禁,灸大敦七壯”;③穴位配伍治療,“小便失禁,灸大敦七壯,又灸行間七壯”等。排除標準:①雖有“遺尿”等詞匯,但并非指稱尿失禁病狀,如“治消渴,小便數(shù)。灸兩手小指頭及兩足小指頭”;②不涉及針灸治療穴位、經(jīng)脈,僅為中藥治療;③穴位描述模糊、有爭議。
1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范原則 ①腧穴名稱與數(shù)目:參照《經(jīng)穴名稱與定位》(GB/T 12346-2021)[5]、《經(jīng)外奇穴名稱與定位》(GB/T 40997-2021)[6]、《經(jīng)外奇穴彩色圖譜》[7]進行整理。如“遺溺,灸遺道俠玉泉五寸”(“俠”通“挾”),“俠玉泉五寸”為對遺道穴的定位,故此條為遺道1穴而非遺道、玉泉2穴[8-9];“足陽明”實為經(jīng)脈脈口穴而非經(jīng)脈名稱,即沖陽穴;“關(guān)明”實為“關(guān)門”[10],“大訓”實為“大敦”[11]。②成書年代及作者:參照《中國中醫(yī)古籍總目》[12]、《針灸典籍考》[4]等。③處方選擇:選取針灸處方條文,剔除明顯以孔穴主對法方式記載的腧穴文獻。
1.4 數(shù)據(jù)提取與挖掘 將篩選出的條文錄入Excel,對文獻的原文、作者、朝代、單穴、腧穴處方、涉及經(jīng)絡、特定穴屬性、刺灸法等進行分類提取。使用SPSS 25.0進行穴位的頻率分布、聚類因子統(tǒng)計分析,使用IBM SPSS Modeler 18、Cytoscape對用穴、選經(jīng)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、可視化網(wǎng)絡呈現(xiàn),采用R-Studio對穴位進行復雜網(wǎng)絡分析。
2.1 篩選結(jié)果 共篩選出符合納入標準的條文375條,涉及著作40本,腧穴49個,經(jīng)脈9條,復方49個。見表1。
表1 納入著作信息表
2.2 腧穴頻次及特定穴分析 腧穴條目共538條,其中高頻次腧穴前五為:大敦、陰陵泉、太沖、委中、神門。從特定穴方面來看,五輸穴使用頻次最高(49.64%),后為下合穴(16.37%)、原穴(12.63%)。五輸穴中合穴使用頻次最高,尿失禁病位在膀胱,符合“合主腑病”理論。細分患病群體發(fā)現(xiàn),不同群體選穴有較大差異,老人多用大敦、神闕;婦人多用太沖、橫骨;小兒多用大敦、神闕、氣海。見表2。
表2 古代針灸治療尿失禁特定穴
2.3 穴位體表分布及經(jīng)脈分析 古代治療尿失禁常選用下肢部遠端腧穴,其中肘膝關(guān)節(jié)以下穴位居多;胸腹部局部穴位也常被使用,按中醫(yī)學腹部五分法[13],膀胱等尿失禁相關(guān)器官所在的小腹部取穴較多,符合“腧穴所在,主治所及”“經(jīng)脈所過,主治所及”的穴位治療規(guī)律。從經(jīng)脈角度來看,古代針灸治療尿失禁中常選用肝經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈、心經(jīng)等,結(jié)果與中醫(yī)對尿失禁病因病機的認識一致。肝經(jīng)“過陰器,抵少腹”,遺溺為肝經(jīng)“是動則病”病候;任脈過小腹部,具有直接治療作用。從所屬臟腑來講,尿失禁病位在膀胱,病機與肝密切相關(guān),因此足厥陰肝經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)用于治療尿失禁。見表3、表4。
表3 古代針灸治療尿失禁穴位體表分布
表4 古代針灸治療尿失禁經(jīng)脈頻數(shù)表
2.4 針灸處方數(shù)據(jù)分析
2.4.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果
2.4.1.1 線條越粗代表關(guān)聯(lián)性越強,四組強關(guān)聯(lián)腧穴均包含關(guān)元、氣海、大敦,表明在所有針灸處方中,三穴最常配伍產(chǎn)生協(xié)同治療作用。關(guān)元、氣海均屬任脈穴,關(guān)元培腎固本,補益下焦元氣;氣海為肓之原,生發(fā)陽氣,二者合用,起到止禁固本的作用。置信度結(jié)果顯示,陰陵泉-復溜-曲泉等組關(guān)聯(lián)置信度為100%。證明以上每組內(nèi)包含腧穴一定同時出現(xiàn)在某一處方中。見圖1、表5、表6。
圖1 處方中腧穴-腧穴配伍網(wǎng)絡圖
表5 針灸治療尿失禁腧穴-腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果
表6 針灸治療尿失禁經(jīng)脈-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果
2.4.1.2 選取支持度≥10%且置信度≥80%的腧穴配伍,使用Cytoscape進行可視化網(wǎng)絡處理。腧穴配伍方面,可視化網(wǎng)絡處理后得到一組以陰陵泉為中心的組方配穴。經(jīng)脈配伍方面,第一組脾經(jīng)處于配伍重要地位,且中焦與下焦聯(lián)系較為緊密,共同治療下焦疾病,第二組則為心經(jīng)、肺經(jīng)、任脈的固定組合。見表6、圖2、圖3。
圖2 腧穴-腧穴可視化處理網(wǎng)絡圖
圖3 經(jīng)脈-經(jīng)脈可視化處理網(wǎng)絡圖
2.4.2 聚類分析結(jié)果 將頻次≥2的腧穴聚類出5個有效聚類群,分別為神門-委中-關(guān)元-大敦-箕門-膀胱俞-太沖-承漿-魚際;曲骨-遺道-陰陵泉-陽陵泉;曲泉-陰谷-復溜;腎俞-氣海-行間;三陰交自成一類。見圖4。
圖4 古代文獻中針灸治療尿失禁高頻經(jīng)穴聚類分析樹形圖
2.4.3 復雜網(wǎng)絡分析 將所有腧穴導入R-Studio 4.0.0軟件,經(jīng)計算,節(jié)點數(shù)為34,邊為194,平均度為14.82,網(wǎng)絡密度0.449。利用K-core分析方法,用于發(fā)現(xiàn)穴位核心組合。K-core為15以上復雜網(wǎng)絡圖可以看出,大敦在網(wǎng)絡中心,為最重要的穴位,越靠近中心穴位越重要,即核心穴位包括:陰陵泉、太沖、關(guān)元、氣海、膀胱俞、神門、委中、箕門和通里。見圖5、圖6、圖7。
圖5 針灸治療尿失禁腧穴配伍應用網(wǎng)絡圖
圖6 K-core≥15的復雜網(wǎng)絡圖
圖7 大敦治療尿失禁腧穴配伍圖
《醫(yī)學綱目》言:“遺尿者,溺出不自知覺也……惟肝與督脈、三焦、膀胱主之。”肝經(jīng)與督脈循陰器、系廷孔,若此二經(jīng)氣血失和、血脈失養(yǎng),膀胱水道則會失于約束產(chǎn)生尿失禁。
本研究結(jié)果表明,古代醫(yī)書所載尿失禁多表現(xiàn)為虛證,針灸治療常以針刺偏補的腧穴、行針施補法或多用灸法,具體討論如下:
3.1 研究結(jié)果大致符合傳統(tǒng)針灸理論及現(xiàn)代醫(yī)學認知
3.1.1 取穴、選經(jīng)方面 結(jié)果表明,大敦、陰陵泉、太沖為最常用三穴。大敦為足厥陰肝經(jīng)井穴,“所出為井”、脈氣所發(fā);太沖是肝經(jīng)輸穴、原穴,肝經(jīng)原氣經(jīng)過和留止的處所,足厥陰肝經(jīng)“過陰器,抵少腹”,故二穴為治療尿失禁常用穴位。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴,擅健脾祛濕、通利小便,陰經(jīng)合穴五行屬水,在水液代謝過程中發(fā)揮重要作用,且“脾主肌肉”,膀胱無力約束為尿失禁重要病因,故陰陵泉是治療水液代謝病的要穴[14-16]。現(xiàn)代臨床研究中,經(jīng)外奇穴不常使用[17],最常用穴為中極[18],通過對中極穴檢索發(fā)現(xiàn),此穴在古代醫(yī)籍中常被用來治療“小便頻數(shù)”,且出現(xiàn)頻次較少,這或與醫(yī)者用穴習慣有關(guān)?,F(xiàn)代臨床選穴多以任脈穴為主,其次為膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)等腧穴[19]。本研究提示應加強使用肝經(jīng)、心經(jīng)等腧穴,如大敦等穴。
下肢部穴位最為常用,局部取穴小腹部穴位居多。這與現(xiàn)代醫(yī)學認知一致。膀胱副交感神經(jīng)是脊神經(jīng)第2~4骶節(jié)的盆內(nèi)臟神經(jīng),支配逼尿肌,抑制尿道括約肌,其體表支配分區(qū)在四肢部位呈與四肢長軸平行的帶狀分布[20]。刺激相關(guān)下肢部穴位,可間接刺激到同一脊神經(jīng)而達到調(diào)節(jié)膀胱及其周邊肌肉的目的。此外,尿失禁的發(fā)生與膀胱括約肌及膀胱壁的環(huán)層肌肉有關(guān)[20],通過針刺小腹部的穴位,可以刺激膀胱及其周圍肌肉恢復正常收縮與舒張功能,從而達到治療尿失禁的目的[21]。
3.1.2 處方配伍方面 關(guān)元、氣海、大敦最常被配伍使用,黃睿等[17]研究認為,關(guān)元-氣海配穴為正相關(guān)度最高的尿失禁治療穴位組合,這與現(xiàn)代臨床常用配穴結(jié)果相符。武連仲基于臨床提出曲泉、復溜為“補水三穴”之二[22],而陰陵泉本身為水液代謝疾病要穴,結(jié)合本文關(guān)聯(lián)分析結(jié)果,提示使用復溜、曲泉作為陰陵泉配穴在尿失禁的臨床應用有前景。經(jīng)脈配伍中心經(jīng)、肺經(jīng)、任脈共同配伍,心主神明以調(diào)神固攝水液,肺通調(diào)水道,配伍循經(jīng)所過患病部位的任脈,或?qū)χ酗L后神經(jīng)傳導功能障礙等因素導致的尿失禁有作用。
三陰交單獨出現(xiàn)作為一個有效聚類群,提示其作為治療尿失禁選穴的重要性與特異性,其作用機制為上調(diào)脊髓中N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)及α2受體水平,增強尿道外括約肌活性[23]。此外,俞募配穴、局部-遠端配穴在指導治療尿失禁選穴中具有重要地位。
處方選穴中陰陵泉、氣海、關(guān)元、大敦為重要腧穴。K-core分析表明大敦為古代醫(yī)家針灸治療尿失禁中最重要的穴位,李夢玲等[24]進行的大敦優(yōu)勢疾病數(shù)據(jù)挖掘研究中,尿失禁作為以大敦為配穴下的優(yōu)勢疾病,位列第六。此外,大敦在古代文獻中的配伍多樣化,對當今臨床具有指導作用。
3.1.3 注重個性化診療,不同患病群體選穴不同 研究結(jié)果顯示,不同年齡人群選穴與其尿失禁病機有關(guān),《針灸逢源》曰:“嬰兒脬氣未固,老人下元不足,皆有此患。但小兒挾熱者多,老人挾寒者多,不可不辨”。老人尿失禁常因體質(zhì)虛弱、腎陽虧虛、下元不足所導致,目前已有研究發(fā)現(xiàn)尿失禁和體弱有明顯正相關(guān)[25],因此多選用艾灸神闕培補腎陽,溫煦固本;婦人尿失禁常因生育對膀胱、尿道等組織損傷或肝失疏泄、條達等原因,故多選用腹部穴位橫骨及肝經(jīng)原穴太沖;小兒尿失禁多因發(fā)育不全、腎氣不固,故常選用艾灸氣海、神闕等。
3.2 重視古典經(jīng)絡診察方法 經(jīng)絡診察指對經(jīng)絡狀態(tài)、循行部位的異常變化等進行重點診察,并結(jié)合其他癥狀進行病癥辨別及指導選穴的一種方法[26]。在《內(nèi)經(jīng)》前萌芽,并在經(jīng)絡循行理論未成熟前被記載于《脈書》《脈法》,黃龍祥認為“經(jīng)絡學說的形成,與脈診實踐有非常密切的關(guān)系”。古典經(jīng)絡診察中的“診脈法”按診脈部位分診標本脈、“經(jīng)脈穴”脈等。通過對某一經(jīng)的診脈部進行診察,再施刺灸法以達治療目的[14]。在《靈樞》中可見大量相關(guān)論述,如《靈樞·邪氣臟腑病形》載:“膽病者,善太息,口干……,候在足少陽之本末,亦視其脈之陷下者灸之,其寒熱者取陽陵泉”等。診脈法作為一種與經(jīng)脈理論密切相關(guān)的方法,指導針灸臨床意義重大。
本研究發(fā)現(xiàn)診脈法在古代針灸治療尿失禁已有廣泛應用,如足厥陰原穴太沖、足太陽委陽、足陽明沖陽、手太陰絡穴列缺等。早在《史記·倉公傳》中記載:“病見寒則遺溺,使人腹腫……厥陰有過則脈結(jié)動,動則腹腫。臣意即灸其足厥陰之脈,左右各一所,即不遺溺而溲清”,而《普濟方·針灸門》也寫道:“令附見診太沖脈??稍E男子病死生……溏泄遺溺”。在結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn),通過診察太沖處是否有陷下等判斷經(jīng)絡虛實,并對太沖進行針灸治療占較大頻次。
此外,足太陽膀胱經(jīng)診脈點委陽也被頻繁使用,《類經(jīng)圖翼》:“邪氣臟腑病形篇曰:三焦合入于委陽。甲乙經(jīng)曰:委陽,三焦下輔腧也,在足太陽之前,少陽之后,出于腘中外廉兩筋間,此足太陽別絡也?!睆墓δ苌蟻砜?“足三焦”與膀胱經(jīng)的關(guān)系更密切[14]。而委陽不僅被認為是別出足太陽膀胱經(jīng)的穴,更被看作水氣輸布聚集之處,通過診“委陽脈”的滑與澀、堅實與陷下,在古代針灸治療尿失禁中的運用也較為常見。
除經(jīng)脈的診脈點之外,絡脈的“診絡處”也常被使用。但因十五絡脈的“絡穴”位置在歷史上較為固定,即四肢診絡處為絡穴,其絡脈診侯則為相應絡穴的主治病候[14]。如在列缺部診脈,探其虛實指導腹壓增大壓力性尿失禁選穴。
特定部位診脈判定經(jīng)脈氣血虛實有助于診斷治療,“用針者,必先察其經(jīng)絡之實虛,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取之而下之”,目前針灸臨床常用寸口脈診法,而古典經(jīng)絡診察中的診脈法常被忽視。除脈診外,體表經(jīng)絡其他循行部位的觸診也十分重要,尤其是對尿失禁的腹部觸診。在檢索條文中遺溺常伴有“少腹腫”“攣”等,對其相關(guān)部位觸診,了解局部是否有結(jié)節(jié)、條索、膨隆或陷下等同樣應受到重視。