王 娟，袁 毅，茹 雪，李 雪，陳玉瓊

1 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000； 2 成都新都區(qū)中醫(yī)院，四川 成都 610000

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是腎功能發(fā)生不可逆性、漸進(jìn)性減退過程中，出現(xiàn)的以腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝產(chǎn)物潴留和水、電解質(zhì)、酸堿失衡等癥狀為主的臨床綜合征［1］。西醫(yī)治療CRF的方法包括血液透析、腎臟移植等，但存在治療難度大、周期長、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高等缺點(diǎn)［2］。在長期的臨床實(shí)踐中，已積累了大量關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF 的研究成果，相關(guān)的治療和護(hù)理方案也獲得了良好的療效。

中藥保留灌腸又稱肛門納藥法［3］，使藥物透過直腸黏膜、腸壁，經(jīng)淋巴管、毛細(xì)血管直達(dá)病所，減輕炎癥反應(yīng)［4］。緩解早、中期癥狀，保護(hù)殘余腎功能，改善患者生活質(zhì)量是臨床治療CRF 的主要目的，因此在CRF 的臨床治療中還需配合有效的護(hù)理［5］。傳統(tǒng)的CRF臨床護(hù)理側(cè)重于治療性護(hù)理，中醫(yī)辨證施護(hù)有助于改善CRF 患者生活質(zhì)量［6］。本研究通過分析中藥保留灌腸結(jié)合辨證施護(hù)對慢性腎功能衰竭患者腎功能、炎癥反應(yīng)及液體攝入依從性的影響，旨在為臨床治療和護(hù)理提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019 年1 月至2020年12 月于在攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院接受中藥保留灌腸治療的258例CRF患者的臨床資料，按照是否接受中醫(yī)辨證施護(hù)分為兩組，觀察組130 例，對照組128 例。觀察組中男69 例，女61 例，平均年齡（49.17±8.71）歲；平均病程（3.45±1.45）年；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎64例，糖尿病腎病39例，慢性腎盂腎炎13 例，梗阻性腎病10 例，其他4 例。對照組中男72 例，女56 例；平均年齡（49.63±8.52）歲；平均病程（3.26±1.39）個(gè)月；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎62 例，糖尿病腎病33 例，慢性腎盂腎炎15 例，梗阻性腎病12 例，其他6 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合CRF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］者；2）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查［倫理（批）第2021年07-001 號］，自愿參與本研究且簽訂知情同意書者；3）可堅(jiān)持使用本研究藥物及接受隨訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）急性腎損傷、感染、電解質(zhì)紊亂者；2）血壓或血糖控制不好者；3）既往服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物且停藥不足3 個(gè)月者；4）嚴(yán)重心肺功能不全者；5）依從性差且不耐受本研究所用治療方案者。

1.4 治療方法所有患者均給予中藥保留灌腸，操作步驟：灌腸前囑患者排空二便，必要時(shí)行清潔灌腸，并將黃苓解毒泄?jié)岱剑ㄉS芪50 g，茯苓30 g，桃仁30 g，煅龍骨30 g，紅花30 g，牡蠣30 g，酒大黃10 g，炒枳殼15 g，由本院制劑室濃煎去渣取汁200 mL）加熱至40 ℃。患者取左側(cè)臥位，將臀部抬高10 cm左右，插入肛管后以60～90 滴/min 的滴速勻速滴入中藥液體。液體滴注完畢后囑患者夾緊肛門忍耐30 min 以上后排便。每日1 次，連續(xù)治療5 周，間隔應(yīng)用。同時(shí)給予對癥治療和透析治療。

1.4.1 對照組 給予腎內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括給予健康宣教，根據(jù)患者病情及時(shí)遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及貧血，給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和病情監(jiān)測，并全程給予心理護(hù)理。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)理論辨證施護(hù)：1）收集辨證資料，觀察患者神志、形態(tài)、皮膚、舌苔及分泌物的變化，了解腎臟病變基礎(chǔ)情況，并初步判斷病情輕重。了解患者病歷資料中相關(guān)的主訴、現(xiàn)病史、既往史、治療情況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及情志狀態(tài)，同時(shí)記錄主治醫(yī)師脈診和按診結(jié)果。2）根據(jù)辨證資料分析判斷患者病癥。3）制定護(hù)理計(jì)劃：（1）情志護(hù)理，幫助患者樹立積極陽光的心態(tài)，告知其負(fù)面心理對身心的不良影響，提高其治療依從性，促進(jìn)其臟腑陰陽氣血調(diào)和，疏暢情志。（2）飲食護(hù)理：脾胃虧虛、肝腎陽虛者需少食生冷、刺激性食物，適量食用健脾補(bǔ)腎益氣的食物，如羊肉等；腎陽衰者需降低日常食用鹽的用量，以高熱量、低蛋白飲食為主，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素；陰陽兩虛者需戒煙忌酒，不食動(dòng)物內(nèi)臟、蝦蟹等海鮮類食物，多食用滋補(bǔ)陰陽的食物，如牛肉等；濁毒癥者則可多食用解毒化濁的食物，如赤小豆等。（3）生活護(hù)理：注重CRF 患者的基礎(chǔ)護(hù)理，給予其安靜、舒適、整潔的病室環(huán)境。囑咐脾陽虧虛者適量曬太陽；每日監(jiān)督腎陽衰患者更換體位；病情嚴(yán)重者需絕對臥床，但需加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，并防跌倒墜床。同時(shí)，囑可以活動(dòng)的患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如太極、八段錦等。（4）用藥護(hù)理，監(jiān)督患者按時(shí)按量服藥。（5）健康宣教，通過面對面宣教、多媒體教學(xué)等方式，監(jiān)督患者控制液體攝入量。4）實(shí)施護(hù)理措施，按照計(jì)劃實(shí)施辨證護(hù)理，護(hù)理人員需記錄護(hù)理過程中的問題及護(hù)理結(jié)果，每周開會(huì)討論，及時(shí)完善護(hù)理計(jì)劃。5）客觀評價(jià)記錄。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 腎功能 抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，離心取上清液，檢測腎功能：采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐（serum creatinine，SCR）（試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司，批號：C011-2）；采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測尿素氮（ureanitrogen，BUN）（上海信帆生物科技有限公司，貨號：XF083-a）；采用慢性腎臟病流行病合作療效研究的CKD-EPI 公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平［9］。

1.5.2 臨床療效 根據(jù)慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）標(biāo)準(zhǔn)［10］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定臨床療效判定方案。顯效：干預(yù)后證候療效率≥90%，eGFR 增加≥20%，SCR降低≥20%。有效：干預(yù)后證候療效率≥70%，＜90%，eGFR 增加≥10%，SCR 降低≥10%。穩(wěn)定：干預(yù)后證候療效率≥30%，＜70%，eGFR 無改變或增加＜10%，SCR 無改變或降低＜10%。無效：干預(yù)后證候療效率＜30%，eGFR 降低，SCR 增加。

1.5.3 護(hù)理滿意度 采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表記錄所有患者護(hù)理滿意度，總分100 分，90～100 分為非常滿意，70～89分為滿意，50～69分為一般，＜50分為不滿意，最終計(jì)算滿意度。

1.5.4 炎性因子 抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，離心后留取上清液，檢測炎性因子水平：雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，EIISA）檢測白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）（試劑盒購自北京義翹神州科技股份有限公司，批號：KIT10395A）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）（試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，批號：YX-E10110）水平；用免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平（儀器選用日立7060 全自動(dòng)生化分析儀）。

1.5.5 舒適度 根據(jù)Kolcaba 研制的舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）［11］評價(jià)，該量表包括生理、心理、精神、社會(huì)文化與環(huán)境4 個(gè)維度，各個(gè)維度包含7 個(gè)問題，最低分為28，最高分為112 分。分?jǐn)?shù)越低，表示患者舒適度越低。

1.5.6 液體攝入依從性 分別于患者入院時(shí)、干預(yù)6 個(gè)月后用自制依從性量表評估液體攝入依從性，分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高依從性越佳。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能 干預(yù)前兩組SCR、BUN、eGFR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SCR、BUN 水平均低于干預(yù)前，eGFR 水平高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組SCR、BUN 水平低于對照組，eGFR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SCR、BUN、eGFR水平比較（±s）

注：*表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05；#表示與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)130 128 eGFR［mL/（min·1.73m2）］干預(yù)前21.07±5.96 21.35±5.84 0.381 0.704 BUN（mmol/L）干預(yù)前14.89±6.21 14.64±6.55 0.316 0.752 SCR（μmol/L）干預(yù)前251.71±74.25 254.96±72.51 0.356 0.722干預(yù)后36.52±6.71*#29.21±6.13*9.132≤0.001干預(yù)后230.56±52.39*#236.39±68.47*2.088 0.038干預(yù)后8.95±4.17*#10.52±5.27*2.656 0.008 t P

2.2 臨床療效觀察組顯效33例，有效61例，緩解31 例，無效5 例，總有效率72.31%（94/130）；對照組顯效21例，有效45例，緩解50例，無效12例，總有效率51.56%（66/128）。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 護(hù)理滿意度觀察組非常滿意79 例，滿意37 例，一般11 例，不滿意3 例，總有效率89.23%（116/130）；對照組非常滿意52 例，滿意48 例，一般18 例，不滿意10 例，總有效率78.13%（100/128）。兩組總護(hù)理滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 炎性因子水平干預(yù)前兩組IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組IL-6、CRP 及TNF-α 均較治療前明顯下降，且低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后lL-6、TNF-α及CRP水平比較（±s） μg/L

注：*表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；#表示與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)130 128 CRP IL-6干預(yù)前6.12±2.11 6.35±2.18 0.861 0.390干預(yù)后4.03±0.74*#5.18±1.42*8.175≤0.001干預(yù)后2.23±0.25*#3.09±0.64*14.257≤0.001 TNF-α干預(yù)前1.25±0.41 1.29±0.43 0.765 0.445干預(yù)后0.52±0.16*#0.85±0.27*11.965≤0.001 t P干預(yù)前4.05±1.24 4.12±1.21 0.459 0.647

2.5 舒適度、液體攝入依從性評分干預(yù)前兩組GCQ和液體攝入依從性評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組GCQ 和依從性評分均高于干預(yù)前，且觀察組GCQ 和依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后GCQ及液體攝入依從性評分比較（±s） 分

注：*表示與干預(yù)前比較，P＜0.05；#表示與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)130 128 GCQ干預(yù)后91.33±4.17*#85.43±5.26*9.992≤0.001干預(yù)前75.26±13.15 75.98±13.29 0.437 0.662干預(yù)后90.43±10.26*#84.27±11.35*4.574≤0.001 t P液體攝入依從性評分干預(yù)前71.96±5.76 71.78±5.81 0.250 0.803

3 討論

CRF 在中醫(yī)學(xué)中并沒有明確的病名，但依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征和預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，可將其納入“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“溺毒”“腎勞”等范疇［11-12］。CRF 的病因包括內(nèi)因和外因兩方面，一方面在于腎氣不足，另一方面當(dāng)外邪侵襲、勞累過度、起居不慎時(shí)即可誘發(fā)和加重腎損傷［13-14］。總之，CRF的病機(jī)十分復(fù)雜，目前認(rèn)為正虛邪實(shí)是CRF 的主要病機(jī)［15］。

研究認(rèn)為，CRF患者普遍存在微炎癥狀態(tài)［16-17］。微炎癥狀態(tài)是在各種微生物、免疫復(fù)合物、毒素、化學(xué)物質(zhì)等刺激下，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，造成以IL-6、TNF-α、CRP為主的炎性因子大量分泌［18-20］。持續(xù)的微炎癥狀態(tài)會(huì)加速腎損害進(jìn)程，影響患者預(yù)后。中醫(yī)認(rèn)為這種炎性狀態(tài)是CRF 的標(biāo)證，屬于“濕濁”“熱毒”“瘀血”等范疇［21］。因此，臨床治療以清熱化濕、祛瘀泄?jié)釣橹委煼结槨?/p>

黃芪解毒泄?jié)岱街悬S芪性溫，具有補(bǔ)氣固表、托毒排膿等功效；大黃有利濕退黃的功效，可改善肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)引起的相關(guān)病癥；茯苓利竅祛濕；桃仁活血祛瘀，潤腸通便；龍骨止血澀腸，生肌斂瘡；紅花通經(jīng)活血；炒枳殼理氣寬中，行滯消脹；六月雪可舒肝解郁，清熱利濕，消腫拔毒；牡蠣收斂吸附濁毒之邪，使其經(jīng)腸道排出［22-23］。

中藥灌腸是治療急慢性腎功能不全的方法之一，將中藥保留在直腸或結(jié)腸內(nèi)，可使藥物有效成分直接經(jīng)腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，增強(qiáng)治療效果。同時(shí)也有利于透析液與循環(huán)中各種毒素、代謝產(chǎn)物和水電解質(zhì)的交換，從而維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。魏玲等［24］研究表明，結(jié)腸透析聯(lián)合解毒泄?jié)犷w粒腸道保留灌腸治療可改善CRF 濕熱證患者的腎功能，減輕微炎癥反應(yīng)。

然而由于本病病程較長，在不同的病程階段可產(chǎn)生不同的病理產(chǎn)物，誘發(fā)不同內(nèi)臟病變，從而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀、因此，根據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行規(guī)范化的治療和護(hù)理是改善患者臨床癥狀，阻止腎功能進(jìn)一步惡化的基礎(chǔ)。辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的基本特點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)根據(jù)疾病特征而研究出的一種特殊護(hù)理方法［25］。在本研究中，將辨證施護(hù)分為兩個(gè)環(huán)節(jié)。首先，收集患者經(jīng)望、聞、問、切后得到的臨床資料并進(jìn)行總結(jié)，辨清患者發(fā)病的基本性質(zhì)、邪正關(guān)系。其次，依據(jù)辨證的結(jié)果開展相應(yīng)的飲食護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理和健康教育。與傳統(tǒng)護(hù)理方法不同的是，本研究針對CRF患者的辨證施護(hù)以“扶正祛邪”“標(biāo)本緩急”“同病異護(hù)”“正護(hù)反護(hù)”“因人、因時(shí)、因地制宜”及“預(yù)防為主”等原則為主［26］。因此，在中藥保留灌腸及其他治療方案開展時(shí)進(jìn)行辨證施護(hù)，可取得更好的治療療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效高于對照組，且治療后其殘余腎功能優(yōu)于對照組，IL-10、TNF-α 和CRP 水平低于對照組，且GCQ 評分高于對照組，說明中藥保留灌腸結(jié)合辨證施護(hù)可有效減緩CRF 患者殘余腎功能損害速度，改善患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)，并提高其舒適度。

此外，對需要透析的CRF 患者而言，攝入依從性也是保證治療療效的關(guān)鍵。受到經(jīng)濟(jì)、家庭及社會(huì)等方面的影響，患者在治療過程中多存在焦躁、抑郁等不良情緒，其治療和攝入依從性將明顯下降。在本研究中，通過情志護(hù)理，患者各種不良情緒得以緩解，同時(shí)通過多媒體教學(xué)、面對面訪談等幫助患者充分掌握液體攝入依從性知識，并提高自我管理能力。本研究顯示，觀察組攝入依從性和護(hù)理滿意度均高于對照組，證實(shí)中藥保留灌腸結(jié)合辨證施護(hù)可改善CRF 患者心理狀態(tài)，提高其攝入依從性。

綜上所述，中藥保留灌腸結(jié)合辨證施護(hù)可有效保護(hù)CRF患者殘余腎功能，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，提高其液體攝入依從性和舒適度，拉近護(hù)患關(guān)系。