徐曉華，吳 煜

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

癌因性疲勞（cancer-related fatigue，CRF）是與癌癥或癌癥治療相關(guān)的身體、情緒和/或認(rèn)知疲勞或疲憊的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀(guān)的感受，與近期活動(dòng)量不相稱(chēng)，干擾日常功能［1］。其發(fā)病率在14.03%～100%之間，合并發(fā)病率為52%［2］，是腫瘤患者常見(jiàn)的臨床綜合征，可見(jiàn)于手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療、生物免疫治療等過(guò)程中，且可長(zhǎng)期存在。

目前，針對(duì)CRF 治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)藥物包括精神興奮劑、抗抑郁藥、乙酰膽堿酯酶抑制劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇等，但大多數(shù)療效并不明確，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)僅推薦轉(zhuǎn)移性癌癥患者短期使用地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，而對(duì)于老年癌癥患者（年齡≥65 歲）的CRF，尚無(wú)推薦藥物［3］。CRF 屬中醫(yī)“虛勞”范疇，中藥治療該病應(yīng)用久遠(yuǎn)，臨床療效顯著。現(xiàn)從脾藏象理論對(duì)CRF進(jìn)行簡(jiǎn)單論述。

1 脾藏象理論的內(nèi)涵

脾藏象理論既包括脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血的生理機(jī)能和脾氣主升、脾喜燥惡濕的生理特性，又涉及脾與人體（形體、官竅、情志、五聲、變動(dòng)、六腑等）、自然界（五味、五色、五化、五氣、五方、五季等）、五行之間的對(duì)應(yīng)聯(lián)系，還與脾臟的病理征象相關(guān)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，就強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，“脾者，土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟……土者，生萬(wàn)物而法天地……”［4］李東垣提出：“脾胃不足，為百病之始”，著《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等書(shū)以從脾胃角度探討疾病的治療。后明清醫(yī)家認(rèn)為：“土氣為萬(wàn)物之源，胃氣為養(yǎng)生之主。胃強(qiáng)則強(qiáng)，胃弱則衰，有胃則生，無(wú)胃則死，是以養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先”［5］，“后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬(wàn)物之母”［6］又進(jìn)一步突出了脾胃的作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，“脾”在腫瘤治療中的地位也逐漸突出，發(fā)病方面，脾胃受損，后天不足，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，形成的脾虛濕濁病機(jī)是腫瘤重要的發(fā)病病機(jī)［7］；疾病進(jìn)展方面，可以通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群干預(yù)腫瘤微環(huán)境進(jìn)而調(diào)控腫瘤的發(fā)生發(fā)展［8］，還可通過(guò)影響外泌體分泌促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移［9］；治療方面，脾虛相關(guān)證型是乳腺癌［10］、結(jié)直腸癌［11］、胰腺癌［12］、肝癌［13］等多種腫瘤臨床常見(jiàn)證型，健脾相關(guān)治法在提高治療有效率，減輕化療不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量等方面有確切療效［14-16］。

對(duì)于脾藏象理論的內(nèi)涵，現(xiàn)代學(xué)者各有見(jiàn)地，目前主要分為兩部分，一部分是以傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)對(duì)脾藏象進(jìn)行分析，如唐元瑜等［17］發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾藏象理論包含脾的生理功能、脾之外象和脾的生理特性三方面。秦微等［18］從哲學(xué)思維角度，提出脾藏象理論的立論之基為氣一元論，哲學(xué)基礎(chǔ)為陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，主要思維方法為天人合一的象思維與系統(tǒng)思想。李涵等［19］從脾“體陰而用陽(yáng)”角度闡釋脾藏象理論，認(rèn)為脾的解剖本體偏屬陰，脾生理功能取決于氣，偏屬陽(yáng)。另一部分則是將免疫學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等多學(xué)科的現(xiàn)代研究融入脾藏象，為其添加新元素。如曹繼剛等［20］從象思維角度探討脾藏象的現(xiàn)代物質(zhì)基礎(chǔ)，認(rèn)為其主要涉及消化和吸收系統(tǒng)、物質(zhì)和能量代謝系統(tǒng)。高曉宇等［21］從復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)思想解析脾藏象理論，認(rèn)為其具有氣血生化和免疫監(jiān)察的“無(wú)中心”特點(diǎn)，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的“多中心”特點(diǎn)和腦-腸軸的“一中心”特點(diǎn)，同時(shí)從系統(tǒng)論角度，提出脾藏象理論具有整體性、有序性、動(dòng)態(tài)性、層次性和自組織性特點(diǎn)［22］，脾虛的本質(zhì)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)主導(dǎo)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂有關(guān)［23］。劉羽茜等［24］從線(xiàn)粒體層面論述脾藏象理論，認(rèn)為線(xiàn)粒體能量轉(zhuǎn)化功能正常是脾主運(yùn)化和統(tǒng)血及脾氣主升的基礎(chǔ)和保障，脾喜燥惡濕的特性是維持線(xiàn)粒體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的體現(xiàn)，可以保障線(xiàn)粒體功能正常發(fā)揮。

2 基于脾藏象理論探討CRF 的發(fā)病基礎(chǔ)——脾虛

CRF 的發(fā)病與脾關(guān)系密切，從臨床癥狀看，CRF 主要表現(xiàn)為肢體乏力，脾在體合肉，主四肢，“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，可見(jiàn)肢體的正?；顒?dòng)都依賴(lài)脾所運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)，“脾旺則飲食運(yùn)動(dòng)，脾衰則運(yùn)動(dòng)遲難”［25］。此外，CRF 患者還可有情緒和認(rèn)知方面的表現(xiàn)，情緒方面主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮等，脾“主思慮，事不廢思，凡經(jīng)營(yíng)猷業(yè)，鮮不從思中來(lái)”，腫瘤患者常因疾病治療、預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)等多方面原因產(chǎn)生一定的心理壓力，思慮過(guò)度，最易傷脾，“脾為己土，以太陰而主升”“脾升則腎肝亦升，故水木不郁”［26］，脾胃既傷，升降失司，氣機(jī)郁滯，又會(huì)加重焦慮抑郁情況。研究表明，焦慮抑郁與脾有關(guān)，脾氣虛是混合性焦慮抑郁的證候要素之一，脾腎陽(yáng)虛證是混合性焦慮抑郁最常見(jiàn)的證候類(lèi)型之一［27］。認(rèn)知方面主要表現(xiàn)為記憶力障礙等，“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來(lái)者是也?！保?8］此外，有學(xué)者認(rèn)為“脾藏智”，脾益則智長(zhǎng)，脾慢則智短，脾傷則智亂，故健忘等認(rèn)知障礙性疾病亦與脾有關(guān)［29］。

從發(fā)病機(jī)制看，CRF 可能與炎癥、睡眠障礙、晝夜節(jié)律失調(diào)、貧血或營(yíng)養(yǎng)不良、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）合成不足等有關(guān)［30］，此亦涉及脾虛。脾臟是人體重要的免疫器官，含有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，并通過(guò)分泌炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等參與機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答［31］。睡眠和晝夜節(jié)律與人體氣血盈缺和營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行有關(guān)?！皦颜咧畾庋ⅲ浼∪饣?，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝。”［32］54人體氣血和營(yíng)衛(wèi)的生成，不離脾胃，“人之所恃以生者，精氣也，衛(wèi)氣也，營(yíng)氣也……三者之氣，雖各有所自，然合而一之，則均以脾胃為本?！保?3］脾主運(yùn)化，胃主受納，“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧……營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！保?2］135因此，脾虛可致貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。脾的功能與線(xiàn)粒體功能類(lèi)似，其細(xì)胞生物學(xué)基礎(chǔ)也是線(xiàn)粒體［34］，線(xiàn)粒體是ATP 合成的主要場(chǎng)所，因此，脾虛亦可導(dǎo)致ATP 合成不足。

總之，脾虛與CRF 的臨床癥狀和發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，是CRF 的發(fā)病基礎(chǔ)。文獻(xiàn)也表明，健脾類(lèi)方劑可以緩解腫瘤化療患者CRF 相關(guān)癥狀，降低患者疲乏程度，且不受中藥干預(yù)時(shí)間的影響［35］。對(duì)治療CRF 的相關(guān)方藥進(jìn)行分析，結(jié)果表明使用最多的單味中藥有白術(shù)、甘草、黃芪、茯苓等，且歸脾經(jīng)的最多［36］?！吨袊?guó)癌癥相關(guān)性疲乏臨床實(shí)踐診療指南》［37］提出的CRF的6大證型中，脾胃陰虛證、寒濕困脾證、脾氣虧虛證均與脾有關(guān)，健脾益胃散寒法也在指南中推薦，均體現(xiàn)了脾虛和健脾對(duì)CRF的重要性。

3 基于脾藏象理論探討CRF 的分階段治療——益氣、溫陽(yáng)、化濕

3.1 脾氣虛——益氣“氣者，人身之寶，凡人五臟六腑，筋骨皮肉血脈，靡不本氣以為迭運(yùn)，則氣關(guān)人甚重”［38］?！霸?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹洌酥T病之所由生也”［39］4。脾為生氣之源，亦是氣機(jī)升降的樞紐，因此，脾虛首見(jiàn)脾氣虛。臨床主要表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言，食少腹脹，舌淡紅苔白，脈弱，治宜益氣健脾，方選四君子湯加減。費(fèi)伯雄認(rèn)為，四君子湯“中正和平，為補(bǔ)方中之金科玉律”，方中人參乃“補(bǔ)氣之圣藥，活人之靈苗……尤專(zhuān)入肺、入脾。”［40］現(xiàn)代研究表明，四君子湯可以促進(jìn)人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，調(diào)節(jié)能量代謝和腸道菌群，改善腸道黏膜免疫等［41］。

3.2 脾陽(yáng)虛——溫陽(yáng)太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！保?9］8“脾胃為后天化源，喜燥惡濕，虛冷則寒從中生，邪氣壅滯胸膈，中氣不運(yùn)，百病叢生?！保?2］因此，陽(yáng)氣在脾臟生理功能的正常發(fā)揮中起了重要作用。氣為陽(yáng)，血為陰，脾氣虛日久可導(dǎo)致脾陽(yáng)虛。臨床主要表現(xiàn)為乏力氣短，畏寒肢冷，腹部隱痛，喜溫喜按，舌淡胖苔白，脈沉遲，治宜溫陽(yáng)健脾，方選（附子）理中湯加減。成無(wú)己在《傷寒明理論》中提出：“脾胃應(yīng)土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦，自三焦獨(dú)治在中，一有不調(diào)，此丸專(zhuān)治，故名曰理中丸?！保?3］張序晴等［44］研究發(fā)現(xiàn)，附子可通過(guò)影響前列腺素代謝通路和白三烯代謝通路發(fā)揮溫陽(yáng)作用，此外，附子理中湯可通過(guò)影響細(xì)胞免疫因子IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α 的表達(dá)改善脾陽(yáng)虛大鼠免疫功能［45］。

3.3 脾虛濕蘊(yùn)——化濕 脾主運(yùn)化水液，“脾氣散精”“人身陽(yáng)盛則輕矯，濕盛則重著”，水谷精微的吸收和津液的輸布、代謝離不開(kāi)脾氣的推動(dòng)和脾陽(yáng)的溫煦。脾為生痰之源，“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，脾氣、脾陽(yáng)虛衰，體內(nèi)津液不化，聚而生痰（濕），則會(huì)出現(xiàn)脾虛濕蘊(yùn)證。臨床主要表現(xiàn)為乏力，四肢困重，腹部脹滿(mǎn)，大便溏薄，小便量少，舌淡胖苔白，脈沉滑，治宜健脾化濕，方選參苓白術(shù)散加減。吳昆在《醫(yī)方考》中指出脾胃“喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯”［46］，參苓白術(shù)散中諸藥藥性皆順應(yīng)了脾胃的此特性。陳冬平等［47］通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散加減可以提高胃癌治療有效率，改善患者生活質(zhì)量。此外，參苓白術(shù)散對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者化療亦具有增效減毒功效，還可增強(qiáng)患者免疫力［48］。

基于脾藏象理論，可將CRF 分別從脾氣虛、脾陽(yáng)虛和脾虛濕蘊(yùn)論治，同時(shí)臨床中還需要根據(jù)CRF 患者的伴隨癥狀進(jìn)行加減，失眠者可加炒酸棗仁、茯神、合歡花；情志不暢者可加柴胡、郁金、玫瑰花；惡性嘔吐者可加陳皮、半夏、竹茹；疼痛者可加川芎、延胡索；食欲不振者可加焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁等。

4 小結(jié)

CRF 在腫瘤患者中發(fā)病率高、病程長(zhǎng)，且缺乏特異性治療藥物，是臨床腫瘤治療中需要關(guān)注和亟待解決的問(wèn)題。脾藏象理論是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的重要組成部分，其中的脾主肌肉四肢、脾藏意、脾主運(yùn)化等內(nèi)容均與CRF 的癥狀密切相關(guān)，同時(shí)隨著現(xiàn)代研究的深入，脾藏象理論的內(nèi)涵也在不斷豐富，涉及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)、能量代謝等多方面，又與CRF的發(fā)病機(jī)制有共通之處，因此，脾藏象理論對(duì)CRF的治療具有一定的指導(dǎo)意義。

基于脾藏象理論對(duì)CRF 進(jìn)行論述，發(fā)現(xiàn)其病機(jī)主要以脾虛為主，臨床表現(xiàn)可分為三階段——脾氣虛、脾陽(yáng)虛和脾虛濕蘊(yùn)，即初期以虛為主，后期可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之癥，治療主要以益氣、溫陽(yáng)、化濕為主，可分別選用四君子湯、（附子）理中湯和參苓白術(shù)散加減。此外，還需考慮腫瘤患者的治療階段，手術(shù)期間可加用補(bǔ)益氣血的藥物，放療期間可加用養(yǎng)陰生津的藥物，化療期間、靶向治療期間和生物免疫治療期間可針對(duì)其不良反應(yīng)加用止嘔、清熱、透疹、活血等藥物，因人制宜，以期取得更好的臨床療效。