陳琪，何明旭，王雨亮，韓麗萍*

(1.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟寧 272000；2.濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

復(fù)發(fā)性多軟骨炎(RP)是一種以軟骨及富含蛋白多糖的組織受累為主的免疫性、多系統(tǒng)疾病，常累及耳、鼻、喉、氣管、眼、關(guān)節(jié)等，特征性表現(xiàn)為耳和鼻軟骨炎癥、畸形。不同患者臨床表現(xiàn)差異較大，多隱匿起病，也可突然發(fā)病或者急性加重。以氣道受累為首發(fā)表現(xiàn)隱匿起病的患者常因癥狀不典型而延誤診治。本文回顧性分析2022年4月收治的1 例以氣道受累為首發(fā)表現(xiàn)的復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者的診斷及治療過程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高呼吸科醫(yī)師對復(fù)發(fā)性多軟骨炎的認識和診療水平。

患者，女，67 歲，因“咳嗽、咳痰伴胸痛20余天”于2022年4月21日收入濟寧市第一人民醫(yī)院?；颊?0多天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴胸痛、憋喘，活動時加重，休息后緩解。2022年4月2日于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：支氣管炎；雙肺多發(fā)肺大皰；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、磨玻璃灶；左側(cè)支氣管管腔狹窄。當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎治療后，癥狀并未見好轉(zhuǎn)，后就診于濟寧市第一人民醫(yī)院，以“氣道狹窄”收入院。既往糖尿病史10年；3年多前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，抗炎治療后遺留鼻梁塌陷，發(fā)病過程中曾有耳廓腫脹。查體：體溫(T)36.1 ℃，脈搏(P)84 次/min，心率(R) 21 次/min，血壓(Bp)126/74 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)；鼻梁塌陷(見圖1a)，雙耳廓彌漫性腫脹(見圖1b和1c)，有壓痛，未觸及明顯波動感，皮溫?zé)o明顯升高，局部稍充血，耳墜無腫脹。雙肺叩診清音，可聞及哮鳴音及散在濕性啰音。心、腹查體未見異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：動脈血氣分析示pH 7.48，氧分壓72.00 mmHg，碳酸氫根28.30 mmol/L；血小板399×109/L，C反應(yīng)蛋白20.87 mg/L，血糖13.16 mmol/L；血沉71 mm/h?？购丝贵w、抗中性粒細胞抗體、免疫球蛋白、補體C3和C4均正常。胸部CT示：支氣管炎，雙肺炎癥；左肺下葉肺氣腫；氣管及左主支氣管壁廣泛增厚，局部管腔狹窄(見圖2)。副鼻竇CT示：雙側(cè)下鼻甲肥厚；副鼻竇炎癥。初步診斷為氣管狹窄。給予抗感染、平喘、化痰等藥物治療，并同時給予地塞米松治療耳廓脹痛。為了明確氣道狹窄原因，排查氣管支氣管骨化病、軟骨炎、淀粉樣變等，行支氣管鏡檢查。氣管鏡檢查示：左主支氣管痙攣性狹窄，未見明顯的氣管軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)，黏膜稍充血水腫，考慮鏡下炎性改變(見圖3)。狹窄部位管壁增厚，予以活組織檢查?；罱M織檢查病理結(jié)果示：黏膜下有炎癥細胞浸潤，黏膜慢性炎。綜上，臨床診斷為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。給予甲潑尼龍60 mg靜脈滴注，并每周四口服甲氨蝶呤片3片，經(jīng)上述治療后，患者癥狀較前緩解，住院9 d后出院。門診隨訪患者一次，患者病情好轉(zhuǎn)，激素已減量。

(a)為鞍鼻；(b)為左耳；(c)為右耳。雙側(cè)耳廓彌漫性腫脹，左耳腫脹更為明顯圖1 患者鼻和耳廓情況

(a) (b)(a)為縱隔窗；(b)為肺窗。胸部CT示氣管及左主支氣管壁廣泛增厚，局部管腔狹窄；雙肺炎癥圖2 患者胸部CT

入院后支氣管鏡檢查結(jié)果：左主支氣管管腔狹窄，支氣管軟骨環(huán)輪廓未顯示，黏膜光滑圖3 患者支氣管鏡檢查結(jié)果

討 論

復(fù)發(fā)性多軟骨炎是一種罕見的自身免疫性疾病，發(fā)病原因尚不明確。有報道稱RP可能與針對2型膠原及基質(zhì)蛋白-1的自身抗體有關(guān)[1-2]。據(jù)估計，RP的發(fā)病率為每百萬人0.7～3.5 例[3]，各種族和年齡段均可發(fā)病，無明顯性別差異。

由于RP早期表現(xiàn)多樣，常隱匿起病，亦可急性起病，臨床罕見，且無特異性檢查可確診，極易誤診、漏診，延誤最佳治療時機，造成不可逆損害。RP可累及全身多器官，輕者表現(xiàn)為耳廓炎、關(guān)節(jié)炎和(或)眼炎；重者可引起嚴重并發(fā)癥，如氣道塌陷、耳聾、視力喪失、主動脈及其他大血管動脈瘤、心律失常、心力衰竭或腎功能不全[4]。由于RP的罕見性、偶發(fā)性和臨床表現(xiàn)的多樣性，它常常被非風(fēng)濕科專家誤診或延誤診斷，調(diào)查顯示第一次癥狀出現(xiàn)到診斷的中位時間為1.9年到3.2年不等[5]。

國內(nèi)一項研究根據(jù)受累器官將RP分為4種類型：以氣道受累為特征、以耳受累為特征、以重疊受累為特征、氣道和耳不受影響[6]。氣道受累是RP發(fā)病和死亡的主要原因之一，約有25%的RP患者以氣道受累為首發(fā)癥狀[7]。研究[8]顯示，在我國約70.5%的RP患者病程中出現(xiàn)氣道受累，表明中國RP患者氣道受累的比例較高。氣道受累包括氣管軟化、支氣管軟化、氣管壁增厚以及聲門下狹窄[9]。RP累及氣道時，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、聲音嘶啞、呼吸困難和喘息等，晚期可有氣道狹窄、氣管塌陷。在疾病早期，CT掃描或支氣管鏡顯示氣管前壁增厚或氣管/支氣管變窄，伴有或不伴有氣管支氣管壁鈣化。蔣黎等[9]研究認為相對于非氣道受累的RP患者，氣道受累的RP患者診斷延遲時間更長。本例患者屬于以氣道受累為首發(fā)表現(xiàn)的氣道和耳重疊受累型，患者從早期因反復(fù)咳嗽、咳痰等氣道受累癥狀多次住院治療到本次住院確診，延誤時間長達3年多。

RP的診斷尚無特異性的檢查方法，主要依靠臨床表現(xiàn)。目前，比較公認的為1976年McAdam等[10]診斷標準：雙耳軟骨炎；非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；鼻軟骨炎；眼炎(結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、淺層鞏膜炎和葡萄膜炎)；喉和氣管軟骨；耳蝸和(或)前庭受損，表現(xiàn)為聽力喪失、耳鳴(或)眩暈。滿足上述3條或3條以上者即可診斷。1979年Damiani和O＇hanlan[11]修訂診斷標準：滿足上述標準3條或更多者；至少具備1條表現(xiàn)并經(jīng)活組織檢查證實者；2個以上不同解剖部位的軟骨炎，且對糖皮質(zhì)激素治療有效。符合以上3條之一者可診斷RP。軟骨組織活組織檢查并不是診斷的必要條件，但在臨床表現(xiàn)不典型的病例中，活檢結(jié)果有助于診斷[12]。本例患者以反復(fù)咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀，有鼻軟骨炎、耳廓軟骨炎表現(xiàn)，胸部CT及氣管鏡示氣道狹窄，臨床表現(xiàn)符合上述標準，無需軟骨組織活組織檢查，即可診斷為復(fù)發(fā)性多軟骨炎。

RP目前尚無標準的治療方法，輕癥患者通常使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)或小劑量糖皮質(zhì)激素治療[13]。對于氣道受累較嚴重的患者，可行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，緩解后逐漸減量。聯(lián)合使用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等可更好地控制病情，協(xié)助糖皮質(zhì)激素減量[14]。目前生物制劑如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑、白細胞介素(IL)-6受體單克隆抗體、T細胞共刺激因子抑制劑等也被證實對RP有效[15]。對于氣道狹窄、塌陷引起嚴重呼吸困難的RP患者，可行氣管切開造瘺術(shù)或氣管內(nèi)支架置入術(shù)[16]。本例患者在使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療后，癥狀得到較快緩解，說明早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效，患者預(yù)后也較好。

RP患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，大部分早期診斷治療的患者，預(yù)后良好。據(jù)相關(guān)文獻報道[16-17]，以氣道受累為首發(fā)表現(xiàn)的RP患者病情進展快，常誤診、漏診或延誤診斷，預(yù)后較差，常死于呼吸衰竭、嚴重肺部感染、喉和氣管軟骨支持結(jié)構(gòu)塌陷所致的窒息或心血管病變(大動脈瘤、心臟瓣膜病變)導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)功能不全。早期治療對于改善RP預(yù)后至關(guān)重要，這就要求臨床醫(yī)生要盡早識別與診斷。然而以氣道受累為主的RP，臨床表現(xiàn)往往不典型，早期診斷較為困難。因此，我們呼吸科醫(yī)師應(yīng)充分掌握RP的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、實驗室指標，綜合影像學(xué)檢查等輔助診斷手段，做到早診斷、早治療，從而延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。