李 萍 王 飛

(江蘇省常州市武進中醫(yī)醫(yī)院兒科,江蘇 常州 213000)

過敏性紫癜是一種以全身小血管炎癥為主要表現(xiàn)的變態(tài)反應性疾病,是臨床中兒科常見病之一,其具有反復發(fā)作、遷延難愈等特征[1-2]。過敏性紫癜兒童容易發(fā)生腎功能障礙,不僅影響患兒的日常生活,且給患兒家庭造成較大的照護壓力與經(jīng)濟負擔[3-4]。有研究提出,兒童過敏性紫癜頻發(fā)及患兒發(fā)生腎功能損傷的主要危險因素之一為飲食失當[5]。臨床中對患兒家屬實施管理,提高患兒的整體遵醫(yī)行為水平可在一定程度上降低患兒家屬的照護壓力。中醫(yī)學中暫無“過敏性紫癜”這一病名,但對于其臨床癥狀的描述較多,《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中將本病稱為葡萄疫[6-7]。耳穴貼壓為中醫(yī)學的重要治療手段之一,耳穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑密切相關(guān),與心、肝、脾、肺、腎均有相關(guān)性。研究證實耳穴貼壓對過敏性紫癜具有較好的干預效果[8]。但不論是耳穴貼壓還是飲食管理,在過敏性紫癜這一慢性病干預中,長期管理十分重要。周記錄表打卡方案能夠詳細記錄患兒的飲食與耳穴貼壓情況,幫助家屬更好地實施院外自我管理,同時也便于醫(yī)護人員通過查看表格發(fā)現(xiàn)患兒的具體情況。本研究在耳穴貼壓及飲食管理聯(lián)合干預治療兒童過敏性紫癜中應用周記錄表打卡方案干預35例,并與常規(guī)耳穴貼壓及飲食管理干預35例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2022年6月我院兒科診治的過敏性紫癜患兒70例,按照隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組35例,男20例,女15例;年齡4～13歲,平均(7.89±3.21)歲;病程1～4個月,平均(2.51±0.46)個月;患病類型:單純皮膚型13例,腹型10例,腎型7例,混合型5例。對照組35例,男21例,女14例;年齡4～14歲,平均(7.92±3.34)歲;病程1～4個月,平均(2.57±0.52)個月;患病類型:單純皮膚型14例,腹型9例,腎型7例,混合型5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》診斷標準[9],結(jié)合患兒的臨床癥狀,經(jīng)病理學與影像學檢查臨床確診為過敏性紫癜;

1.2.2 納入標準 ①符合過敏性紫癜診斷標準;②年齡4～14歲;③患兒具備與該年齡階段相匹配的語言與理解能力;④患兒家屬對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2.3 排除標準 ①患兒合并其他方面的器質(zhì)性疾病,影響研究結(jié)果;②患兒伴隨消化道外科并發(fā)癥(腸梗阻、腸穿孔、腸壞死等);③患兒伴隨嚴重的腎功能損害(腎功能減退等);④患兒為留守兒童,父母不能陪伴治療。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)耳穴貼壓及飲食管理聯(lián)合干預方案。

1.3.1.1 常規(guī)干預 ①健康教育:通過面對面宣教方式結(jié)合圖文、視頻、模型等對患兒與患兒家屬進行溝通,講解過敏性紫癜的發(fā)生原因、機制、治療方法以及臨床預后,耳穴貼壓和飲食管理與疾病發(fā)生、發(fā)展和預后之間的關(guān)系,提高患兒家屬對過敏性紫癜的認知度。②藥物指導:以藥物圖片+服藥方法的形式制作藥物使用告知表,讓患兒家屬能夠更快速的了解藥物的使用方法與劑量、用藥指南及注意事項等。③飲食管理:對患兒家屬實施飲食干預宣教,飲食需要清淡、軟爛、易消化,并避開飲食禁忌清單中的食物。④心理疏導:患兒家屬及患兒因疾病均可發(fā)生心理問題,因此需要實施心理干預。與患兒相處時,多陪伴、鼓勵患兒,注意語氣溫和,與患兒建立良好的感情基礎(chǔ)。同時對患兒家屬進行鼓勵,避免患兒家屬因疾病產(chǎn)生負性情緒,影響患兒治療過程。

1.3.1.2 耳穴貼壓 取穴:內(nèi)分泌、交感、神門、風溪、心、肝、脾、腎,由治療師取一側(cè)耳穴,每次選擇2～3個穴位,避免患兒產(chǎn)生抵抗情緒,常規(guī)消毒后,將提前準備好的王不留行籽使用膠布貼壓于相應部位,貼好后使用拇指與示指進行揉壓,每個穴位按壓20～30次,注意力度逐漸加重,避免大力按壓引起患兒不適,以患兒感覺有酸麻脹痛感為宜,每日按壓3～5次,每3天更換另一側(cè)耳。

1.3.1.3 飲食管理 按照病程進展進行階梯式管理,分為急性期與穩(wěn)定期。①急性期。急性期時,責任護士與家屬圍繞急性期患兒飲食管理問題進行溝通,向患兒家屬講解飲食控制的意義(講述飲食管理與疾病康復之間的關(guān)系),由主治醫(yī)師針對患兒的個體情況制定“禁食明細與飲食處方卡”發(fā)放給患兒家屬,按照處方卡內(nèi)容實施飲食干預宣教與指導。以“禁刺激性、油膩、難消化食物”為總體原則,強調(diào)清淡、軟爛、易消化。告知患兒與家屬禁忌食物內(nèi)容,包括肉制品、奶制品、蛋類制品、不易消化類食物、刺激類食物。②穩(wěn)定期:經(jīng)主治醫(yī)師評估患兒病情已經(jīng)進入穩(wěn)定期后,責任護士需要及時對患兒家屬進行飲食管理知識更新宣教,再次與患兒家屬溝通有關(guān)穩(wěn)定期飲食原則。強調(diào)不能因為患兒臨床癥狀改善、穩(wěn)定而放松飲食管理,也不可以保持急性期飲食方案以免影響患兒免疫力,導致感染或病情復發(fā)。在病情穩(wěn)定期,飲食管理仍然需要遵循“清淡易消化”原則,可逐漸增加食物類型(增加原則:一種新的食物類型增加后,觀察患兒無新發(fā)皮疹且持續(xù)10天及以上,即可增加下一種新食物類型)。食物添加順序為:蔬果類、調(diào)味品(除醬醋類、蔥姜蒜類)、肉類(豬肉、雞肉、鴨肉等),最后為蛋奶類食物。每間隔3～5天增加一種新的食物更為穩(wěn)妥,如患兒未發(fā)生異常癥狀,可繼續(xù)增加新的食物。但需要注意,在發(fā)病2年內(nèi)均禁止食用海鮮類、辛辣刺激類、羊肉食物,2年后可酌情少量添加,但過量飲食仍必須禁止。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采取周記錄表打卡方案實施管理。①周記錄表設(shè)計:由科主任、護士長、主管護師2名、主任醫(yī)師1名共同進行周記錄表的設(shè)計,結(jié)合耳穴貼壓與飲食管理特點進行設(shè)計。②周記錄表應用:責任護士對進入穩(wěn)定期的患兒家屬進行周記錄表打卡管理法宣教,告知實施原因、意義、方法,在家屬熟練掌握周記錄表的填寫方法后,由責任護士經(jīng)微信發(fā)送《兒童過敏性紫癜耳穴貼壓聯(lián)合飲食管理干預周記錄表》文件,家屬收到文件后自行打印并按照內(nèi)容進行填寫。填寫好的周記錄表每周日由家屬交到本院兒科門診,周一由主治醫(yī)師統(tǒng)一查看后,對存在的飲食問題(食物添加過程中發(fā)生腹瀉、腹痛、皮疹等癥狀)的患兒情況進行分析,協(xié)助制定新的飲食增加方案并與家屬電話溝通。為保證飲食管理的時效性,本研究組建微信群組進行患兒管理。微信群組中家屬可直接詢問耳穴貼壓、飲食管理以及疾病治療的相關(guān)問題,每周安排專人進行疑問解答,每日7:30、11:00、17:30推送飲食記錄通知,9:00推送耳穴貼壓干預通知。對未能及時填寫和(或)未正確填寫記錄表的患兒家屬進行電話溝通,詢問原因,存在困難的給予幫助。見表1。

表1 兒童過敏性紫癜耳穴貼壓聯(lián)合飲食管理干預周記錄表

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 免疫功能 2組入院時及出院后6個月分別采集空腹靜脈血,以流式細胞儀測定患兒T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值),觀察患兒免疫功能變化。

1.4.2 營養(yǎng)狀況 2組入院時及出院后6個月采集空腹靜脈血,使用全自動分析儀測定患兒血清前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平。同時計算患兒體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=身高/體質(zhì)量2。評估2組的營養(yǎng)狀況。

1.4.3 治療依從性 從耳穴貼壓與飲食干預兩個方面設(shè)計依從性評估問卷,該問卷包括認知與行為兩個維度,分值范圍0～100分,得分越高則依從性越好。本量表院內(nèi)自測Cronbach's α系數(shù)為0.835。

1.4.4 復發(fā)率 6個月后比較2組復發(fā)率。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 家屬滿意度 干預6個月后詢問家屬對干預方案的滿意度,采取自主評分法進行評價,分值范圍1～10分,得分越高則滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組干預前后免疫功能狀況比較 2組干預后CD4+、CD4+/CD8+均較本組干預前升高(P<0.05),且觀察組干預后均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組干預后CD8+均降低(P<0.05),且觀察組干預后低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后免疫功能狀況比較

2.2 2組干預前后營養(yǎng)狀況比較 2組干預后PAB、ALB、Hb、BMI水平均較本組干預前升高(P<0.05),且觀察組干預后均高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 2組治療依從性得分及家屬滿意度比較 觀察組治療依從性得分及患兒家屬滿意度得分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療依從性得分及家屬滿意度比較 分,

2.4 2組復發(fā)率比較 觀察組復發(fā)率2.86%(1/35),對照組復發(fā)率20.00%(7/35),觀察組復發(fā)率低于對照組(χ2=5.081,P=0.024<0.05)。

3 討論

在過敏性紫癜患者中,不良飲食行為較為常見,主要包括長期嚴格控制飲食及飲食不做控制兩種形式。長期控制飲食的行為對于處于穩(wěn)定期的患者來說,容易增加營養(yǎng)不良風險,造成免疫功能水平低下,增加患者上呼吸道感染風險[10]。而在患者臨床癥狀消失后,不進行任何飲食控制容易導致患者在無感染誘因的情況下反復再發(fā)病,嚴重時可再次損傷患者腎功能,對患者恢復十分不利[11]。過敏性紫癜多見于兒童,其智力、思維方式均與成年人差異較大,因此在兒童飲食管理的實施過程中需要注意對其照顧者進行干預。既往研究認為,對學齡期兒童四肢骨折術(shù)后應當給予以家庭為中心的干預,充分發(fā)揮患兒家庭照顧者在患兒疾病康復中的作用[12]。也有研究發(fā)現(xiàn),家屬與醫(yī)護人員構(gòu)建“合作式”干預模式有助于促進血管瘤患兒術(shù)后康復[13]。而耳穴貼壓的操作較為簡單,經(jīng)過教學家屬基本上可以獨立完成操作,因此也符合院外家庭管理對操作技術(shù)的簡單化要求,可以實施長期家庭干預。因此本研究對過敏性紫癜耳穴貼壓聯(lián)合飲食干預的患兒采取周記錄表打卡方案實施監(jiān)管,以提高患兒在院外的鞏固治療依從性,優(yōu)化患兒臨床預后質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標水平均優(yōu)于對照組(P<0.05),提示觀察組患兒的免疫功能提升效果較對照組更好。觀察組患兒的PAB、ALB、Hb、BMI指標水平均高于對照組(P<0.05),提示觀察組患兒的營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組。這表明,周記錄表打卡方案有助于改善過敏性紫癜患兒的免疫功能與營養(yǎng)狀況。飲食管理在既往研究中被證實有助于改善胃癌根治術(shù)患者的免疫功能與營養(yǎng)狀況[14],CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫指標顯著改善,整體營養(yǎng)狀況明顯提升。袁玲等[15]研究顯示,在糖尿病腎病早期患者中實施耳穴壓丸聯(lián)合熱敏灸干預,患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯改善,其研究認為耳穴壓丸聯(lián)合熱敏灸干預有助于保護患者的腎小管功能,延緩糖尿病腎病進展。余偉平等[16]觀察兒童過敏性紫癜飲食管理效果及對影響因素進行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲食管理相關(guān)知識不夠了解、飲食不規(guī)律等對患兒飲食管理效果產(chǎn)生負性影響,因此需要制定針對過敏性紫癜患兒的飲食管理計劃,以提高飲食管理干預效果,與本研究具有相關(guān)性。

本研究由患兒主治醫(yī)生制定飲食管理方案,使用“禁食明細與飲食處方卡”提高了患兒家屬的飲食管理認知度,因此患兒家屬能夠更好地實施居家飲食干預,從而降低患兒因嚴格飲食控制造成的營養(yǎng)攝入不足,免疫功能低下發(fā)生風險。且耳穴貼壓同樣具有改善人體免疫功能的作用。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),對照組患兒實施耳穴貼壓與飲食管理后,免疫功能與營養(yǎng)狀況指標均得到改善,提示耳穴貼壓與飲食管理有助于促進過敏性紫癜患兒免疫與營養(yǎng)狀況的提升。而周記錄表對耳穴貼壓操作與飲食內(nèi)容進行記錄,患兒家屬能夠更及時、準確地記錄耳穴干預情況以及新增食物的時間與癥狀,便于家屬記憶。而醫(yī)護人員以微信消息推送的方式提醒家屬進行記錄表填寫,并整理記錄表由主治醫(yī)師進行分析,為臨床診斷與治療提供了良好依據(jù),有助于醫(yī)生更直觀地觀察患兒飲食干預情況,幫助家屬分析食物的組成與營養(yǎng)搭配問題,從而促進患兒飲食方案的合理性、科學性、營養(yǎng)充足性,最終實現(xiàn)患兒營養(yǎng)與免疫狀況的提升。林向榮等[17]的研究也認為周回訪單能夠提高慢性腸炎患兒的臨床癥狀控制效果,與本研究結(jié)果具有一致性。王甘紅等[18]的研究也認為,飲食管理記錄單有助于改善急性胰腺炎患者的實驗室指標,降低疾病嚴重程度,獲得更好的臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒依從性與家屬滿意度均高于對照組(P<0.05),臨床復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。周記錄表打卡方案能夠讓患兒家屬不自覺的關(guān)注患兒情況,今日是否完成耳穴貼壓操作,今天的飲食是否規(guī)避禁忌食物,都可以通過記錄表得到體現(xiàn)。記錄表也能提醒患兒家屬時常學習過敏性紫癜患兒的照護知識,不斷提升自己的照護能力,進而提高耳穴貼壓與飲食干預依從性。而飲食記錄能夠降低患兒的不當飲食行為風險,且能夠提高患兒的免疫功能與營養(yǎng)狀況,從而降低患兒的復發(fā)率。故周記錄表打卡方案患兒家屬滿意度更高。

綜上所述,在實施耳穴貼壓與飲食干預過敏性紫癜患兒中應用周記錄表工具實施管理,有助于提高患兒家屬干預依從性,提升患兒免疫功能與營養(yǎng)狀況,降低疾病復發(fā)率,患兒家屬滿意度好。