代博文,王 磊,于鴻妲,白彥萍

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100026;2. 中日友好醫(yī)院,北京 100029)

銀屑病是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性的紅斑鱗屑性皮膚病,發(fā)病范圍廣泛,為患者的生活和心理帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。本病屬中醫(yī)“白疕”的范疇,目前銀屑病辨證多重視“從血論治”,但《醫(yī)宗金鑒》中記載“白疕之形如疹疥,色白而癢多不快,固由風(fēng)邪客皮膚,亦由血燥難榮外”,說(shuō)明風(fēng)邪是銀屑病發(fā)病中不可忽視的致病因素。白彥萍教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)和北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩博士生導(dǎo)師、岐黃學(xué)者、第六、七批全國(guó)老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、首都名中醫(yī)、第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)終身成就專家。白彥萍教授對(duì)銀屑病的治療一直有其獨(dú)到見解,臨床善用不同祛風(fēng)中藥治療各型銀屑病,療效顯著。本人有幸隨診,受益匪淺,現(xiàn)將白教授從風(fēng)論治銀屑病的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 銀屑病與風(fēng)邪的關(guān)系

風(fēng)邪是六淫邪氣之一,明清以前十分注重外因?qū)︺y屑病的作用,認(rèn)為銀屑病是由風(fēng)寒濕邪入于腠理,從而影響氣血運(yùn)行所致?！吨T病源候論》中提到:“癬病之狀……此由風(fēng)濕邪氣,客于腠理。復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖?。《外臺(tái)秘要》記載:“癬病之狀,皮肉癮疹如錢文,漸漸增長(zhǎng),或圓或斜,癢痛,有匡郭……此由風(fēng)濕邪氣客于腠理,復(fù)值寒濕與血?dú)庀嗖?則血?dú)夥駶?發(fā)此疾?！薄妒?jì)總錄》記載:“其病得之風(fēng)濕客于腠理,搏于氣血,氣血痞澀?！本鶑?qiáng)調(diào)外感風(fēng)邪、寒邪、濕邪,入于肌腠,與氣血相搏,影響氣血正常運(yùn)行發(fā)為本病。由此可見,風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪常兼它邪合而傷人,為外邪致病的先導(dǎo)。白教授通過多年的臨證經(jīng)驗(yàn)及對(duì)古籍文獻(xiàn)的總結(jié),認(rèn)為銀屑病的病因病機(jī)為內(nèi)外邪共同致病,其中外邪多與風(fēng)、寒、濕、燥、火相關(guān)[1]。銀屑病患者多素有內(nèi)熱,在此基礎(chǔ)上又外感風(fēng)寒、風(fēng)熱毒邪等,內(nèi)外合邪,壅阻血絡(luò)則發(fā)而為病。風(fēng)性輕揚(yáng),善行而數(shù)變,故臨床可見風(fēng)邪為主所引起的銀屑病特點(diǎn)為:常發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè),發(fā)病快,可由點(diǎn)滴狀、錢幣狀迅速蔓延至全身成片狀,但用藥后容易消退。

2 從風(fēng)辨證

白教授治療銀屑病強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合,認(rèn)為銀屑病之風(fēng)可分為內(nèi)、外兩種。急性點(diǎn)滴型銀屑病以外風(fēng)致病者為多見,慢性斑塊型銀屑病多責(zé)之于內(nèi)風(fēng),亦可兼夾濕、熱、瘀或其他病理因素, 共同導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。

2.1外風(fēng) 外風(fēng)致病,辨證可分為風(fēng)熱外感、風(fēng)毒外感、風(fēng)熱上攻等,一般起病較急,病位較淺,病損發(fā)無(wú)定處,易侵襲頭皮及伸側(cè),常伴瘙癢,熱邪偏重的患者可見到皮損偏紅。風(fēng)由空氣流動(dòng)而形成,“天地之間無(wú)所不入”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為上呼吸道感染是銀屑病始發(fā)及復(fù)發(fā)因素。在皮損出現(xiàn)前,多會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、鼻塞流涕等癥狀,與中醫(yī)學(xué)“冒風(fēng)”的表現(xiàn)相似,隨后周身或局部出現(xiàn)鱗屑性紅斑。此時(shí)治療外風(fēng)應(yīng)以解表祛風(fēng)為法,避免風(fēng)邪入血。又風(fēng)邪常兼夾濕邪、熱邪為患,濕邪較重的患者皮損多表現(xiàn)為油膩肥厚,臨床常見腹脹、大便黏等癥狀,舌苔多膩,脈象多滑,應(yīng)治以清熱、除濕、祛風(fēng),采用疏風(fēng)與清熱除濕之品相配伍,祛兼雜之邪,更可制約祛風(fēng)中藥之燥性。

2.2內(nèi)風(fēng) 《類經(jīng)》云:“經(jīng)脈者,臟腑之枝葉;臟腑者,如經(jīng)脈之根本?！憋L(fēng)邪深入傳至臟腑則生為內(nèi)風(fēng),內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng),辨證可分為肝郁化風(fēng)、血熱生風(fēng)、血瘀生風(fēng)、濕熱化風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)等[2]。此時(shí)患者多已超出急性期,毒邪傷陰,耗傷陰血,或血瘀阻絡(luò),妨礙新血化生,津傷血少,失潤(rùn)化燥,肌膚失于濡養(yǎng)則發(fā)而為病。所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,白彥萍教授認(rèn)為治療銀屑病調(diào)血是關(guān)鍵,殊途同歸,最后都要用上涼血、活血、養(yǎng)血等[1]。治療時(shí)應(yīng)做到內(nèi)外風(fēng)兼顧, 需配合使用透邪外出、搜風(fēng)通絡(luò)的祛風(fēng)中藥。

2.3虛風(fēng) 此外,還有一類銀屑病患者,可見到疾病遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,皮損顏色淡紅或暗紅,舌淡脈沉,此乃“虛風(fēng)”?！疤擄L(fēng)”可源于先天稟賦不足,復(fù)感風(fēng)邪,如肺虛、脾虛感風(fēng),腎虛風(fēng)襲等,也可源于病程日久,正氣虧虛,邪毒入血化燥生風(fēng),如陰虛、血虛生風(fēng)、肝虛血燥等,正所謂“邪之所湊, 其氣必虛”,祛邪過程中應(yīng)兼顧扶正, 調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng),使邪去而不傷正,治療時(shí)采用祛風(fēng)與扶正補(bǔ)虛相結(jié)合,標(biāo)本兼治。

3 祛風(fēng)中藥在銀屑病治療中的應(yīng)用

在臨床治療銀屑病時(shí),白教授十分重視祛風(fēng)中藥的應(yīng)用。對(duì)于風(fēng)邪外襲皮膚腠理者,善用散風(fēng)、疏風(fēng)、祛風(fēng)藥物,散風(fēng)藥如荊芥、防風(fēng),疏風(fēng)藥如蟬蛻、桑葉,祛風(fēng)藥如獨(dú)活、威靈仙等。對(duì)于風(fēng)邪留滯臟腑經(jīng)絡(luò)者,需加搜風(fēng)通絡(luò)藥物,如烏梢蛇、全蝎、秦艽、地龍等藥。對(duì)于內(nèi)風(fēng)引起的風(fēng)勝風(fēng)動(dòng),可加定風(fēng)藥物如天麻,熄風(fēng)藥物如羚羊角、牛黃等,它們?cè)阢y屑病的治療及調(diào)暢氣血津液等方面有著重要的意義。

3.1解表祛風(fēng) 《外科大成》有云“由風(fēng)邪客于皮膚,血燥不能榮養(yǎng)所致”。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病多由素體肌膚燥熱,復(fù)為外邪所襲,內(nèi)外合邪而形之于表,祛風(fēng)中藥能助各種內(nèi)外之邪從表而解。在治療銀屑病時(shí),酌情加入防風(fēng)、荊芥、麻黃等疏風(fēng)之藥可表散外邪,給邪以出路,事半功倍。防風(fēng)味甘、辛,氣溫,素有“風(fēng)藥之潤(rùn)劑”之稱,現(xiàn)代藥理研究表明防風(fēng)具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛等藥理作用[3]。荊芥性溫,味辛苦,能“辟邪毒,利血脈,宣通五臟不足氣”,經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抗菌及消炎的藥理作用,故臨床常用于治療各類皮膚炎癥[4]。白彥萍教授在治療銀屑病初期時(shí)常把荊芥和防風(fēng)配伍使用,認(rèn)為此藥對(duì)可開腠理、祛風(fēng)解表,同時(shí)通調(diào)三焦及經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)。

3.2祛兼雜之邪 風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪多挾濕、熱,風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)于皮膚,故祛風(fēng)中藥不僅祛風(fēng),亦能散寒、泄熱、祛燥,更有李東垣云“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”,他認(rèn)為無(wú)論內(nèi)濕、外濕,“必用升陽(yáng)風(fēng)藥即差”。風(fēng)藥為味之薄者,味薄則通,故風(fēng)藥氣味多芳香辛散,質(zhì)地多疏松,可宣透氣機(jī)而無(wú)傷陽(yáng)之弊。白彥萍教授在多年的銀屑病臨床診療工作中,總結(jié)出“辨血為主,血分濕蘊(yùn)”的思想[5],課題組在大樣本銀屑病中醫(yī)證素臨床研究中發(fā)現(xiàn)血分夾濕的證素所占比例為58.25%[6],因此白教授在臨床治療中,常在涼血、養(yǎng)血、活血的基礎(chǔ)上酌加蒼術(shù)、秦艽等祛風(fēng)濕熱類藥物,對(duì)于關(guān)節(jié)不利者,更可加入桑枝、豨簽草等祛風(fēng)通絡(luò),若濕邪較重,還常配伍使用薏苡仁、土茯苓、蒼術(shù)等藥。對(duì)于銀屑病熱邪為重者,輕癥多表現(xiàn)為點(diǎn)滴、局限型皮膚損害,若內(nèi)邪久伏不散,則郁而化火,可出現(xiàn)斑疹顏色加深,范圍不斷擴(kuò)大,更有甚者出現(xiàn)紅皮、膿皰樣損害,治療當(dāng)以透散、展布?xì)鈾C(jī),氣機(jī)得布,火郁得散。白教授常配伍使用生地、丹皮、赤芍等藥涼血解毒,并以犀角地黃湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減,夾濕熱可用龍膽瀉肝湯或三石湯加減,若濕重于熱,可用三仁湯加減。

3.3搜風(fēng)通絡(luò) 葉天士主張“絡(luò)以辛為泄”,辛味通絡(luò)是絡(luò)病治療大法,祛風(fēng)中藥辛宣走散,能入血絡(luò),行絡(luò)中瘀滯。銀屑病外受邪毒客于肌膚,久病入絡(luò),致使絡(luò)脈瘀阻。白彥萍教授在臨床遇到皮損呈斑塊狀,肥厚浸潤(rùn),顏色暗紅,舌紫暗甚或有瘀斑,病程慢性遷延的患者時(shí),常以通竅活血湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。方中赤芍、川芎行血活血,桃仁、紅花活血通絡(luò),麝香開竅,黃酒通絡(luò),大棗緩和芳香辛竄藥物之性,她還會(huì)在此方基礎(chǔ)上配伍使用全蝎、烏梢蛇等搜剔內(nèi)風(fēng)之藥,取其祛風(fēng)止癢通絡(luò)之效。搜風(fēng)藥多為蟲類藥物,為血肉有情之品,有動(dòng)躍攻沖之性, 體陰用陽(yáng), 能深入隧絡(luò), 攻剔痼結(jié)之痰瘀, 旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣, 清除瘀血之結(jié)塊[7]。吳鞠通言“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣血,走者走絡(luò)中血分,可謂無(wú)微不入,無(wú)堅(jiān)不破”?，F(xiàn)代藥理研究也表明,許多蟲類藥物有較強(qiáng)的抗凝血、溶解血栓、降低血液黏度、降低血脂等作用[8]。

3.4引經(jīng)報(bào)使 風(fēng)邪善行而數(shù)變,走而不守,因此祛風(fēng)中藥還可作引經(jīng)之用。張?jiān)卦凇稘嵐爬先苏渲槟摇分兴幸?jīng)藥,風(fēng)藥占其大半,幾乎涵蓋了手足三陰三陽(yáng)[9]。銀屑病好發(fā)于四肢伸側(cè),正是陽(yáng)經(jīng)循行的位置,但隨著病程日久或調(diào)攝不當(dāng),可傳入陰經(jīng),從而皮損泛發(fā)至全身。正所謂“斑發(fā)于陽(yáng)明”,銀屑病以陽(yáng)明胃為病機(jī)變化的中心[10],影響他臟,造成氣血津液的紊亂,血液不循常道而發(fā)紅斑。因此在治療時(shí)可加入葛根、升麻等善入陽(yáng)明的風(fēng)藥,引藥直達(dá)病所。又如李東垣在《蘭室秘藏》所言:“高巔之上,惟風(fēng)可到。”白教授認(rèn)為頭皮型銀屑病往往恢復(fù)較慢,因?yàn)樗幮щy達(dá)病所,治療時(shí)可用風(fēng)藥引經(jīng),如羌活祛太陽(yáng)之風(fēng),白芷祛陽(yáng)明之風(fēng),柴胡祛少陽(yáng)之風(fēng),蒼術(shù)祛太陰之風(fēng),細(xì)辛、獨(dú)活祛少陰之風(fēng),川芎、吳茱萸祛厥陰之風(fēng)等。對(duì)于頭部皮損急性起病者,皮損顏色紅,起病快,多為火毒上攻,白教授認(rèn)為應(yīng)注意清心、肝火,以黃連解毒湯加減,亦可重用琥珀、羚羊角、水牛角等熄風(fēng)藥物。

3.5通陽(yáng)化氣 《脾胃論》云“諸風(fēng)藥,升發(fā)陽(yáng)氣”,祛風(fēng)中藥主春氣,能夠升發(fā)清陽(yáng),使清氣得升,津液得布。王永炎院士等人基于玄府理論,提出了銀屑病的核心病機(jī)為“風(fēng)邪閉郁玄府, 陽(yáng)氣不得外達(dá), 拂郁化熱成毒, 燔灼氣血津液, 發(fā)為紅斑鱗屑”,并創(chuàng)立了以麻黃為君藥的開玄解毒方治療斑塊型銀屑病,在臨床上往往取得良效[11]。麻黃味辛、微苦,性溫,乃氣味中最輕者?！侗窘?jīng)疏證》中說(shuō)其“能徹上徹下,徹內(nèi)徹外,故在里則使精血津液流通,在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉”,配伍其余涼血解毒之藥,可達(dá)到“內(nèi)托外散,正氣謂開門放賊”的療效?，F(xiàn)代藥理研究證明麻黃具有利尿、抗炎及免疫抑制等作用[12],與其相關(guān)的組方也常被現(xiàn)代醫(yī)家用來(lái)治療銀屑病,如麻黃湯、麻黃連翹赤小豆湯及麻黃附子細(xì)辛湯等。白彥萍教授在治療血瘀、血燥證兼夾的關(guān)節(jié)型銀屑病患者時(shí),常以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減,此方本用來(lái)主治關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作,伴身體羸弱,關(guān)節(jié)腫大或變形,這與關(guān)節(jié)型銀屑病臨床特點(diǎn)相似。方中桂枝、麻黃、防風(fēng)和生姜散濕于表,甘草、芍藥和知母除熱、潤(rùn)燥于中,白術(shù)和附子祛濕于下,具體而言:無(wú)汗者,多予麻黃;郁熱甚,多予知母;濕飲偏盛,多用蒼術(shù);痹痛甚,多投白芍;反之則少用[13]。又《脾胃論》言:“腎肝之病同一治, 為具在下焦, 非風(fēng)藥行經(jīng)則不可。”銀屑病責(zé)之于內(nèi),屬腎精虧損,乃病之本也。白彥萍教授認(rèn)為腎虛患者皮損顏色暗淡,在治療時(shí)常以知柏地黃丸輔以祛風(fēng)活血藥加減[1],祛風(fēng)中藥可助腎陽(yáng)升發(fā)而布陰精,五臟真氣充實(shí)則預(yù)后良好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)銀屑病是多基因遺傳背景下的 T 細(xì)胞功能異常的免疫性疾病。劉紅霞等[14]認(rèn)為腎與免疫細(xì)胞的來(lái)源有關(guān),調(diào)理腎臟可以調(diào)節(jié)人體的免疫,從而可以治療銀屑病。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,57歲,初診日期2019年2月25日。主訴為全身間斷泛發(fā)紅斑鱗屑斑瘙癢8年余。8年前無(wú)明顯誘因于頭頂部出現(xiàn)黃豆大小的紅斑,上覆銀白色鱗屑,后逐漸蔓延至全身,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“斑塊型銀屑病”,于外院口服中藥及間斷外用藥物,具體不詳,未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)舊皮損無(wú)消退,新皮損不斷出現(xiàn),為求進(jìn)一步診治,來(lái)中日友好醫(yī)院皮膚科門診就診?？滔掳Y:皮損處瘙癢嚴(yán)重,影響睡眠,納可,二便調(diào)。?？茩z查:患者腰背部、四肢及頭皮可見大片肥厚浸潤(rùn)性紅斑,大小不等,形狀不規(guī)則,上覆少許銀白色鱗屑,舌暗紅,苔白膩,脈滑。中醫(yī)診斷:白疕,血瘀風(fēng)燥證。西醫(yī)診斷:斑塊型銀屑病。治法:解毒搜風(fēng),涼血活血。方藥:全蝎12 g、酒烏梢蛇12 g、土茯苓30 g、丹參30 g、雞血藤20 g、防風(fēng)12 g、白芍15 g、玄參15 g、陳皮12 g、白蒺藜15 g、白術(shù)15 g、白英20 g、蒼術(shù)30 g、草豆蔻30 g、佩蘭12 g、生甘草10 g。水煎服,每日1劑。患者服用14劑后,自覺瘙癢減輕,皮損鱗屑及面積減少,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抄方2年,均控制良好,2021年自行停藥1年后大面積復(fù)發(fā)。二診:2022年6月6日,方藥:酒烏梢蛇12 g、丹皮15 g、生地15 g、土茯苓15 g、當(dāng)歸尾15 g、牛膝15 g、海風(fēng)藤15 g、黃柏12 g、白英15 g、厚樸12 g、薏苡仁30 g、丹參15 g、郁金12 g、荷葉15 g、生甘草10 g。水煎服,每日1劑。患者服用14劑后,皮疹色淡紅,皮損縮小變平,少量脫屑,輕度瘙癢,偶心煩,眠差,少量搔抓,舌暗紅,苔薄白,脈滑。三診:2022年6月20日,在上方基礎(chǔ)上牛膝及丹參均加量至20 g、郁金加量至15 g,加蒼術(shù)15 g、雞血藤30 g、醋莪術(shù)12 g、威靈仙15 g,去黃柏?；颊叻?4劑后,除脛前皮損較頑固外,其余部位皮損均明顯消退。

[按] 患者皮損表現(xiàn)為斑塊型銀屑病,辨證為血瘀風(fēng)燥證,治以解毒搜風(fēng)、涼血活血。在臨床中白彥萍教授常以自創(chuàng)的清熱涼血方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減,生地黃、丹參、芍藥、當(dāng)歸、雞血藤?zèng)鲅钛?土茯苓、陳皮理氣祛濕止癢。同時(shí)患者病程日久,久病必瘀,配伍搜風(fēng)藥烏梢蛇、全蝎活血通絡(luò)?；颊咂p瘙癢嚴(yán)重,配以白蒺藜及祛風(fēng)藥防風(fēng)等祛風(fēng)止癢。二診時(shí)熱邪減輕,血瘀及濕邪仍?shī)A雜其中纏綿難愈,故著重配以通絡(luò)除濕的藥物,如佩蘭、荷葉、薏苡仁等,患者脛前皮損較重,配伍牛膝、黃柏等清下焦?jié)駸?。三診患者仍有心煩等表現(xiàn),因此加量郁金等藥,加莪術(shù)行氣破血,威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。藥對(duì)病機(jī),故療效顯著。

5 小 結(jié)

銀屑病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)因與外因的共同作用,素體有虛、有熱或生燥等,感受外風(fēng),邪客皮膚,內(nèi)外合邪,郁滯肌膚,氣血失和而發(fā)病。本文通過分享白彥萍教授從風(fēng)論治銀屑病經(jīng)驗(yàn),證明了風(fēng)邪對(duì)銀屑病發(fā)病的重要影響,祛風(fēng)中藥?kù)`動(dòng)易走,作用廣泛,不僅能解表祛風(fēng),還可以有效祛除濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物,有調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng),行經(jīng)通絡(luò),助他藥直達(dá)病所的效果,配伍得當(dāng),頑疾沉疴,或能應(yīng)手而解。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。