薛茸丹,楊文津,劉 迪,侯宗楠,王愛娟,胡 慧△

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

圍絕經期綜合征(Perimenopausal syndrome,PMS)是指女性絕經前后因生殖器官功能衰退、雌性激素水平急劇減少引發(fā)的月經紊亂或絕經、失眠、潮熱與盜汗等植物神經功能紊亂,且常伴隨抑郁、焦慮與煩躁易怒等神經心理癥狀的癥候群[1]。相關文獻[2]報道,該病的發(fā)病率約92.10%,其中高達64.82%的患者伴有嚴重的失眠。圍絕經期失眠患者病因病機復雜,臨床主要以入睡困難、早醒與醒后難以入睡為主[3],目前國內治療主要運用激素替代療法(HRT)改善患者血管舒縮等癥狀,從而度過圍絕經期[4];同時,國內相關指南推薦使用苯二氮卓類藥物降低中樞神經系統(tǒng)神經元的興奮性,縮短患者入睡時間,改善睡眠結構,延長患者睡眠時間,從而治療失眠[5]。但此類藥物療效局限,不可長期服用,且停藥后癥狀易反復發(fā)作,使用不當會出現(xiàn)藥物成癮、戒斷反應等問題,甚至加重失眠癥狀。

圍絕經期綜合征對應的中醫(yī)學病名為“絕經前后諸證”[6],根據患者伴有的不同臨床癥狀可歸于“郁證”“不寐”“臟燥”等范疇,其中以失眠為主要癥狀的患者可歸于“不寐”范疇,認為“陽盛陰衰,陰陽失交”為主要病機[7],但是單純調整陰陽對圍絕經期女性療效有限。筆者基于導師的臨床經驗及自己的臨床診療體會,結合相關古籍和現(xiàn)代研究進展,采用“理、法、方、穴、術”為原則,結合經絡、臟腑和氣血辨證辨明本病病位、病機與病性,并初步探討圍絕經期失眠患者的針灸診療思路,以期同道探討。

1 理:基本病機是腎虛精虧、陰陽失交

1.1 臟腑辨證為主,佐以經絡辨證辨病位

不寐,《黃帝內經》中又稱“不得臥”“目不瞑”,《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云:“老人之不夜瞑者……老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不寐”,指出年老之人夜不能寐與氣血精液損耗密切相關,而這些物質的產生依賴于腎精的充養(yǎng),故說明老人失眠的根本核心在腎精虧耗[8]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也”,說明陰陽之間互根互用,晝行于陽,夜行于陰,人體正常的睡眠有賴于“陰平陽秘”;一旦陰陽失和,不論是陰不足還是陽偏盛,均會阻礙陽入于陰而發(fā)為本病[9]。

1.1.1 分析臨床表現(xiàn),明確病變臟腑 《靈樞·邪客》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,將人的精神思維意識等活動歸屬于心的生理功能,《景岳全書·雜證謨·不寐》載:“寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”,說明心神被擾或心神失養(yǎng),均可導致不寐的產生,因此不寐的主要病位在心,本病屬于臟腑病癥,首先應根據其臨床表現(xiàn)進行臟腑辨證以明確其相關病變臟腑[10]。

《素問·上古天真論》云:“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,明確指出女性在七七四十九歲前后先天之精逐漸衰少,腎精虧損,臟腑機體無法得以濡養(yǎng),從而影響其他臟腑生理功能而引發(fā)失眠[8]:其一,腎精虧虛,無法化生精微充養(yǎng)腦髓,則髓?？仗?腦神失其濡養(yǎng)而失眠,正如《靈樞·海論》所云:“髓海不足則腦轉耳鳴……懈怠安臥”;其二,腎中陰精虛衰,腎水不足,無法上乘于心,心火不得滋養(yǎng),故心神被擾而不寐;其三,《血證論·臥寐》載有:“夜寐不寧者,魂不安也”,精血同源,腎精虧耗無以化血,則肝血不足,無法涵養(yǎng)肝陰,陰不斂陽,使虛陽浮越,從而發(fā)為失眠。另外,脾胃功能失調與不寐亦有著密切的關聯(lián),飲食不節(jié),脾胃氣機升降失和,無力運化水谷精微,使心神失養(yǎng);或運化不及,濁氣內生,擾動心神而臥不安寐,如《素問·逆調論》云:“胃者六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也”[11]。因此,本病病位在心,與腎、肝、脾和胃等臟腑密切相關。

1.1.2 配合經絡辨證,準確分析病變經絡 中醫(yī)理論認為不寐的根本病機在于陰陽失交[12],《靈樞·口問》云:“衛(wèi)氣晝日行于陽,夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥;陽者主上,陰者主下……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑”,提出衛(wèi)氣分別在晝夜行于人體體表與體內;《靈樞·寒熱病》載:“足太陽有通項入于腦者……入腦乃別陰蹺,陽蹺,……交于目銳眥,……陰氣盛則目瞑”,《靈樞·大惑論》曰:“病不得臥者……陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”,均明確指出不寐與陰陽蹺脈經氣盛衰有密切聯(lián)系。督脈為“陽脈之?！?統(tǒng)領人體一身陽氣,任脈為“陰脈之?！?總領人體全身陰氣,兩經交于頭部,環(huán)繞周身,調節(jié)周身陰陽之氣,若督脈陽氣過剩或任脈陰氣不足,則可導致人體陰陽失衡,不寐乃生,故不寐與任督二脈亦存在緊密的聯(lián)系。

另外,《靈樞·衛(wèi)氣行》云:“陽盡于陰,陰受氣矣,……常從足少陰注于腎,……脾復注于腎為周”,提示衛(wèi)氣均以足少陰經為門戶出入于陰分;而足太陽經脈主一身之表,不僅與衛(wèi)陽運行周身有關,還將體內各臟腑的背俞穴與督脈的陽氣相通。因此,本病又與足少陰、足太陽經相關。

1.1.3 運用經絡診察,明確病性虛實 《靈樞·刺節(jié)真邪論》篇載:“用針者,必先察其經絡之實虛,切而循之,按而彈之,視其應動者,乃后取之而下之”,強調醫(yī)者在針灸治療前對患者經絡進行循經診察的重要性;《靈樞·經水》篇曰:“其可為度量者,取其中度也。不甚脫肉,而血氣不衰也。若夫度之人,消瘦而形肉脫者,惡可以度量刺乎。審、切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調之,是謂因適而為之真也”,提出經絡診察的手法并強調可通過經絡診察觀察病變經絡的狀態(tài)從而判斷疾病的寒熱虛實狀態(tài)[13]。臨床研究[14]顯示,對經絡進行循推過程中,患者某些特定腧穴出現(xiàn)酸、脹與痛等強烈反應,而醫(yī)者手下觸及結節(jié)、條索等,通常提示病性屬實或者疾病以實證為主;相反,若患者被觸及腧穴處隱痛或喜按,醫(yī)者手下有觸感皮膚組織疏松柔軟,甚至視診時可見局部皮膚凹陷、膚色黯淡,通常提示病性屬虛證。

1.2 營衛(wèi)辨證為輔,確定病變屬性

《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣者,晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”,證明衛(wèi)氣的晝夜運行是人體睡眠這一生理功能的規(guī)律。營衛(wèi)二氣同源于水谷精微,衛(wèi)氣剽悍滑利行于脈外,營氣行于脈中,兩者內外相貫,晝夜流轉周身五十周,白天衛(wèi)氣運行于陽經,營氣行于脈內;夜間陰氣旺盛,衛(wèi)氣隨陰氣入里,循行于陰經,故有《靈樞·營衛(wèi)生會》中“夜半而大會,萬民皆臥,命曰合陰”之說[15],因此中醫(yī)認為,營衛(wèi)之氣與人體的睡眠密切相關[16]。

營衛(wèi)之氣化生于中焦水谷精微,而腎陽如釜底之薪,無火則水谷不熟[17]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》認為年老之人腎氣漸衰,天癸將竭,腎中元陰元陽衰竭影響營衛(wèi)之氣的生成與運行,是發(fā)為不寐的根本原因[18]。首先,《素問·營衛(wèi)生會》提到:“衛(wèi)出于下焦”,夜間衛(wèi)氣通過足少陰腎經流入臟腑,是衛(wèi)氣周游臟腑的首要環(huán)節(jié)[19];其次,陰陽蹺脈分別為足少陰腎經、足太陽膀胱經之別脈[20],腎經經氣旺盛,則幫助營衛(wèi)之氣伴行陰蹺、陽蹺脈入腦,以充養(yǎng)腦髓。若婦女七七之時腎氣虧虛,精血不足,則無法化生精血濡養(yǎng)脾胃,繼而脾胃無力運化水谷精微,則營血之氣漸虧,長此以往則易出現(xiàn)衛(wèi)強營弱,衛(wèi)陽無法入里而發(fā)為失眠;另外,《千金翼方》載有:“人年五十以上,陽氣日衰”,是指絕經前后婦人天癸將絕,腎中元陽亦衰,無力推動衛(wèi)陽日間由脈內行于脈外,營衛(wèi)之氣循行混亂,故出現(xiàn)婦人白天精神萎靡,夜間難以入睡[21]。由此可知,“腎虛精虧”為絕經前后婦人營衛(wèi)失調、陰陽失和的根本原因,亦為不寐的病機關鍵。因此,“腎虛”構成本病病性“虛證”部分,并在此基礎上可影響其他臟腑功能并伴有肝郁、氣滯與痰阻等有形實邪,或造成脾虛、氣虛等虛證[22]。

2 法:基本治法是益腎填精、交通陰陽和寧心安神

綜上所述,圍絕經期失眠病位在心,與肝、脾、胃與腎等臟腑密切相關,其病機關鍵為“腎虛精虧,陰陽失交”,而氣血失和亦為發(fā)病關鍵;經絡辨證與奇經八脈之陰蹺、陽蹺脈和任督二脈關系密切,亦與手足少陰經相關。故針灸治療本病的根本原則是通過調整臟腑、經絡與氣血功能的失調,達到益腎填精、交通陰陽與調和氣血的目的,從而改善患者睡眠質量,提高患者生活質量。

本病治療以益腎填精、交通陰陽和寧心安神為基本治法。根據本病經絡辨證的分析得知,陰蹺、陽蹺脈經氣盛衰與不寐有密切聯(lián)系,且兩經分別從下肢內外側上行入腦至目內眥,調整兩經氣血失衡既能調整陰陽,又能安神助眠;督脈行于背部,上行入腦,并從脊里分出屬腎,因為與腦、腎有密切關系,又因督脈總領一身陽氣,選取督脈可調節(jié)人體陽氣、清利頭目,使得陽能入陰,臥能安寐[23]。選取足少陰腎經原因具體有二:其一,足少陰經為衛(wèi)氣入陰分之門戶,與睡眠有至關重要的關系;同時陰蹺脈亦與該經并行上入于腦;其二,圍絕經期婦人天癸竭、腎精虧,取足少陰腎經可起到益腎填精之功。最后,不寐為臟腑病,病位在心,故取手少陰心經寧心安神。以上諸經應結合患者臨床癥狀辨證加減使用,共奏益腎填精、交通陰陽之功。

3 方、穴:以治法而取方,證候不同處方不同

3.1 主穴

以百會、神門、三陰交、申脈、照海、太溪和安眠為主穴。百會位于巔頂,屬督脈,督脈入絡腦,腦為元神之府,故針刺百會可清利頭目、調神安神,神門為心經原穴,《靈樞·本神》曰:“心藏神,脈舍神”,選取神門可寧心安神,兩穴相配,可同調心腦神;三陰交為足三陰經交會穴,可養(yǎng)陰安神;又因脾主運化升清,針刺本穴亦能起到益氣養(yǎng)血之功;申脈通陽蹺,照海通陰蹺,兩穴相配可調和陰陽,另外照海為足少陰腎經穴,針刺亦可調理臟腑經氣;太溪穴為足少陰腎經原穴,《難經·六十六難》提出:“五臟六腑之有病者,取其原也”,原穴可治療相關臟腑疾病、婦人圍絕經期腎經虧虛,針刺太溪穴可補益腎精;安眠穴為治療失眠的經驗穴,針刺可安神助眠。

3.2 結合臨床表現(xiàn)辨證論治選配穴

目前有研究[24]顯示,圍絕經期失眠患者病性分布由高到低前5位依次是:陰虛、火熱、陽亢、氣滯與氣虛;證型分布前5位的依次是:心腎不交、陰虛火旺、肝郁腎虛、肝腎陰虛與腎虛血瘀。結合跟師所見及筆者臨床診療經驗,以心腎不交、肝郁腎虛、心脾兩虛和痰熱擾心證型最多見,4類證型的配穴思路如下。

3.2.1 心腎不交 若患者入睡困難,眠淺易醒,醒后難以入睡,兼有心煩心悸、精神不振,潮熱盜汗,健忘耳鳴,腰膝酸軟,舌紅苔薄或薄黃,脈細數,治療以主穴加心俞、腎俞。俞原相配,可起到交通心腎、補水瀉火之功。

3.2.2 肝郁腎虛 若患者入睡困難,情緒低落,精神不振,晨起思睡,神疲乏力,潮熱汗出,五心煩熱,善太息,心煩易怒,腰膝酸軟,耳鳴,目澀,舌紅少苔,脈弦細等,治療以主穴加太沖、合谷和隱白。兩穴相配為“開四關”是理氣要穴,可達到行氣解郁的目的;若患者徹夜難眠,則可針刺太沖穴向涌泉穴透刺,以達到引火下行、疏肝補腎之功。隱白穴為足太陰脾經井穴,按照“陰井木,陽井金”和五行相生相克規(guī)律可知,針刺隱白穴可起到疏肝健脾解郁之功,乃“抑木扶土”之效。

3.2.3 心脾兩虛 若患者以入睡正常,半夜早醒,神疲體倦、面色少華,心悸健忘,納呆,舌淡苔薄脈弱為主,治療以主穴加心俞、脾俞與太白。太白、神門為心脾經原穴,原主元氣,有扶正祛邪的效果;原穴配合背俞穴,可加強健脾養(yǎng)心的功效。

3.2.4 痰熱擾心 若患者失眠頭眩,胸脘痞滿,心煩不安,大便干燥,舌苔厚膩,脈滑數,治療以主穴加足三里、中脘、梁門、內庭與合谷。足三里為足陽明胃經之合穴,按照“合治內腑”的理論,針刺足三里有通腑祛濕化痰的功效;中脘為腑會,亦為胃之募穴,與足三里相配,取合募配穴肢體互用之妙。梁門為胃經腧穴,一來位于胃脘處,有“腧穴所過,主治所及”之功,二來配合上述兩穴化痰通腑,以起到治療“胃不和則臥不安”之效。內庭為胃經滎穴,針刺可蕩滌胃腸積熱?；当叵壤麣?故針刺手陽明大腸經之原穴合谷以利其氣[25]。

4 術:據病性虛實而補瀉

《靈樞·經脈》曰:“盛則瀉之,虛則補之……陷下則灸之,不盛不虛,以經取之”,說明在針灸臨床操作中,針刺的補虛瀉實有著極其重要的意義。針灸治療強調調神與調氣并重,其中調氣就是采用不同的針刺手法使患者病變經絡的經氣調和,以達到疏通全身氣血、恢復臟腑生理功能的作用。上述主穴中,百會向后斜刺13～25 mm,行捻轉手法平補平瀉,以局部產生酸脹感為宜;神門淺刺6 mm,行捻轉補法,使手臂酸麻感沿經脈向下傳導為佳;三陰交垂直于脛骨面直刺13 mm,施以平補平瀉手法;申脈、照海均直刺約6 mm,申脈行捻轉瀉法,照海行捻轉補法;太溪直刺約13 mm,可行捻轉補法;安眠穴直刺13～20 mm,不行補瀉手法。其余穴位均按照病性虛實施以補瀉手法,其中虛證可在下焦與下肢腧穴適當采用灸法,一般不宜對頭部腧穴施灸,防止陽氣上亢。以上諸穴均留針30 min,每周2～3次為宜。

5 小結

圍絕經期失眠的關鍵在于婦女不僅有失眠癥狀,同時還因激素水平下降、腦抑制性神經遞質減少及血管舒縮功能障礙伴發(fā)有一系列植物神經紊亂癥狀,治療上應二者兼顧。本病屬于臟腑病,但針灸治療中需將臟腑辨證與經絡辨證相結合,明確病變臟腑及病變經絡,并結合營衛(wèi)辨證確定本病根本病機、發(fā)病關鍵,以此為據,立法選方配穴并準確施術。

現(xiàn)代醫(yī)學對于圍絕經期失眠的療法眾多,但是其存在藥物依賴性強、不良反應較大且停藥后癥狀易反復發(fā)作等缺點。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學療法中一種綠色、經濟療法,針對此類患者不同臨床表現(xiàn)進行辨證辨經治療,療效確切。但是對于因激素水平紊亂而出現(xiàn)的睡眠障礙機制以及如何糾正激素紊亂、腦神經遞質的降低,今后應積極開展大樣本、多中心的隨機對照試驗,以期為治療圍絕經期失眠提供更為客觀的依據。