李佳徽,黃 倩,鄧凱文

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

中風(fēng)病自古乃中醫(yī)四大頑癥之首,復(fù)視為其后遺癥之一,多表現(xiàn)為視物重影、視物模糊等,對(duì)患者的日常生活及后續(xù)康復(fù)造成極大影響。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)后復(fù)視無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,多以康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)介入及藥物對(duì)癥支持治療為主,但療效欠佳[1]。針刺因操作簡(jiǎn)便、療效獨(dú)特和不良反應(yīng)少等特點(diǎn),在我國廣泛應(yīng)用于中風(fēng)及其后遺癥的治療[2]。相比肢體功能障礙,中風(fēng)后復(fù)視常被忽視,雖近年來針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的臨床報(bào)道呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[3],但尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的針刺處方。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)整理中風(fēng)后復(fù)視的針刺選穴規(guī)律,以期為今后臨床及實(shí)驗(yàn)研究的深入開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

運(yùn)用計(jì)算機(jī)在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Sino Med)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(Wan Fang)及維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)中進(jìn)行檢索,檢索時(shí)間為建庫起至2023年1月25日,檢索式為(針刺OR針灸OR體針OR毫針OR頭針OR電針OR刺法OR針?biāo)?AND(中風(fēng)OR卒中OR腦卒中OR腦梗死OR腦梗塞OR腦出血OR腦血管意外)AND(復(fù)視OR斜視OR偏盲OR眼肌麻痹O(shè)R視覺障礙OR視野缺損)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型:針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的臨床研究類文獻(xiàn);②研究對(duì)象:中風(fēng)后復(fù)視患者,符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③干預(yù)措施:以針刺療法為主,可單獨(dú)或聯(lián)合其他療法,有明確完整的針刺處方;④結(jié)局指標(biāo):具有明確療效評(píng)價(jià)分析,且治療組有效率高于80%;如同一文獻(xiàn)含有多組針刺處方,則選取有效率更高的針刺處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究、綜述、Meta分析、個(gè)案報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn);②研究對(duì)象無法明確的文獻(xiàn),例如診斷不明確、納排標(biāo)準(zhǔn)前后表述矛盾等;③無具體腧穴處方、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不明確或缺失的文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表、研究數(shù)據(jù)相近的文獻(xiàn)僅收錄最近發(fā)表的1篇。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立與規(guī)范化處理

所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9.1軟件中,通過納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),再將文獻(xiàn)中針灸處方的腧穴名稱、部位、歸經(jīng)和特定穴等信息錄入Microsoft Excel 2019軟件建立原始數(shù)據(jù)庫。所有腧穴名稱依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴名稱與定位(GB/T 12346-2021)》[4]《經(jīng)外奇穴名稱與定位(GB/T 40997-2021)》[5]及《針灸技術(shù)操作規(guī)范 第2部分:頭針(GB/T 21709.2-2021)》[6]進(jìn)行規(guī)范化處理。因本研究探索針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的共性用穴,涉及多證型的處方,只提取主穴;單證型的處方,按照“主穴+配穴”進(jìn)行提取。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Microsoft Excel 2019軟件對(duì)腧穴頻次、歸經(jīng)、部位及特定穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析;通過SPSS Modeler 18.0軟件對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,憑借cytoscape3.7.2軟件升級(jí)可視化網(wǎng)絡(luò)圖;采用SPSS Statistics 25.0軟件對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析,并繪制聚類分析樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到650篇文獻(xiàn),運(yùn)用EndNoteX9.1軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)217篇,再根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的文獻(xiàn)386篇,最終納入47篇文獻(xiàn),提取出47條針刺處方,涉及腧穴57個(gè),用穴總頻次為435次。

2.2 腧穴選用頻次

使用頻次≥7的腧穴共有20個(gè),排名前三的腧穴分別是睛明(36次,8.28%)、風(fēng)池(30次,6.90%)和太陽(27次,6.21%),以上3個(gè)腧穴累計(jì)應(yīng)用頻率為21.39%。見表1。

表1 高頻腧穴統(tǒng)計(jì)結(jié)果(頻次≥7)

2.3 腧穴歸經(jīng)頻次

本研究涉及的腧穴廣泛分布于十二正經(jīng)、督脈及經(jīng)外奇穴上,以陽經(jīng)(293次,73.99%)為主。其中,足少陽膽經(jīng)(99次,25.00%)、足太陽膀胱經(jīng)(82次, 20.71%)應(yīng)用頻次最高。見表2。

2.4 特定穴頻次

針刺治療中風(fēng)后復(fù)視選用的特定穴總頻次為244次,個(gè)數(shù)為35個(gè)(相同穴位在不同特定穴中出現(xiàn)均按1個(gè)計(jì)算),應(yīng)用頻次最高的特定穴為交會(huì)穴(137次,56.15%)。見表3。

表3 腧穴特定穴頻次

2.5 腧穴分布

將人體分為頭面頸項(xiàng)部、胸腹部、腰背部、上肢部以及下肢部5個(gè)部分,對(duì)傳統(tǒng)針刺腧穴進(jìn)行分部統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示,針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的腧穴多分布于頭面頸項(xiàng)部(307次,77.53%),其余依次為下肢部(50次,12.63%)、上肢部(30次,7.58%)及腰背部(9次,2.27%)。見表4。

表4 傳統(tǒng)針刺腧穴分布情況

2.6 腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對(duì)所有腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析,設(shè)置最低置信度為90%,最低支持度為30%,最大前項(xiàng)設(shè)為3,得到關(guān)聯(lián)規(guī)則16條。見表5。對(duì)于強(qiáng)鏈數(shù)≥5的關(guān)聯(lián)規(guī)則用cytoscape3.7.2軟件進(jìn)行圖像可視化升級(jí)。見圖1。“睛明-風(fēng)池”“睛明-太陽”為其中關(guān)聯(lián)度最高的穴組。

圖1 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(強(qiáng)鏈數(shù)≥5)

2.7 腧穴的聚類分析

運(yùn)用SPSS Statistic 25.0軟件對(duì)頻次排在前19的腧穴進(jìn)行聚類分析,當(dāng)標(biāo)度為22時(shí),針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的高頻腧穴可分為3個(gè)聚類群,第一大類群為“攢竹-四白-陽白-絲竹空-睛明-太陽-風(fēng)池-魚腰-球后-瞳子髎-承泣-百會(huì)-完骨”;第二大類群為“養(yǎng)老-光明-枕上旁線”;第三大類群為“合谷-太沖-三陰交”。樹狀圖見圖2。

圖2 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

中風(fēng)后復(fù)視屬中醫(yī)“中風(fēng)”“視岐”合病范疇,中風(fēng)病位在腦,視岐病位在眼,當(dāng)腦竅氣血運(yùn)行受阻,經(jīng)脈瘀滯,目竅失養(yǎng),從而出現(xiàn)視物模糊、視影成雙及上瞼下垂等癥。《審視瑤函》云:“視一為二癥,……乃光華耗衰,偏隔敗壞矣。病在膽腎,膽腎真精不足,而陽光失其主倚,故錯(cuò)亂而緲視為二?！笨梢娖浠静C(jī)為本虛標(biāo)實(shí),肝腎虧虛為本,眼、腦二竅瘀滯為標(biāo),治療多以醒腦開竅、明目通絡(luò)為法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為腦干血管病變所致,當(dāng)梗塞病灶累及腦干,支配眼肌的中樞神經(jīng)核團(tuán)缺血、缺氧,導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及滑車神經(jīng)受損,眼肌功能障礙而產(chǎn)生復(fù)視[7-8]。針刺能改善腦組織血供、促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù),是臨床治療腦血管疾病的重要手段[9]。

3.1 從高頻腧穴、特定穴及關(guān)聯(lián)規(guī)則歸納核心處方

本研究中,睛明、風(fēng)池和太陽為針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的前3位高頻腧穴。太陽屬經(jīng)外奇穴,因居于陽而得名,《針灸資生經(jīng)》云:“前關(guān)二穴,在目后半寸,亦云太陽之穴。理風(fēng)赤眼,頭痛,目眩,目澀?！笨梢娞栔髦窝奂?具有清肝明目、通絡(luò)止痛之功。解剖學(xué)顯示,太陽穴下分布的顳淺動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的分支之一,溝通來自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈,針刺該穴可調(diào)節(jié)眼周血運(yùn)情況,改善視功能[10]。從特定穴的使用規(guī)律分析,交會(huì)穴的應(yīng)用頻次最高,其中使用率較高的腧穴為睛明、風(fēng)池,與高頻腧穴分析結(jié)果一致。交會(huì)穴為兩條及以上經(jīng)脈互通脈氣之處,可同治多經(jīng)之疾。睛明位于目?jī)?nèi)眥,乃眼之開竅穴,又為足太陽膀胱經(jīng)與蹺脈的交會(huì)穴;蹺脈交通一身之陰陽之氣,膀胱經(jīng)入絡(luò)于腦,是以針刺睛明可調(diào)節(jié)中風(fēng)后氣血逆亂,平衡全身陰陽,開眼竅以通腦竅?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)眼部的毛細(xì)血管網(wǎng)匯聚于睛明穴下,深刺睛明可緩解眼部血管痙攣,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)血管運(yùn)動(dòng)機(jī)能失衡狀態(tài),恢復(fù)腦梗后的血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制[11]。風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)之穴,與陽維脈、陽蹺脈交會(huì)于后項(xiàng),開竅入腦;陽維主絡(luò)一身之陽,陽蹺司眼瞼開闔、濡養(yǎng)眼目,因此風(fēng)池可通達(dá)陽氣,開竅明目,為通絡(luò)眼、腦二竅之要穴。李小嬌等[12]發(fā)現(xiàn)風(fēng)池可能通過調(diào)節(jié)大腦楔葉、楔前葉及頂下小葉腦活動(dòng)來緩解視疲勞,改善視神經(jīng)萎縮。結(jié)合腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則及網(wǎng)絡(luò)可視圖而言,“睛明-風(fēng)池-太陽”穴組的關(guān)聯(lián)度最強(qiáng),三穴相配,利眼竅以通腦竅,盈腦竅以濡眼竅,眼腦同治,起到清利頭目、開竅醒腦之功。

綜上,針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的核心處方可歸納為“睛明-風(fēng)池-太陽”,以醒腦開竅、通絡(luò)明目為治法,對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 從腧穴歸經(jīng)、分布及聚類分析探討腧穴配伍規(guī)律

從循經(jīng)取穴規(guī)律分析,針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的經(jīng)脈多數(shù)為陽經(jīng),以足三陽經(jīng)應(yīng)用頻率最高。陰陽平衡為目睛正常運(yùn)轉(zhuǎn)之基礎(chǔ),中風(fēng)后復(fù)視多屬陰有余而陽不足之故。當(dāng)陽之生發(fā)功能為陰所阻滯,以致運(yùn)轉(zhuǎn)無力、眼肌失司,因此針刺多選用陽經(jīng)腧穴,生發(fā)陽氣而平衡陰陽,則復(fù)視得正。其中足三陽經(jīng)與目睛關(guān)系最為密切,為多氣多血之經(jīng),氣血運(yùn)行通暢,則目竅氣血有源而視物精明。足太陽膀胱經(jīng)為目上綱,起于目?jī)?nèi)眥;足少陽膽經(jīng)屬目下綱,起于目銳眥;足陽明胃經(jīng)乃目外綱,其分支過目?jī)?nèi)眥;三經(jīng)皆絡(luò)于眼,共司眼目周轉(zhuǎn)[13]。故治療中風(fēng)后復(fù)視多選取陽經(jīng)腧穴,且以足三陽經(jīng)為重,平衡陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)眼肌和濡養(yǎng)目竅,所謂“經(jīng)脈所過,主治所及”。

根據(jù)腧穴分布情況,針刺治療中風(fēng)后復(fù)視多采用遠(yuǎn)近配穴原則,頭面頸項(xiàng)部腧穴應(yīng)用頻次最高,其次為下肢部腧穴。中風(fēng)后復(fù)視病位在眼、腦二竅,治療首選頭面頸項(xiàng)部腧穴,通利病竅,重在醒腦明目,體現(xiàn)“腧穴所在,主治所及”的治療原則,同時(shí)配合下肢部腧穴,使陰陽升降平衡。

通過聚類分析可將高頻腧穴分為3類,第一個(gè)類群為“攢竹-四白-陽白-絲竹空-睛明-太陽-風(fēng)池-魚腰-球后-瞳子髎-承泣-百會(huì)-完骨”,該類群皆處于頭面頸項(xiàng)部,與腧穴高頻分布部位相符,為局部取穴,直達(dá)病所。現(xiàn)代研究表明針刺眼周穴位能改善局部血液循環(huán),刺激相關(guān)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的釋放,促進(jìn)眼周神經(jīng)及其支配眼肌的功能恢復(fù)[14]。第二、三個(gè)類群分別為“養(yǎng)老-光明-枕上旁線”“合谷-太沖-三陰交”,除頭皮針枕上旁線外,其余穴位皆位于四肢部,乃遠(yuǎn)端取穴。枕上旁線為枕葉視區(qū)在頭皮上的投影處,在該區(qū)給予一定針刺刺激,可激活腦部視覺中樞的功能活動(dòng),從而改善復(fù)視[15]。養(yǎng)老、光明分屬眼周經(jīng)脈——手太陽小腸經(jīng)、足少陽經(jīng)膽經(jīng)之穴,兩穴配伍循經(jīng)遠(yuǎn)治,皆善目疾。合谷、太沖“開四關(guān)”,合用平肝熄風(fēng)、調(diào)暢氣血;輔以三陰交,肝脾腎三經(jīng)之交會(huì)穴,啟補(bǔ)腎滋陰、養(yǎng)肝明目之效。

因此中風(fēng)后復(fù)視的針刺治療重用陽經(jīng),以足三陽經(jīng)為主,遵循遠(yuǎn)近配穴原則,選用頭面部腧穴,疏通眼、腦局部經(jīng)氣,配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴,強(qiáng)化經(jīng)脈遠(yuǎn)治功效,共奏醒腦開竅、明目通絡(luò)之功。

3.3 基于眼、腦二竅再議“開竅穴”

中醫(yī)認(rèn)為人有五官七竅,統(tǒng)稱上竅,“清陽出上竅”,七竅乃腦竅神機(jī)之外顯[16]。葉天士言:“頭為諸陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅?！蹦X為清空之竅、元神之府,屬諸竅之總司,與七竅脈氣相接,氣血相通。若腦竅為病,則諸竅失司,顯形于七竅,而七竅為病亦可反之逆?zhèn)饔谀X,腦竅與七竅可相互為病。中風(fēng)后復(fù)視即為腦竅受阻,經(jīng)脈氣血不通,無法濡養(yǎng)眼目而發(fā)病。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度而言,眼睛通過第Ⅱ?qū)δX神經(jīng)——視神經(jīng),與大腦相連,依其解剖關(guān)系,眼與腦可相互為病[17]。

人體頭面部有多個(gè)開竅穴,因諸竅相通,故治療各竅之疾時(shí),可采取“利他竅以通病竅”之法,憑借開竅穴、溝通諸竅,使得氣血津液直達(dá)病竅[18]。《靈樞·寒熱病》載:“足太陽有通項(xiàng)入于腦者,正屬目本,名曰眼系。頭目苦痛取之在項(xiàng)中兩筋間?！笨梢娧鄹[與腦竅通過經(jīng)脈密切相連,頭目為病,可取開竅穴,溝通眼、腦兩竅,以治其病。本研究中的高頻腧穴睛明開于眼竅,風(fēng)池開于腦竅。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[,其精陽氣上走于目而為睛?！贬槾萄壑_竅穴,可調(diào)動(dòng)全身之陽氣匯聚眼部,促進(jìn)眼部氣血流通,通過經(jīng)脈傳導(dǎo),使氣血流經(jīng)于腦,通醒腦竅?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！蹦X府正常運(yùn)行,依賴于五臟水谷精微的充養(yǎng),故針刺腦之開竅穴,可將五臟之精上榮于腦,充盈腦竅,腦竅得充,則眼竅以濡。

目前臨床上也有利用開竅穴治療病竅的相關(guān)報(bào)道,王守平[19]通過深刺睛明穴治療120例急性期中風(fēng)患者,發(fā)現(xiàn)深刺睛明穴即刻顯效,且隨治療次數(shù)增加其療效也逐日增強(qiáng)。高友玲等[20]運(yùn)用風(fēng)池結(jié)合眼部穴位治療中風(fēng)后復(fù)視患者,結(jié)果顯示針刺組療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組。這些臨床報(bào)道在一定程度上豐富和驗(yàn)證了“開竅穴”理論,但其作用機(jī)制目前尚不明確,有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)剖析了針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的選穴規(guī)律,結(jié)果顯示針刺治療中風(fēng)后復(fù)視以醒腦開竅、明目通絡(luò)為治則,“睛明-風(fēng)池-太陽”為核心處方;重視陽經(jīng),尤其是足三陽經(jīng)的應(yīng)用,遵循遠(yuǎn)近配穴原則,上疏下導(dǎo),平和陰陽;靈活運(yùn)用開竅穴,溝通眼、腦二竅。本研究結(jié)果可為臨床及科研提供一定參考,但也存在不足:因檢索到的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)較少,納入文獻(xiàn)多為自身前后對(duì)比試驗(yàn),且未對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),可能導(dǎo)致分析結(jié)果的科學(xué)性有所偏倚。期待今后更多關(guān)于針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)出現(xiàn),以提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。