楊育林，郭悅寶，閆 兵，楊卓欣，周玉梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)后6周內(nèi)第1次發(fā)病（既往無精神障礙史），以抑郁、沮喪、悲傷、哭泣、煩躁、易激動(dòng)，重者出現(xiàn)幻覺甚至自殺、殺嬰等一系列癥狀為特征的精神障礙［1］。我國流行病學(xué)報(bào)告表明產(chǎn)后抑郁的發(fā)病概率為1.1%～52.1%，平均為14.7%，與現(xiàn)今國際上比較認(rèn)可10%～15%的產(chǎn)后抑郁患病率基本一致［2］。產(chǎn)后2 周為產(chǎn)后抑郁的多發(fā)期，4～6 周為癥狀明顯期，該病不僅影響產(chǎn)婦的身心健康，不利于其嬰幼兒身體、智力發(fā)育，甚至影響家庭關(guān)系、人際交往，對社會(huì)發(fā)展有一定的危害性。產(chǎn)后抑郁障礙是臨床十分常見的產(chǎn)科綜合征，以心境低落、興趣減退或精力疲乏為主要的臨床特點(diǎn)。產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有一定的規(guī)律和病程，發(fā)生原因相對復(fù)雜，除了分娩后血中激素出現(xiàn)劇烈變化外，心理社會(huì)因素也與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。在分娩后的第1 周，約50%～75%的女性出現(xiàn)輕度抑郁癥狀。隨時(shí)間推移，PPD 的發(fā)病率逐漸降低，但產(chǎn)褥期仍可能發(fā)生，因此對輕中度抑郁障礙的患者進(jìn)行早期有效的干預(yù)，控制臨床癥狀，可提高治愈率，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，最大限度減少病殘率和自殺率。目前，產(chǎn)后抑郁的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與機(jī)體生理學(xué)、心理學(xué)因素及社會(huì)因素等有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)后抑郁主要以藥物治療為主，但存在價(jià)格昂貴、副作用明顯、影響哺乳等缺點(diǎn)。迄今為止，美國FDA 和我國CFDA 均未正式批準(zhǔn)任何一種精神藥物可以用于哺乳期，所有的精神科藥物均可能滲入乳汁，嬰兒通過母乳接觸藥物后對發(fā)育的遠(yuǎn)期影響尚不清楚。相比之下針灸療法具有相對安全、綠色、無害等優(yōu)勢。臨床研究表明，針灸療法對改善產(chǎn)后抑郁障礙具有明顯的療效，且不影響哺乳，更易為產(chǎn)后婦女接受［3-5］。

楊卓欣教授是國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局針灸重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，深圳市中醫(yī)院中醫(yī)藥研究所所長，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，擅長運(yùn)用調(diào)任通督針法并創(chuàng)造性地運(yùn)用于產(chǎn)后抑郁的治療，取得顯著療效。筆者在攻讀碩士研究生學(xué)位期間臨床跟診，對導(dǎo)師采用針刺治療產(chǎn)后抑郁略有心得，茲將楊卓欣教授運(yùn)用調(diào)任通督針法治療產(chǎn)后抑郁的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下：

1 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)后抑郁對應(yīng)的疾病名稱，根據(jù)主要癥狀可將其歸屬中醫(yī)“郁證”范疇。“郁”最早記載于《素問·六元正紀(jì)大論篇》中五氣之郁的闡述，認(rèn)為人與天地之氣相悖則發(fā)為“五郁”，并有“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治則。作為病名，始見于明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》。古書中有“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”“產(chǎn)后癲狂、產(chǎn)后狂言譫語如有神靈、產(chǎn)后不語、產(chǎn)后乍見鬼神”“產(chǎn)后心神恍惚，言事失度，睡臥不安”等相關(guān)描述?！吨嗅t(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》將其辨證分為心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)等3 型。本病亦可歸入“臟躁”范疇，首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇，概因內(nèi)傷不足，復(fù)因精神刺激，情志不舒，或思慮過度，以致心肝郁火；或心脾兩傷，導(dǎo)致陰血不足，心神不定，從而發(fā)生以虛躁不寧，不能自止，悲傷欲哭，睡眠障礙，或躁擾似狂、不能靜止等為主要癥狀的諸多疾病。產(chǎn)后抑郁病位主要在心，多累及脾、肝，由于發(fā)病在產(chǎn)后，此時(shí)氣血俱傷，臟腑皆虛，多兼痰、瘀，郁而化火致正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)之證。病性多以陰虛為主，時(shí)累及陽而致陽虛從而陰陽失和，故治療時(shí)可從調(diào)整陰陽入手，平調(diào)陰陽，陰平陽秘，則臨床癥狀可以得到有效緩解。

2 產(chǎn)后抑郁的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于產(chǎn)后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚無定論，存在許多假說。神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等釋放減少，與抑郁癥有明顯的關(guān)系，而孤啡肽的升高則可能引發(fā)產(chǎn)后抑郁；神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說認(rèn)為雌激素水平的快速下降是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的重要原因［6］。此外該病也與軀體、遺傳、社會(huì)心理因素等相關(guān)。對于心理治療無效和重度產(chǎn)后抑郁患者應(yīng)當(dāng)給予藥物治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一線治療藥物［2］，如舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等，但存在副作用多、價(jià)格高、影響哺乳等問題。

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已不適合當(dāng)今時(shí)代，單純的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)無法解釋很多的臨床問題，故現(xiàn)在已轉(zhuǎn)換為生物-心理-醫(yī)學(xué)模式。中醫(yī)治療產(chǎn)后抑郁具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其中針灸治療產(chǎn)后抑郁有顯著的效果。臨床研究表明，針刺治療產(chǎn)后抑郁的療效與口服抗抑郁藥相當(dāng)，且無不良反應(yīng)，是一種安全、有效的物理療法［7］。在針刺過程中，醫(yī)生有更多與患者交流的機(jī)會(huì)，更加注重患者感受，可積極與患者溝通，消除患者緊張感和恐懼感，對患者加以適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，故獲良效。楊卓欣教授擅長運(yùn)用調(diào)任通督針法治療神經(jīng)精神類疾病，有臨床試驗(yàn)證實(shí)，該針刺大法治療中風(fēng)后抑郁、輕中度抑郁障礙具有很好的臨床效果［8-9］。

3 楊卓欣教授運(yùn)用調(diào)任通督針法治療產(chǎn)后抑郁臨床思路

中醫(yī)以“治病必求于本”為治病法則，即針對疾病的根源，辨證施治。何者為本？古人云：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽”，故人體陰陽兩方面的平衡是機(jī)體正?；顒?dòng)的根本，臟腑陰陽對立統(tǒng)一關(guān)系不協(xié)調(diào)影響到整體，即“陰陽失調(diào)”是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。所謂善診者，察色按脈，先別陰陽。善用針者從陰引陽，從陽引陰。調(diào)任通督針法重用任督二脈經(jīng)穴，以激發(fā)宣通臟腑經(jīng)絡(luò)之陽氣，疏通經(jīng)絡(luò)，通利腦竅，起到邪祛絡(luò)安，溝通陰陽，開啟元神的作用［10］。產(chǎn)后抑郁屬于情志類疾病，產(chǎn)后臟腑陰陽氣血失調(diào)是產(chǎn)后抑郁患者的共同特點(diǎn)。任督二脈主導(dǎo)手足六陰經(jīng)、六陽經(jīng)，“任督通則百脈皆通”，調(diào)任通督針法通過疏通任督二脈，恢復(fù)氣血暢行，達(dá)到補(bǔ)陽瀉陰、補(bǔ)陰瀉陽的目的，起到補(bǔ)益沖任，調(diào)神健腦、協(xié)調(diào)陰陽的作用。任督二脈均起自于胞中，任脈行于前，是“陰脈之?！?，而督脈行于后，為“陽脈之海”。任督二脈相會(huì)于腦，可協(xié)調(diào)全身陰陽。陰平陽秘，元神得以充養(yǎng)。其中，百會(huì)穴位于頭頂，五臟六腑精氣均上灌于頭，通過針刺百會(huì)穴既能疏導(dǎo)督脈經(jīng)氣，又能升清降濁，清利頭目。氣海和關(guān)元穴位于任脈，是人體的強(qiáng)壯要穴，以上兩穴，既可鼓舞人體正氣，又可補(bǔ)益元?dú)猓{(diào)和沖任。神門穴為心經(jīng)原穴，具有寧心安神之功，可調(diào)養(yǎng)心神。三陰交屬于脾經(jīng)，通任脈和足三陰經(jīng)，可健脾疏肝益腎，理氣開郁，調(diào)補(bǔ)沖任。通過針刺氣海、關(guān)元、百會(huì)等任督脈上的穴位，并虛補(bǔ)實(shí)瀉其他穴位，以上諸穴配伍，可調(diào)任通督，益腎寧心，調(diào)和沖任，從而使陰陽平衡，取得良好的治療效果。

楊卓欣教授治療本病時(shí)注重身心同治，遵循“針刺必先治神”的理念，臨床著重觀察患者的神色、語言、動(dòng)作，通過望、聞、問、切判斷患者神志狀況，并運(yùn)用“話療”舒緩患者緊張恐懼的心理，增加患者對治療的信心。楊卓欣強(qiáng)調(diào)施針時(shí)“得氣”與“行氣”的重要性，即“刺之要，氣至而有效”，在相應(yīng)的穴位行傳統(tǒng)的補(bǔ)瀉手法，補(bǔ)法即重插輕提，緩慢捻轉(zhuǎn)，瀉法即輕插重提，快速捻轉(zhuǎn)。以“得氣為度”，即針刺穴位四周皮膚稍泛紅，并關(guān)注患者的神情與感受。同時(shí)楊卓欣教授注重使用電針療法，認(rèn)為對穴位進(jìn)行連續(xù)波刺激可促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行和氣血循環(huán)，從而強(qiáng)化治療效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針能明顯改變動(dòng)物運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，改善抑郁狀態(tài)［11］。

調(diào)任通督針法取穴包括百會(huì)、印堂、中脘、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、足三里、三陰交、太沖。百會(huì)、印堂位于頭部，屬督脈經(jīng)穴，督脈入絡(luò)于腦，故針刺二穴可改善頭部經(jīng)脈氣血，有開竅除郁，使心神得安的作用。研究表明，電針刺激百會(huì)、印堂，不僅能提高5-HT 能神經(jīng)的活性，還可以協(xié)調(diào)NE 與5-HT 之間的關(guān)系［12］。中脘、氣海、關(guān)元均位于腹部，屬任脈經(jīng)穴，任脈行于身前，為十二陰經(jīng)之海，精血陰津皆灌注于內(nèi)，而上通于腦。楊卓欣教授認(rèn)為“女子以血為本”，針刺任脈經(jīng)穴可以調(diào)節(jié)產(chǎn)后婦女生理機(jī)能，改善產(chǎn)后抑郁癥狀。內(nèi)關(guān)屬心包絡(luò)而通陰維，主司情志，有養(yǎng)心安神，順暢心脈的功能。神門是心經(jīng)的腧穴、原穴，心藏神，故針刺該穴能調(diào)節(jié)心神。雙側(cè)合谷、太沖，兩兩相合是為“四關(guān)穴”，針刺四關(guān)穴有疏肝解郁、通調(diào)氣血的功效。研究發(fā)現(xiàn)，揉按四關(guān)穴能有效升高產(chǎn)后抑郁患者血清5-HT 水平［13］。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，具有調(diào)節(jié)沖任、足三陰經(jīng)氣血的功效。足三里乃胃經(jīng)合穴，為調(diào)補(bǔ)脾胃的要穴。研究表明，電針足三里、神門可改善慢性應(yīng)激抑郁癥大鼠的行為學(xué)表現(xiàn)，調(diào)理中焦脾胃與直接調(diào)理心神所達(dá)到的治療效果相仿［14］。

4 典型病例

案 黎某，女，42 歲，初診時(shí)間2018 年10 月11日。主訴：產(chǎn)后情緒低落1 月余?；颊弋a(chǎn)后出現(xiàn)情緒低落，易胡思亂想，煩躁易怒，有自責(zé)感，注意力難以集中，周身乏力，入睡困難，多夢易醒，食欲欠佳，舌淡紅，尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。門診評估漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)評分18分。診斷：產(chǎn)后郁證（肝氣郁結(jié)）。針灸處方：采用調(diào)任通督針法，選穴：百會(huì)、印堂、中脘、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）。以上穴位常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格：0.35 mm×25 mm，0.35 mm×40 mm。操作如下：百會(huì)穴、印堂穴平刺0.5～0.8寸（1寸≈33.33 mm），中脘、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、神門、合谷、足三里、三陰交、太沖直刺0.5～0.8 寸，神門直刺0.3～0.5寸，所有穴位行平補(bǔ)平泄手法，連接2組電針，分別置于百會(huì)穴和印堂穴的針柄上，中脘穴和氣海穴的針柄上，采用連續(xù)波，頻率1～20 Hz，強(qiáng)度以患者自覺能耐受為度，定時(shí)30 min，每周治療3 次。連續(xù)治療8 周后，患者訴情緒低落、焦慮、煩躁感明顯緩解，無自責(zé)感，乏力感改善，入睡可，舌脈同前。HAMD-17 評分7 分。結(jié)束治療11周后隨訪，患者訴情緒穩(wěn)定，無明顯不適。

按 楊卓欣教授認(rèn)為此患者因產(chǎn)后分娩，耗傷氣血，加之思慮過度以致肝郁氣結(jié)，陰血內(nèi)耗。肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，久郁化火，可見眠差、情志失常等癥；肝血暗耗，血不養(yǎng)筋，則可見周身乏力；木不疏土，肝脾失和，則可見納差。故治療時(shí)首要應(yīng)解決氣機(jī)郁結(jié)這一問題。調(diào)任通督針法能夠調(diào)節(jié)產(chǎn)后氣血陰陽失調(diào)，通過解肝郁，健脾胃，調(diào)氣血，并加重對中脘穴、氣海穴的電針刺激，使得中焦氣機(jī)暢行，從而實(shí)現(xiàn)周身氣血復(fù)常、陰陽調(diào)和的目的。在針刺過程中應(yīng)注重患者感受，積極溝通與關(guān)心，消除患者緊張感和恐懼感，身心同治，標(biāo)本兼治，故獲良效。

5 小結(jié)

產(chǎn)后抑郁障礙在當(dāng)今社會(huì)十分常見，是一類神志疾病，考慮到患者群體為產(chǎn)婦，其治療除考慮神志方面外，亦須顧及到患者群體的特點(diǎn)。要顧慮到藥物對母乳喂養(yǎng)的影響，此時(shí)針刺等非藥物療法可以在治療中起到十分關(guān)鍵的作用。調(diào)任通督針法是楊卓欣教授臨床常用的針刺方法，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，貫徹陰陽調(diào)和的治療原則，基于實(shí)驗(yàn)研究結(jié)合臨床實(shí)踐后提出的針刺療法。其實(shí)質(zhì)是指任督統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng)脈，以調(diào)整十二經(jīng)脈之陰陽，調(diào)節(jié)營衛(wèi)，以達(dá)水火既濟(jì)，陰平陽秘的效果。奇經(jīng)八脈在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中占有重要的地位，在調(diào)節(jié)全身氣血的盛衰方面具有主導(dǎo)作用，尤其是可調(diào)節(jié)任督脈，任脈主陰，督脈屬陽，調(diào)任通督針法對于產(chǎn)后抑郁等神志類疾病有效。古書中提出“一源三岐”理論，提出沖任督脈皆起源于胞中，同出于會(huì)陰，各有分布，任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，沖為血海，任主胞胎。任督二脈主一身之陰陽。在產(chǎn)后抑郁的治療方案中，針刺方法非常有優(yōu)勢，副作用少，有不影響治療期間患者的哺乳等優(yōu)勢，且療效明確。

產(chǎn)后抑郁對產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重的不良影響，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型，故采取有效、安全的治療手段十分重要。楊卓欣教授經(jīng)過多年的臨床歸納總結(jié)出調(diào)任通督針法，充分發(fā)揮任督二脈調(diào)陰陽、調(diào)神、調(diào)臟腑的作用，體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀和辨證論治的優(yōu)勢，具有簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，對于其他精神類疾病有借鑒意義，值得臨床推廣應(yīng)用。