張 愉,高 山,胡 勇,靳少峰,李維科,陳 江,任 毅△

(1.陜西省漢中市中心醫(yī)院,陜西 漢中 723000;2.陜西省漢中市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 漢中 723000)

鼻咽癌作為好發(fā)于人體鼻咽部位的惡性腫瘤,發(fā)病率在我國(guó)頭頸部惡性腫瘤中居于首位。放療作為臨床治療鼻咽癌的主要方法,射線在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)導(dǎo)致鄰近舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷[1];同時(shí)因?yàn)楸茄拾┓暖煹恼丈浞秶^大,口咽等部位會(huì)出現(xiàn)急性放射性黏膜損傷[2],均可導(dǎo)致口咽性吞咽功能障礙,長(zhǎng)時(shí)間的吞咽障礙會(huì)誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至死亡。目前,外科治療吞咽障礙的方法主要有食道擴(kuò)張、肉毒素注射以及環(huán)咽肌切斷,但劣勢(shì)較優(yōu)勢(shì)同樣明顯[3]?？祻?fù)訓(xùn)練是目前臨床治療吞咽障礙的常用方法,Shaker、CTAR訓(xùn)練等現(xiàn)代康復(fù)手段均可取得滿意療效[4];針灸作為傳統(tǒng)康復(fù)的重要組成部分,“舌三針”穴位針刺也有良好的治療效果[5]。但腫瘤患者治療周期長(zhǎng)、花費(fèi)金額大,其用于后期吞咽功能障礙的時(shí)間、金額相對(duì)受限。因此,除考慮治療方法的療效外,同時(shí)需要考慮經(jīng)濟(jì)效用、時(shí)間效用,為鼻咽癌放療后所致吞咽功能障礙患者提供性價(jià)比較高的治療方案。穴位埋線是在埋針留針結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的,具有操作簡(jiǎn)單、治療間隔長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)安全等特點(diǎn)。本研究將“舌三針”穴位埋線應(yīng)用于鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者,以期對(duì)穴位埋線的臨床療效進(jìn)行觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年5月漢中市中心醫(yī)院放療科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者。鼻咽癌診斷的確定是通過(guò)內(nèi)鏡引導(dǎo)下對(duì)原發(fā)鼻咽腫瘤穿刺活檢,組織類(lèi)型參照《ESMO 2012版臨床實(shí)踐指南:鼻咽癌》。每位患者均接受放療,放療方案均由同一高年資副主任醫(yī)師制定。吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2014WGO全球指南:吞咽困難》對(duì)口咽性吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入病例104例,其中92例完成了整個(gè)研究過(guò)程,其中剔除、脫落或中止試驗(yàn)的病例12例,脫失率為11.53%。完成研究的病例中,對(duì)照組1共30例、對(duì)照組2共31例和觀察組共31例。各組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①依上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為鼻咽癌接受放療合并口咽性吞咽障礙;②年齡30～80歲;③能獨(dú)立或在研究者的幫助下完成安德森評(píng)分量表的填寫(xiě),并可配合完成洼田飲水試驗(yàn)的評(píng)定;④預(yù)期生存期>6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者;②懷孕或哺乳期;③合并嚴(yán)重的心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)疾病及心理和精神功能障礙;④合并凝血病、血小板減少等出血性疾病及敗血癥和菌血癥;⑤已行外科治療,導(dǎo)致吞咽功能不可逆,會(huì)對(duì)本研究結(jié)果造成干擾者;⑥穴位埋線區(qū)域皮膚有破損、淋巴水腫或畏懼穴位埋線者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入的病例;②受試者依從性差,療程中自行退出者,或合并使用本方案禁止使用的治療方法,或中途自行更換治療方法者;③病情進(jìn)展或死亡;④研究過(guò)程中使用違禁藥物,以致無(wú)法評(píng)估療效者;⑤發(fā)生不可預(yù)期的、不能接受的藥物不良反應(yīng)者。

1.5 隨機(jī)分組與分配隱藏

本研究分為3組:對(duì)照組1(常規(guī)訓(xùn)練組)、對(duì)照組2(穴位針刺組)和觀察組(穴位埋線組)。利用SAS分析統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)自動(dòng)生成患者的隨機(jī)號(hào),按分配隱藏方法執(zhí)行,按順序編碼裝入密閉、不透光的信封。病例納入時(shí)按順序依次打開(kāi)信封,按隨機(jī)號(hào)進(jìn)行分組。患者入組時(shí)均需簽署治療知情同意書(shū)。

1.6 盲法選擇及評(píng)價(jià)

本研究采用單盲法,即盲病人。研究中心采用單人單間治療室,使受試者不清楚各自的治療方案。盲法評(píng)價(jià),對(duì)治療方案不知情的研究人員從受試者處收集數(shù)據(jù);對(duì)數(shù)據(jù)收集不知情的研究人員將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù);對(duì)數(shù)據(jù)錄入不知情的研究人員進(jìn)行結(jié)果分析,實(shí)行研究者、操作者與統(tǒng)計(jì)者三分離原則。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 對(duì)照組1(常規(guī)訓(xùn)練組) 參照《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)》:①營(yíng)養(yǎng)管理:根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)的主客觀評(píng)估指標(biāo)及功能狀況選擇經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)鼻胃管進(jìn)食或間歇性經(jīng)口至食管胃腸營(yíng)養(yǎng)法;②口腔訓(xùn)練:包括口腔感覺(jué)訓(xùn)練技術(shù)(冰刺激訓(xùn)練)、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)(Shaker鍛煉);③低頻電刺激、表面肌電生物反饋訓(xùn)練。

2.1.2 對(duì)照組2(穴位針刺組) 在對(duì)照組1基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位針刺。①穴位選擇與定位:主穴舌三針。配穴中:氣陰兩虛配太溪、三陰交;氣血凝結(jié)配血海、足三里;熱毒熾盛配支溝、天樞;痰濕內(nèi)阻配豐隆、太沖。各穴定位參照《腧穴名稱(chēng)與定位》(中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn):GB/T12346-2006,2006年)。②操作方法:舌I針直刺10 mm后,沿頜骨后緣深入,針刺角度朝向舌根部;舌Ⅱ、Ⅲ針斜刺針尖朝向舌根部,三針齊刺,入針后呈扇形。6次/周,共治療4周。

2.1.3 觀察者(穴位埋線組) 在對(duì)照組1基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位埋線。①穴位選擇與定位:同對(duì)照組2。②操作方法:取仰臥位,常規(guī)消毒局部皮膚,鑷取1.5 cm長(zhǎng)的無(wú)菌“3-0(2.0metric)”號(hào)可吸收性外科縫合線,放置在一次性無(wú)菌注射器7號(hào)針頭前端(規(guī)格:0.8×38TWLB),針體與皮膚垂直,破皮后針頭向舌根方向刺入20 mm左右,出現(xiàn)針感后退針,將可吸收縫合線埋置在穴位的皮下肌肉組織內(nèi)。除舌I針外,舌Ⅱ、Ⅲ針輪流交替進(jìn)行,1次/周,共治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 一般情況 包括患者年齡、性別、KPS評(píng)分、病程與病理分期等。

2.2.2 吞咽功能評(píng)定 包括標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Standardized swallowing assessment,SSA)、洼田飲水試驗(yàn)(Water swallow test,WST)、功能性經(jīng)口攝食量表(Functional oral intake scale,FOIS)和安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI)等評(píng)定量表。

2.2.3 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定 ①無(wú)效:吞咽障礙無(wú)改善;②有效:吞咽功能分級(jí)提高1級(jí);③顯效:吞咽功能分級(jí)提高2級(jí);④痊愈:吞咽功能分級(jí)至正常。總有效為有效+顯效+痊愈。

2.2.4 數(shù)字影像化分析評(píng)估 所有受試者均接受吞咽造影檢查。在胃腸X線機(jī)透視下吞咽治療師依次給予患者不同質(zhì)地食物,觀察造影劑經(jīng)過(guò)口腔至食管過(guò)程中咽部順應(yīng)性及協(xié)調(diào)性。采用吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng),造影劑在口腔內(nèi)的運(yùn)送時(shí)間、軟腭上抬時(shí)間、上食管括約肌(Upper esophageal sphincter,UES)開(kāi)放時(shí)間以及舌骨移動(dòng)的最低點(diǎn)、最高點(diǎn)和UES開(kāi)放幅度等作為目標(biāo)圖像,使用Image J軟件進(jìn)行測(cè)量與計(jì)算。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 入組患者治療前后吞咽量表評(píng)分比較

入組前,3組患者間SSA、WST、FOIS及MDADI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療4周后,各組較治療前均有顯著性改善(P<0.05);對(duì)照組2、觀察組與對(duì)照組1比較,評(píng)分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但對(duì)照組2與觀察組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者治療前后SSA、WST、FOIS及MDADI評(píng)分比較

3.2 入組患者臨床療效比較

治療4周后,對(duì)照組2、觀察組與對(duì)照組1相比,總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但對(duì)照組2與觀察組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.3 入組患者數(shù)字影像化分析的比較

治療4周后,口腔運(yùn)送時(shí)間、軟腭上抬時(shí)間、UES開(kāi)放時(shí)間、舌骨向上位移、舌骨向前位移及USE開(kāi)放幅度比較,對(duì)照組2、觀察組與對(duì)照組1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但對(duì)照組2與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組患者數(shù)字影像化分析比較

4 討論

鼻咽癌是我國(guó)頭頸部惡性腫瘤的主要癌種和病死因素[6],發(fā)病率在20歲以上的人群中隨著年齡增長(zhǎng)遞增,在45～60歲左右達(dá)到峰值[7]。我國(guó)鼻咽癌的發(fā)病和死亡分別占全世界鼻咽癌的38.29%和40.14%,均高于世界平均水平,成為日益受人關(guān)注的全民健康問(wèn)題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,鼻咽癌的放射治療技術(shù)日新月異,療效也逐步提高,5年總生存率可達(dá)到77.1%[8]。但是目前無(wú)論何種放療手段,放射線劑量在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí),均會(huì)不可避免地使正常組織或器官損傷,其中放療后吞咽功能障礙尤為明顯[9],會(huì)使患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量減少、部分營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平下降,并進(jìn)而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降、死亡率增高。

康復(fù)訓(xùn)練是吞咽障礙的主要治療手段[10],無(wú)論現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù),如球囊擴(kuò)張技術(shù)[11],還是傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù),如舌面三針針刺技術(shù)[12],均可在一定程度上改善患者神經(jīng)-肌肉功能,促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群功能恢復(fù)。然而,當(dāng)前相關(guān)研究主要探討了不同治療方法的臨床療效,尚未綜合考慮除療效以外的其他因素,如患者經(jīng)濟(jì)狀況、時(shí)間狀況。腫瘤患者前期治療花費(fèi)金額較大,其用于后期吞咽障礙的金額、時(shí)間相對(duì)受限,需要一種節(jié)時(shí)降費(fèi),同時(shí)能取得良好效果的治療方案。

穴位埋線是在埋針留針結(jié)合的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。埋線療法的過(guò)程包括了多種療法,其中包括穴位封閉、針刺、刺血放血、組織及割治療法,其效果包含了埋針效應(yīng)及滯后效應(yīng)。這種將多種療法的特點(diǎn)集中于一體,正是穴位埋線的特殊治療效果。本研究結(jié)果表明,同臨床驗(yàn)之有效的“舌三針”穴位針刺相比,治療4周后,穴位埋線可顯著改善患者SSA、WST、FOIS和MDADI評(píng)分(P<0.05),明顯提高患者的治療總有效率(P<0.05);且這種吞咽障礙評(píng)分的改善,和臨床治療總有效率的提高,均能達(dá)到穴位針刺的相同水平(P>0.05)。但是穴位埋線只需每周治療1次,大大節(jié)約了患者的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本,使其更易于接受。

同時(shí),當(dāng)前相關(guān)研究大多停留在臨床療效觀察層面,并未對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行深入研究及剖析,導(dǎo)致其療效的可信性及科學(xué)性有待考證。吞咽造影可以記錄舌、口腔、咽及食管等的動(dòng)態(tài)變化,是較為全面的一個(gè)檢查,在吞咽障礙的病因診斷及療效評(píng)估中發(fā)揮著舉足輕重的作用。參考相關(guān)文獻(xiàn)[13],本研究結(jié)果表明,“舌三針”穴位埋線及針刺,均能顯著提高口腔運(yùn)送時(shí)間、軟腭上抬時(shí)間及USE開(kāi)放時(shí)間;同時(shí)可以加大舌骨向上/向前位移程度及USE開(kāi)放幅度。表明穴位埋線可以通過(guò)增強(qiáng)舌咽部肌肉力量、加大舌骨的運(yùn)動(dòng)幅度,改善患者的吞咽功能。

綜上,本研究不僅表明了“舌三針”穴位埋線治療鼻咽癌放療后吞咽功能障礙的有效性,也證實(shí)了其療效的科學(xué)性,是治療放療后吞咽障礙有效的補(bǔ)充與替代療法,可在一定程度上節(jié)約患者的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本,值得臨床上推廣應(yīng)用。