周 婷,王麗娜,蔡開麗

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,海南 ?？?570102)

胃癌是消化內(nèi)科最常見的惡性腫瘤之一,相關(guān)資料表明,2019年我國胃癌發(fā)病率位居癌癥的第二位,病死率位居第三位[1]。由于70%的患者早期無特殊的臨床癥狀,因此多數(shù)患者前來就診時(shí)病情往往進(jìn)入了晚期,無法實(shí)施手術(shù)根治治療?；熑允悄壳巴砥谖赴┗颊叩闹饕委煼绞?由于化療藥物多數(shù)具有高催吐性,因此有70%～90%的患者化療后可發(fā)生惡心嘔吐反應(yīng),影響患者化療周期,部分反應(yīng)嚴(yán)重的患者甚至停藥[2]。鑒于此,止吐藥物廣泛用于臨床化療患者。5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑是臨床常用的止吐藥,該藥能夠有效預(yù)防化療中患者惡心嘔吐的發(fā)生[3-4],但其可導(dǎo)致便秘,不僅嚴(yán)重影響化療患者的軀體與精神狀態(tài),降低生活質(zhì)量,還能降低患者治療依從性,影響化療療效[5-6]。故如何緩解此類患者的便秘至關(guān)重要。鑒于此,本研究觀察了手部經(jīng)絡(luò)操聯(lián)合綜合性護(hù)理干預(yù)晚期胃癌患者5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～65歲,經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為晚期胃癌(TNM病理分期為ⅢB～Ⅳ期)。②患者預(yù)期生存期大于3個(gè)月,Karnofsky評(píng)分(KPS評(píng)分)>70分,ECOG體力狀況評(píng)分0～2分。③患者無器質(zhì)性便秘,化療前未出現(xiàn)便秘?；熎陂g接受5-HT3受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐治療,在使用該藥物后發(fā)生功能性便秘。便秘的診斷參照羅馬Ⅳ關(guān)于功能性便秘的診斷[7]。④患者或家屬簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有便秘史,或干預(yù)前已經(jīng)應(yīng)用了相關(guān)通便藥物者;②有精神障礙或存在認(rèn)知功能不全者;③伴嚴(yán)重的器質(zhì)性心、肝、腎功能不全者;④化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,或治療依從性較差,經(jīng)過評(píng)估中途退出本次實(shí)驗(yàn)者。

1.3一般資料 選擇2020年1月—2021年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者106例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,2組一般基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)臨床研究審查同意。

表1 2組晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者一般資料比較

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù):①系統(tǒng)地向患者講述化療期間惡心嘔吐的原因以及使用5-HT3受體拮抗劑的必要性,告知使用該藥后所致便秘的發(fā)生機(jī)制、臨床特征、主要危害等。告知患者及家屬采用的護(hù)理干預(yù)措施,取得患者的配合與理解。②指導(dǎo)患者在病床上使用便盆進(jìn)行排便,并養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣,即使無便意也要主動(dòng)進(jìn)行排便,注意排便過程中避免用力過度以免造成肛門直腸損傷。③指導(dǎo)患者攝入足夠的膳食纖維與瓜果蔬菜,選擇清淡飲食,避免攝入辛辣刺激性食品。鼓勵(lì)患者每日飲水2 000～3 000 mL。④在監(jiān)測(cè)患者便秘情況的基礎(chǔ)上給予合理用藥,輕度便秘者可選擇開塞露、輕瀉劑治療,頑固性便秘者則給予人工掏便或灌腸干預(yù)。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上給予手部經(jīng)絡(luò)操聯(lián)合綜合性護(hù)理干預(yù)。

1.4.2.1手部經(jīng)絡(luò)操實(shí)施方法 共分5個(gè)步驟:①患者雙手摩擦手心(勞宮穴),具體方法為雙手掌心相對(duì),屈肘時(shí)將雙手當(dāng)胸合掌,雙手掌心相互摩擦30次。②十字交叉:患者手心向內(nèi)側(cè),屈肘時(shí)將雙手當(dāng)胸,之后十指用力交叉30次。③指壓合谷穴:患者以拇指按壓左右兩側(cè)的合谷穴各30次。④指壓支溝穴:患者以拇指按壓左右兩側(cè)的支溝穴各30次。⑤大拇指操:患者的雙手大拇指相互按壓對(duì)側(cè)的各指節(jié)(以小指、無名指、中指、示指、拇指的順序進(jìn)行按壓),由指根向指尖用力推之,每次30次。手部經(jīng)絡(luò)操每次實(shí)施15 min,每日2次。

1.4.2.2綜合性護(hù)理干預(yù)方法 ①心理干預(yù):成立醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)小組,定期排查患者的心理精神狀況,及時(shí)與患者進(jìn)行交流與溝通,深入了解患者目前是否具有焦慮抑郁情緒,并掌握患者的主要顧慮、疑慮或擔(dān)心事項(xiàng),積極排解患者內(nèi)心疑慮,緩解患者負(fù)面情緒。②基于Wexner評(píng)分系統(tǒng)的飲食指導(dǎo):該評(píng)分系統(tǒng)包括8個(gè)條目,總評(píng)分0～30分,得分越高表明患者便秘程度越重。將分值>15分的便秘患者列為重點(diǎn)人群,采用個(gè)體化干預(yù)。在化療前2～3 h安排患者進(jìn)食,且囑患者交替食用火龍果、黃瓜、芹菜、絲瓜等瓜果蔬菜。晨起空腹飲用200 mL淡鹽水;每日3次口服蜂蜜,每次一湯勺(約20 g)。③有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):依據(jù)患者的病情及體力狀況,囑患者適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),以快步走(步幅為0.8 m,步頻為120步/min)與慢跑(步幅為0.6 m,步頻為160步/min)為主,每次有氧活動(dòng)時(shí)間為30 min左右,每周3～5次,適度運(yùn)動(dòng),避免勞累。④腹部環(huán)形按摩:實(shí)施前讓患者排空膀胱,護(hù)理人員將雙手交疊,沿患者升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸——乙狀結(jié)腸的方向進(jìn)行按摩,每次10 min,每次2次。⑤腹式呼吸訓(xùn)練:囑患者取平臥位,腹式呼吸15次,具體方法為患者首先用鼻緩慢吸氣(以腹部隆起為準(zhǔn)),每次吸氣10 s,停頓5 s后經(jīng)口緩慢呼氣,每次呼吸10 s。腹式呼吸訓(xùn)練每次10 min,每日3次。⑥盆底肌訓(xùn)練:囑患者取平臥位,將臀部抬起,雙膝微屈,深吸氣時(shí)收緊盆底肌群,并維持10 s,深呼氣時(shí)放松盆底肌,每次訓(xùn)練10 min,每日2次。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄2組干預(yù)前及干預(yù)1周后便秘嚴(yán)重程度分級(jí)。參照文獻(xiàn)[8]分為5個(gè)等級(jí),0級(jí):無便秘;1級(jí):需要應(yīng)用大便軟化劑如開塞露等;2級(jí):需用緩瀉劑;3級(jí):需要灌腸;4級(jí):便秘后出現(xiàn)腸梗阻或中毒性腸麻痹;5級(jí):便秘相關(guān)性死亡事件。②記錄2組干預(yù)后首次排便時(shí)間、大便恢復(fù)正常形態(tài)時(shí)間、干預(yù)后首周排便頻率。③采用中文版患者便秘狀況評(píng)估量表(PAC-QOL)評(píng)估2組患者干預(yù)前及干預(yù)1周后生活質(zhì)量,該量表包括4個(gè)維度(生理維度、心理維度、社交維度、日常生活維度)28個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)按照0～4分進(jìn)行計(jì)分,總評(píng)分值越低表示生活質(zhì)量越高[9]。④比較2組患者的護(hù)理滿意度。采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷實(shí)施調(diào)查,總分為100分,≥90分為很滿意,70～89分為滿意,60～69分為一般,<60分為不滿意。滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者便秘嚴(yán)重程度分級(jí)比較 與干預(yù)前比較,2組干預(yù)1周后便秘嚴(yán)重程度分級(jí)明顯降低(P均<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者便秘嚴(yán)重程度分級(jí)比較 例(%)

2.22組患者干預(yù)后排便情況比較 觀察組首次排便時(shí)間、大便恢復(fù)正常形態(tài)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05),干預(yù)后首周排便頻率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者干預(yù)后排便情況比較)

2.32組患者生活質(zhì)量比較 與干預(yù)前比較,2組干預(yù)1周后中文版PAC-QOL量表各維度評(píng)分和總評(píng)分均明顯降低(P均<0.05),且觀察組干預(yù)后各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者生活質(zhì)量比較分)

2.42組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

5-HT3受體拮抗劑包括昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊等,在惡性腫瘤患者化療期間止吐當(dāng)中發(fā)揮了重要作用,該類止吐藥物的出現(xiàn)被認(rèn)為是近50年現(xiàn)代腫瘤學(xué)發(fā)展史上的5個(gè)重大發(fā)現(xiàn)之一[10]。其止吐機(jī)制為:與腸平滑肌細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞上的5-HT3受體相結(jié)合,從而阻斷5-HT與5-HT3受體結(jié)合,導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性降低,中樞嘔吐傳入沖動(dòng)受阻,最終抑制嘔吐的發(fā)生[11]。該類藥物止吐效果好,安全性較高,是止吐藥物領(lǐng)域的里程碑,但該類藥物能夠抑制腸道蠕動(dòng),減少消化液分泌量,延遲腸道傳輸時(shí)間, 降低大便黏稠度,從而誘發(fā)便秘[12]。有研究表明,化療期間使用5-HT3受體拮抗劑后便秘的發(fā)生率為20%～40%,約有70%的患者在用藥后3 d～1周內(nèi)出現(xiàn)排便困難或無便意[13]。便秘的發(fā)生不僅能夠增加腹疝、顱內(nèi)高壓、肛周感染、腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還能增加患者身心痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。5-HT3受體拮抗劑所致便秘?zé)o疑給臨床護(hù)理工作增加了難度。

中醫(yī)學(xué)將便秘歸屬為“大便難”“后不利”“大便燥結(jié)”。腫瘤患者由于長(zhǎng)期放化療導(dǎo)致氣陰兩虛或氣血不足,加之頻繁應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑等,進(jìn)一步耗損人體津液,脾胃生化乏源,最終導(dǎo)致津液虛虧、腑氣不通、大腸氣機(jī)失調(diào),腸失濡潤以及傳導(dǎo)失常,故而誘發(fā)便秘[6]。相關(guān)中醫(yī)理論指出,人體中的經(jīng)絡(luò)循經(jīng)行走,外絡(luò)于肢節(jié),內(nèi)屬臟腑,在運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能、聯(lián)絡(luò)肢體、溝通表里、平衡機(jī)體陰陽、營養(yǎng)全身等方面發(fā)揮了重要作用[14]。按照經(jīng)絡(luò)循行的理論,本研究對(duì)觀察組患者采用手部經(jīng)絡(luò)操干預(yù),其中摩擦手心能夠刺激勞宮穴,發(fā)揮養(yǎng)心安神、清熱瀉火之功效。雙手十指交叉則能夠理氣寬胸、舒經(jīng)活絡(luò)。指壓合谷穴能夠行氣通便,疏通大腸氣機(jī),促進(jìn)大腸傳導(dǎo)功能恢復(fù)。指壓支溝穴能夠疏通三焦,調(diào)暢臟腑氣機(jī),從而促進(jìn)結(jié)腸機(jī)械性蠕動(dòng)能力恢復(fù)。大拇指操則能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。綜上,手部經(jīng)絡(luò)操運(yùn)動(dòng)通過按壓刺激腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)周圍的穴位,從而調(diào)節(jié)手三陽、手三陰經(jīng)循行所,不僅有利于滑利關(guān)節(jié)、行氣活血通絡(luò),還能調(diào)節(jié)臟腑功能以及平衡陰陽,促進(jìn)腸道功能恢復(fù),改善生活質(zhì)量。

本研究觀察組同時(shí)給予綜合性護(hù)理模式干預(yù),其中心理護(hù)理是重要一環(huán)。有研究證實(shí),各類便秘的發(fā)生與不良精神心理狀況密切相關(guān)[15],便秘患者常伴隨焦慮、抑郁等不良情緒,此類不良情緒能夠增加交感神經(jīng)活性,降低迷走神經(jīng)活性,從而降低胃腸道動(dòng)力,加重便秘,因此便秘與各類不良情緒相互促進(jìn),相互影響,形成惡性循環(huán)[16]。對(duì)便秘患者實(shí)施有效的心理疏導(dǎo)及干預(yù)能夠減輕患者負(fù)面情緒,對(duì)改善胃腸道功能、緩解便秘癥狀具有重要作用。在飲食指導(dǎo)方面,本研究基于了Wexner評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了合理的飲食干預(yù),具有精準(zhǔn)性、針對(duì)性等優(yōu)點(diǎn)。Wexner評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是評(píng)估便秘的重要工具。賈蘋蘋[17]采用Wexner評(píng)分系統(tǒng)的綜合護(hù)理模式對(duì)缺血性腦卒中合并便秘患者進(jìn)行干預(yù),該研究對(duì)分值>15分的便秘患者進(jìn)行精準(zhǔn)的飲食指導(dǎo),明顯改善了患者便秘癥狀,提高了患者生活質(zhì)量。有氧運(yùn)動(dòng)是健康生活方式中的重要組成部分,不僅能夠顯著降低各類代謝性疾病如糖尿病、血脂紊亂、脂肪肝、代謝綜合征的發(fā)病率[18],還能夠改善腫瘤患者自身免疫力,加快腸道蠕動(dòng)和消化液分泌,有助于便秘的緩解。本研究采用的腹部環(huán)形按摩、腹式呼吸訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等干預(yù)措施是臨床常用的腸道康復(fù)手段,對(duì)于幫助患者重建腸道神經(jīng)反射,減輕各類藥物所致的胃腸道不良反應(yīng),促進(jìn)排便有重要意義。相關(guān)研究表明,上述腸道康復(fù)方法不僅能夠增加腹肌活動(dòng),還能夠通過擠壓腸道,增加患者腸道平滑肌張力,加快腸道蠕動(dòng),有利于改善腸道功能[19]。另有研究顯示,在便秘型腸易激綜合征治療中實(shí)施盆底肌訓(xùn)練能直接刺激S2～4副交感神經(jīng),增加結(jié)腸蠕動(dòng)性收縮的頻率,促進(jìn)骶部排便反射的建立,從而緩解便秘癥狀[20]。

本研究結(jié)果顯示,手部經(jīng)絡(luò)操聯(lián)合綜合性護(hù)理干預(yù)晚期胃癌5-HT3受體拮抗劑相關(guān)性便秘患者可明顯降低便秘嚴(yán)重程度,改善排便情況,提高患者生活質(zhì)量,且因干預(yù)措施安全,患者更容易接受,故護(hù)理滿意度更高,不失為有效的護(hù)理干預(yù)手段。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。